公立醫院財務風險評價與分析

張甄　張英英

摘要：隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，公立醫院經營環境也發生了較大變化。藥品零差率、醫保支付制度改革、分級診療制度，逐步改變了醫院“以藥養醫”模式和醫院收入結構。然而，大部分公立醫院在政府投入不足的情況下，規模擴張、融資經營、成本增長、醫保控費等問題，使得公立醫院經營過程中的財務風險日益顯現。本文以三所政府辦三級醫院為例，從償債能力、營運能力、盈利能力、發展能力四個方面進行財務風險評價分析，提出加強財務風險防控的建議，為公立醫院內部控制和決策提供參考。

關鍵詞：公立醫院 財務風險 評價 分析

2015年以來，國家政府出臺多個深化醫改文件，公立醫院綜合改革試點城市面擴大，部分城市對所轄醫院實行分級診療政策，深入實施藥品零差率銷售，實行醫保費用總額預付和單病種付費模式，醫改進入了一個新的階段。但是，面對人力成本不斷增長、取消藥品加成、財政補償不足、醫保扣款等實際問題，醫院發展能力受到影響。行業競爭、融資擴建，給原本非營利性的公立醫院帶來的財務風險顯而易見。如何開展財務風險評估成為公立醫院財務和運營管理部門的重要課題之一。

一、公立醫院財務風險評價體系的構成

長期以來，公立醫院的非營利性和事業單位性質使醫院管理缺少現代企業管理理念和方法，抗風險能力相對較弱。在政策因素和行業競爭驅使下，各級公立醫院借鑒現代企業和營利性醫院的管理機制，紛紛導入財務風險評價體系。公立醫院財務風險評價指標體系包括償債能力、營運能力、盈利能力、發展能力四個方面（詳見圖1），其主要指標依據公立醫院的特點，包括資產負債率、穩定性收入比率、醫療收支結余率、投資收益率、自有資金比率等指標。筆者針對部分與公立醫院當前存在的問題密切相關的財務風險評價指標，運用相關分析方法對三所公立醫院進行財務風險評價和分析，旨在為公立醫院領導決策和運營管理提供參考。

二、案例分析

A、B、C三所醫院分別是我國東部、中部和西部地區的市屬三級醫院，通過三所醫院2014年和2015年的會計報表分析，其償債能力、運營能力、盈利能力和發展能力等方面都存在不同程度的財務風險。

（一）償債能力——債務風險上升，償債能力下降

（1）資產負債率反映醫院長期償債能力，屬于區間型變量，合理負債可以有效促進醫院的經營與發展，過高的資產負債率表明醫院存在一定的償債風險，資產負債率過低則說明運營外部資金的能力較弱，也從另一個側面表明醫院在經營戰略上的謹慎。公立醫院的非營利性質，使大部分管理者財務風險意識較弱，風險防控能力不強。與生產企業不同，筆者認為市級公立醫院資產負債率控制在60%以內是積極、穩健的。2015年三所醫院的資產負債率分別為60.50%、63.61%、60.54%（見表1）。三所醫院的資產負債率均超過60%，與2014年同期比較都有所增長，其比率雖仍在行業正常范圍，但增長趨勢可以反映出醫院已經存在較大幅度舉債經營，管理者應積極應對財務風險。

（2）流動比率是流動資產與流動負債的比率，反映醫院的短期償債能力，用于評價醫院流動資產變現償還流動負債的能力，流動比率越大，流動資產的變現能力越大，償債能力越強，反之越弱，通常流動比率2：1為理想值。2015年三所醫院流動比率分別為51.65%、91.65%、116.75%，均低于合理指標。其中A醫院流動比率最小，說明A醫院短期償債能力不足，債權人預期債務損失風險較大。

（3）現金流動負債率是經營現金凈流量與流動負債的比率，衡量醫院實時償還流動負債的能力，是一項嚴謹、穩健的短期償債能力衡量指標。該比率越高，表明醫院可立即用于償付債務的現金類資產越多，償還即期債務的能力較強；比率過高，表明醫院通過負債方式所籌集的流動資金沒有得到充分利用，醫院失去投資獲利的機會越大；比率過低，則表明醫院即期以現金償付債務存在困難。在公立醫院的應收醫療款和存貨變現不良的情況下，現金流動負債率分析對改善內部管理具有實際意義。2015年三所醫院現金比率分別為6.03%、36.15%、42.08%，其中A醫院現金流動負債率偏低，實時償債能力較弱，C醫院過高，醫院的流動資金利用不充分，收益能力不強。

（二）營運能力——應收醫療款周轉率下降，經營風險擴大

（1）應收醫療款是公立醫院流動資產的主要部分之一，應收醫療款周轉率反映醫療欠費回收的速度，指標值越高，回款速度越快，資金占用少，壞賬損失減小，營運能力愈強。目前除在應收院病人醫療款和自費病人欠費外，大額應收醫保統籌費用是大部分公立醫院普遍存在的財務風險問題。目前我國醫保統籌基金支付部分基本上是后付制，醫院墊付大量資金，當期現金流滯后，影響了醫院資金周轉。由于醫保管理政策因素，醫保考核扣款和超定額扣款給醫院造成大量財務損失。

（2）表2表明，2015年三所醫院應收醫療款分別為14，373萬元、27，974萬元、8，771萬元，應收醫療款占流動資產比重分別為29.34%、42.07%、17.91%，年度應收醫療款周轉率分別為12.5次、7.37次和8.8次。A醫院應收醫療款周轉率最大，反映資金占用相對較小，運營能力強；B醫院總收入最高，但應收醫療款占流動資金的比重最大，周轉率最低，營運能力相對較弱。

（三）盈利能力——收支趨向失衡，業務收益逐年下降

“以收定支，收支平衡”是公立醫院財務預算的原則。近年來，由于人力成本和衛生材料成本的增長，市級公立醫院支出增幅超過收入增幅，收支結余連年下滑（詳見表3）。

1.取消藥品加成降低醫療收入水平，改變了收入結構

按三所醫院近年藥品比例測算，在不考慮服務價格調整和財政補償的情況下，三所醫院年分別將減少收入9，580萬元、10，066萬元、4，649萬元。目前，試點省份對取消加成部分的財政和價格補償標準不同，筆者所在省份取消藥品加成的試點醫院，政府財政補償10%、醫療服務調價補償80%、醫院加強內部管理補償10%。目前三所醫院暫未試行改革，2015年財政撥款占總收入比率均低于4%，即使藥品加成補償到位，A醫院收支結余也將大幅下降，而部分城市財政部門明確提出財政補貼難以落實，醫院將面臨收支失衡的風險。

2.服務成本大幅增長

當前公立醫院影響最大的成本因素是人員經費和衛生材料費。根據[2015]國辦發3號文件，公立醫院實行在職職工工資普調，2015年三所醫院人員經費占支出比重都達到31%以上。在醫療服務收費方面，公立醫院執行的是2002年省級醫療服務價格標準及部分調整文件，但近年人力成本和衛生材料價格不斷增長，醫院面臨著巨大的資金和成本壓力。2015年，A醫院總支出同比增加21，528萬元，增幅13.67%；B醫院同比增加30，903萬元，增幅20.90%；C醫院同比增加10，240萬元，增幅15.05%。盡管三所醫院收入均有增長，但總支出同比增幅高于總收入增幅，收支結余均降到較低水平，A醫院結余率僅1個點，為歷史最低水平，控制成本費用迫在眉睫。

3.新醫療服務收費價格難以彌補藥品零差率銷售的影響

2015年三所醫院收支結余率分別為1.04%、4.55%、8.18%。醫改取消藥品加成的同時，新的醫療服務收費價格繼續降低大型醫療設備檢查費，提高技術含量的收費，但從新的試行收費標準來看并未達到預期補償水平。取消藥品加成，降低檢查收費價格，而人員經費和業務費用連年增長，“兩降兩升”導致結余率逐年下降。如果不能合理確定公立醫療服務收費價格，有效解決醫用材料采購招標價格限制問題，公立醫院難以脫離收支失衡的困境。

（四）發展能力——業務量增幅下降，自有資金不足

1.業務量增長率逐年降低

公立醫院的服務宗旨是以患者為中心，如何更好地解決群眾看病難問題，滿足社會需求，門診和出院人次是考核其發展能力的重要指標。近年來公立醫院業務量增長幅度普遍呈下降趨勢，2015年三所醫院中C醫院已呈負增長。2015年國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，2017年縣域內就診率提高到90%左右。市級公立醫院處于省部級醫院和縣區級醫院的中間地帶，全面推行分級診療后，市級公立醫院業務量增幅預期將繼續下行。

2.醫療收支比率下降

醫療收支比率是指不含藥品收入的醫療收入與業務支出的比率，反映醫院在取消藥品加成后保持日常運營的收支平衡能力。比率大于1，表示在沒有藥品加成的情況下，醫療收入能夠滿足經常性支出需求；小于1表示如果取消藥品加成，醫院難以正常運行。2015年三所醫院醫療收支比率分別為0.96、0.99、1.03，A醫院和B醫院取消藥品加成后，自有資金減少，如果不能得到有效的政策補償，將處于虧損狀態，醫院發展必然會受到制約。

三、公立醫院財務風險防范的思考

從三所醫院財務風險評價四個方面存在的風險指標分析，流動比率偏低、應收醫療款占用資金、收支失衡等問題說明有的醫院在償債能力、運營能力和盈利能力方面出現了輕度財務風險，而醫療收支比率下降、業務量下降的醫院則可視為發展能力方面呈現中度風險，有待重視。如何結合實際，針對存在的問題，診斷查因，進行有效分析和判斷，防控財務風險，滿足醫院管理決策需要，以下提出幾點建議。

（一）制定合理的經營發展戰略

根據所在醫院的實際情況和發展規劃，開展運營趨勢分析和資產負債風險評估，充分認知公立醫院補償機制改革存在的問題，制定積極的融資政策，建立財務風險預警模型和綜合動態評價體系，調整融資結構，降低流動負債比重，控制資產負債率過度增長。

（二）嚴密組織全面預算管理

堅持“以收定支，收支平衡”，建立科學、合理的財務預算管理體系，合理編制年度財務預算；定期開展內部審計，加強內部控制，監督資金使用；結合績效激勵機制，落實預算執行情況考核。

（三）增強風險意識，提高風險控制能力和決策水平

完善醫院經濟活動管理辦法，對規模建設和大型、大宗醫療設備開展可行性論證，充分考慮技術發展和市場需求，合理測算盈虧平衡點和投資收益率，提高項目決策水平，降低財務風險，力爭社會效益和經濟效益同步發展。同時，開展大型項目投入使用后評估，總結經驗，及時調整運營方案。

（四）控制業務成本增長

一是控制開展藥品集中供應，探索帶量采購、醫療機構聯合采購等模式，降低藥品成本；二是減少衛生材料供應流通環節或爭取采購談判政策，降低衛生材料采購成本；三是加強醫院內部管理，優化管理流程，控制管理費用，降低成本管理費用率，引導職能部門提高管理效率和服務能力；四是建立合理的醫務人員薪酬分配制度和激勵機制，既要控制人力成本增幅，又要鼓勵多勞多得，讓醫務人員在改革中收益。

（五）優化收入結構

取消藥品加成，降低檢查費標準，減少了收支結余。公立醫院應主動、積極應對，加強學科建設，提高服務質量，提高職工勞動生產率；鼓勵臨床科室增加手術費、護理費、診療費等技術性和服務性收入，降低高值耗材等無效收入，優化醫療收入結構，提高醫院盈利能力。

（六）加強區域醫療中心建設

針對分級診療制度，應加強與上級醫院及基層醫療機構的合作，開展互聯網+，建立醫療服務網絡；積極建設急診及疑難病診治網絡平臺，開展“雙向轉診”，穩定和發展新型農村合作醫療市場。

參考文獻：

[1]2015年國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》.

[2]2015年國務院《關于推進價格機制改革的若干意見》.

[3]2015年國家衛計委《公立醫院預決算報告制度暫行規定》.

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（作者單位：湖南省郴州市第一人民醫院）