神經內科危重患者早期血糖不穩定指數與預后的相關性研究

朱金剛，鮑賢俊，謝丹丹，陳春友，張近波，朱金強，許國斌

神經內科危重患者早期血糖不穩定指數與預后的相關性研究

朱金剛，鮑賢俊，謝丹丹，陳春友，張近波，朱金強，許國斌

目的探討神經內科危重患者早期血糖不穩定指數（GLI）與預后的相關性。方法根據生存情況將93例神經內科危重癥患者分為死亡組和存活組，計算兩組GLI、平均血糖值；用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估各指標與預后的相關性。結果存活組急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、GLI均低于死亡組（均P＜0.05），兩組平均血糖值差異無統計學意義（P＞0.05）。GLI（OR=1.14，P＜0.05）為神經內科危重患者入院30d時死亡的獨立危險因素。GLI的曲線下面積為0.851（95%CI=0.755～0.943），P＜0.01。結論GLI是神經內科危重患者30 d死亡的獨立危險因素，可以判斷患者的預后。

危重癥；血糖波動；血糖不穩定指數

急性高血糖在危重患者中普遍存在，據報道約90%危重癥患者病程中出現血糖升高（＞6.1 mmol/L），van den Berghe等［1］于2001年提出了強化胰島素治療能降低外科重癥監護室（ICU）患者的病死率，隨后有多項研究證實血糖波動與危重病患者預后相關［2-3］。然而，一些研究顯示強化胰島素治療有引發低血糖的危險［4］，且一項大型、多中心的隨機對照研究表明，與常規血糖控制相比，危重癥患者實施強化胰島素治療反而增加病死率［5］。雖然將嚴格控制血糖的強化胰島素治療方案近年來受到多方質疑［5-6］，但血糖過高可致不良預后、必須控制血糖過高已得到了醫學界的普遍認同。已有多項臨床研究證實血糖波動是危重患者的死亡獨立危險因素［7］，但國內少見相關科研究。本文以血糖不穩定指數（GLI）為主要評估指標，觀察神經內科危重患者早期GLI與預后的相關性。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2012年6月入住溫州醫科大學附屬溫嶺醫院ICU的神經內科重癥患者93例，均符合急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）≥15分，入住ICU時間≥3d，年齡≥18歲；排除糖尿病，重癥胰腺炎，甲狀腺功能減退或亢進，長期大量應用糖皮質激素患者。其中男53例，女40例；年齡27～85歲，平均（51.9±8.7）歲。原發病：腦梗死35例，腦出血23例，蛛網膜下腔出血16例，病毒性腦炎10例，化膿性腦膜炎3例，重癥肌無力2例，急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病2例，急性播散性腦脊髓炎1例，癲癇持續狀態1例。

1.2方法（1）血糖調控：采用試紙法監測末梢血糖值，至少每4小時監測1次，必要時增加血糖監測頻率，血糖控制目標為6.0～8.5mmol/L。記錄入住ICU 72h內血糖值、胰島素用量。（2）評價指標：計算患者72 h內平均血糖（MV）、GLI（連續血糖測量值間的方差除以對應時間差總和［3］）。

1.3統計方法采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用2檢驗；GLI檢測結果用生存分析和ROC曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組一般資料比較入院30 d后存活52例（存活組），死亡41例（死亡組），病死率為44.1%。兩組性別、年齡等差異均無統計學意義（均P＞0.05），死亡組APACHE-II評分明顯高于存活組（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組血糖指標比較存活組GLI低于死亡組（P＜0.05），兩組MV差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3預后評價的ROC曲線GLI（OR= 1.14，P＜0.05）為危重患者入院30 d時死亡的獨立危險因素。GLI的曲線下面積為0.851（95%CI=0.755～0.943），P＜0.01，可以判斷患者的預后。見圖1。

3　討論

危重病患者在應激狀態下，由于炎性因子所致的多種升糖激素大量釋放，不僅引起糖原分解、糖異生增加，還可致外周組織胰島素利用障礙，從而使應激性高血糖的發生率增高［8］。高血糖可通過抑制天然免疫系統功能、上調促炎細胞因子等途徑導致機體多器官功能受損。有研究把人臍靜脈內皮細胞暴露于持續高血糖或正常血糖與高血糖交替的條件下，檢測兩種條件下蛋白激酶C-的濃度，結果發現交替血糖水平時的蛋白激酶C-的濃度比持續高血糖時的更高；同時有體外實驗研究發現，血糖不斷波動狀態下較持續高血糖狀態下細胞凋亡顯著增加［9］，血糖波動可導致細胞氧化應激增加［10］，對各臟器的損傷更嚴重［11］。而GLI綜合了患者血糖變化的幅度和速度，并且能夠兼顧測量血糖的時間序列、時間間隔等因素，具備了反映神經內科危重癥患者血糖波動性的可能性和可行性，可充分反映患者血糖的波動情況。

表1　兩組一般資料、PACHE-II評分、GLI及MV比較

圖1　存活組和死亡組ROC曲線

本研究發現，存活組GLI低于死亡組，GLI為神經內科危重患者入院30 d時死亡的獨立危險因素。進一步研究發現，GLI的曲線下面積可以判斷患者的預后。與Ali等［7］研究結果相符。血糖波動影響神經內科危重病患者病死率的原因考慮如下：（1）血糖波動有生物學損傷效應；（2）對血糖波動的關注度可以反映護理上對細節的注重度，而對細節的關注是決定預后的重要因素；（3）血糖波動度與疾病的嚴重程度相關。

綜上所述，GLI與神經內科危重患者30 d病死率的發生有顯著的相關性，可以判斷患者的預后，控制血糖波動有利于改善患者的預后。

［1］van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et a1.Intensive insulin therapy in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2001，345（19）:1359-1367.

［2］Hermanides J，Vriesendorp TM，Bosman RJ，et al.Glucose variability is associated with intensive care unit mortality［J］.Crit Care Med，2010，38（3）:838-842.

［3］Meyfroidt G，Keenan DM，Wang X，et al.

Dynamic characteristics of blood glucose time seriesduring thecourse of critical illness:effects of intensive insulin therapy and relative association with mortality［J］. Crit Care Med，2010，38（4）:1021-1029.

［4］Eslami SA，Hanna A，de Keizer NF，et a1. Implementing glucose eontrol in intensive care:a multieenter trial using statistical process control［J］.Intensive Care Med，2010，36（9）:1556-1565.

［5］NICE-SUGAR Study Investigators，Finfer S，Chittock DR，et a1.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2009，360（13）:1283-1297.

［6］PreiserJC，DevosP，Ruiz-SantanaS，etal. A prospective randomisedmulti-centre controlledtrialontight glucosecontrolby intensive insulin therapy inadult intensive care units:the Glucontrol study［J］.Intensive Care Med，2009，35（10）:1738-1748.

［7］Ali NA，Brien JM，Dungan K，et al.Glucose variability and mortality in patients with sepsis［J］.Crit Care Med，2008，36（8）: 2316-2321.

［8］CollierB，DossettLA，MayAK，etal.Glucose Control and the Inflammatory Response［J］.Nutrition in Clinical Practice，2008，23（1）:3-15.

［9］Risso A，Mercuri F，QuagliaroL，et al.Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture［J］.Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281（5）:E924-930.

［10］Monnier L，Mas E，Ginet C，et al.Activation of Oxidative Stress by Acute Glucose Fluctuations Compared With Sustained Chronic Hyperglycemia in Patients With Type 2 Diabetes［J］.JAMA，2006，295（14）: 1681-1687.

［11］Quagliaro L，Piconi L，Assaloni R，et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells:the role of protein kinase C and NAD（P）H-oxidase activation［J］.Diabetes，2003，52（11）: 2795-2804.

（本文編輯：孫海兒）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.008

R741

A

1671-0800（2016）09-1143-02

溫嶺市科技局課題（2013C31BA0037）

317500浙江省溫嶺，溫州醫科大學附屬溫嶺醫院、溫嶺市第一人民醫院

朱金剛，Email: zhangjinbo0661@163.com

2016-03-20