微創McKeown食管癌切除術行喉返神經旁淋巴結清掃的臨床效果探討

薛亞斌，呂紅博，杜同心，孫偉

微創McKeown食管癌切除術行喉返神經旁淋巴結清掃的臨床效果探討

薛亞斌，呂紅博，杜同心，孫偉△

目的探討微創McKeown食管癌切除術行喉返神經旁淋巴結清掃的可行性、安全性。方法回顧性分析新疆醫科大學附屬腫瘤醫院行微創McKeown食管癌切除術的食管鱗癌患者163例，依術式的不同分為常規組63例、右側喉返神經旁淋巴結清掃組（右側組）53例、雙側喉返神經旁淋巴結清掃組（雙側組）47例。比較各組患者術后病理情況、手術時間、術中出血量、術后住院時長、淋巴結清掃數及肺炎、吻合口瘺、喉返神經損傷等并發癥情況。病理情況包括腫瘤部位、病理分化程度、T分期以及病理分期。術后并發癥隨訪至術后6個月。結果常規組、右側組、雙側組的腫瘤部位、病理分化程度、T分期以及病理分期差異均無統計學意義。常規組出血量大于右側組和雙側組（P＜0.05），右側組與雙側組出血量差異無統計學意義；常規組、右側組及雙側組的總淋巴結清掃數及胸腔淋巴結清掃數依次升高，組間多重比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；而其他組間手術情況及術后并發癥差異均無統計學意義。結論微創McKeown食管癌切除術行雙側喉返神經旁淋巴結清掃具有較好的安全性及可行性。

食管腫瘤；外科手術，微創性；喉返神經；淋巴結切除術；McKeown食管癌切除術

每年我國食管癌新發病例數占全球1/2以上，食管癌發病率居各類腫瘤第5位，死亡率居第4位［1-3］。目前，手術依然是治療食管癌的首選方式。近年，腔鏡輔助技術得到較快發展，其中微創食管切除手術（minimally invasive esophagectomy，MIE）具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少和患者術后早期生活質量高等優點，得到廣泛研究及應用［4-6］。有研究顯示，食管癌喉返神經旁淋巴結轉移率高達25.2%，嚴重影響食管癌術后的預后［7］。但作為MIE的一種術式，微創McKeown食管癌切除術在是否能達到根治性地完成縱隔淋巴結清掃，尤其是喉返神經旁淋巴結清掃的可行性、安全性及徹底性問題仍存在爭議［8］。本文回顧性分析于我院行微創McKeown食管癌切除術的163例食管癌患者的喉返神經旁淋巴結情況，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2011年1月—2015年12月于我院胸外科行微創McKeown食管癌切除術者163例，男106例，女57例，年齡35～79歲，均于術前行胃鏡病理證實為食管鱗癌，診斷標準參照食管癌規范化診療指南（第2版）。納入標準:（1）術前均行胃鏡活檢病理診斷，術后經病理學檢查確定診斷。（2）術前均行胸部及上腹部增強CT、腹部B超檢查排除遠處轉移者。（3）行微創McKeown食管癌切除術的患者。排除標準:（1）術前T分期＞T3。（2）食管胃結合部腫瘤患者。（3）雜交微創食管癌手術者。（4）由于各種原因中轉為開放手術者。（5）由于術后失訪導致病例資料不全者。所有患者經術前胸部平掃加增強CT均提示無明顯外侵，其中有2例行術前輔助放、化療，3例行術前DDP-5-FU［8］輔助化療方案化療。163例患者依術式的不同分為常規組、右側喉返神經旁淋巴結清掃組（右側組）、雙側喉返神經旁淋巴結清掃組（雙側組），各組年齡、性別、民族構成差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

Tab.1Comparison of general clinical data between three groups of patients表1 患者一般臨床資料比較

1.2 手術方法各組術前準備與常規食管癌手術相同，患者均采用左頸、右胸及腹的食管癌手術體位。手術過程:患者采用側腹臥位，依靠重力作用使右肺下垂并暴露后縱隔。參照文獻［9］行食管和腹部胃的游離、管狀胃的制作及頸部吻合。常規組淋巴結清掃包括隆突下淋巴結，食管旁淋巴結，胃小彎側淋巴結，胃左、肝總與腹腔動脈旁淋巴結；右側組在常規組的基礎上增加右側喉返神經旁淋巴結；雙側組在常規組基礎上增加了右側和左側喉返神經旁淋巴結清掃。

1.3 結果觀察比較各組患者術后病理情況、手術時間、術中的出血量、術后住院時長、淋巴結清掃數及并發癥情況。病理情況包括腫瘤部位、病理分化程度、T分期以及病理分期。T分期主要依據食管原發腫瘤的侵潤深度:Tis為重度不典型增生，T1為腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或者黏膜下層，T2為腫瘤侵犯食管肌層，T3為腫瘤侵犯食管纖維膜。病理分期以食管癌規范化診療指南（第2版）為準。喉返神經損傷診斷以術后3個月鼻咽喉鏡結果為準。術后并發癥隨訪至術后6個月，以美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgery）普胸外科數據庫登記表2.081版為標準［10］。1.4統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用表示，2組間均數比較用t檢驗，多組間均數比較用單因素方差分析，組間多重比較用采用SNK-q檢驗，檢驗水準α= 0.05。

2 結果

2.1 各組術后病理結果差異的比較常規組、右側組、雙側組的腫瘤部位、病理分化程度、T分期以及病理分期差異均無統計學意義，見表2。

Tab.2Pathological condition after operation in three groups表2 各組術后病理情況

2.2 各組手術情況及術后并發癥的比較常規組出血量大于右側組和雙側組（P＜0.05），但右側組與雙側組差異無統計學意義（P＞0.05）；常規組、右側組及雙側組的總淋巴結清掃數及胸腔淋巴結清掃數依次升高，組間多重比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而其他組間手術情況及術后并發癥差異均無統計學意義，見表3。

3 討論

我國食管癌以食管中段鱗癌最為常見，由于食管癌有淋巴結轉移特點，中段食管鱗癌淋巴結轉移好發于上縱隔喉返神經旁淋巴結［11-12］，轉移率可高達25.2%［7］。與西方國家常見的因反流性食管炎引起的食管下段腺癌不同，我國食管中段淋巴結轉移好發于上縱隔淋巴結，所以手術方式上也有所區別，而微創McKeown食管癌切除術對于上縱隔喉返神經旁淋巴結的清掃具有優勢［13-14］。然而，喉返神經旁淋巴結位于頸胸交界處，開放狀態下清掃困難，且腔鏡狀態下由于器械與操作角度的限制，清掃該區域淋巴結時可能增加喉返神經損傷及肺部并發癥發生的概率［15］。Safranek等［16］研究發現，喉返神經損傷會導致吸痰，增加呼吸系統并發癥的發生率，短時間內嚴重影響患者生活質量。因此，本研究將患者按清掃情況分為常規組、右側組與雙側組，對比各組術中及術后6個月的相關指標差異，以探討喉返神經旁淋巴結清掃的可行性及安全性。

本研究結果顯示，各組年齡、性別、族別、腫瘤部位差異無統計學意義，具有可比性，在術后病理方面，各組腫瘤部位，病理分化程度，T分期及病理分期差異均無統計學意義，但常規組的Ⅰ期、Ⅱ期患者達43例，較右側組及雙側組多，提示我院在開展微創McKeown食管癌切除術的患者中以早期食管癌為主，主要考慮這在一定程度上可以降低手術難度及風險，相關研究亦顯示對早期食管癌進行手術，術者可較快達到手術的學習曲線平臺期［17］。

有研究顯示，雙側喉返神經旁淋巴結清掃組與常規清掃組微創食管癌手術時間差異無統計學意義，而前者出血量大于后者［18］。本研究亦顯示各組手術時間差異無統計學意義，與上述研究結果相近，但常規組出血量大于右側組及雙側組，與上述研究不同，考慮原因可能為一般情況下對常規組進行手術的醫師主要處于微創手術早期學習階段，經驗相對行右側和雙側喉返神經旁淋巴結清掃的醫師不足，可能導致了患者術中出血較多。本研究中各組術后住院時長和并發癥差異均無統計學意義，與文獻報道相似［18］，分析原因可能為雖然右側組及雙側組較常規組增加了喉返神經旁淋巴結清掃，增加了手術創傷，但未明顯增加患者術后相關并發癥的發生率，排除醫師經驗影響，說明雙側喉返神經旁淋巴結清掃具有一定的可行性和安全性。另外，雙側組總淋巴結清掃數和胸腔淋巴結清掃數高于右側組及常規組，與Ma等［9］的研究結果基本一致，而右側組和雙側組右喉返神經旁淋巴結清掃數差異無統計學意義，考慮原因可能為微創McKeown食管癌切除術經右側胸腔清掃淋巴結，而右側淋巴結與右側喉返神經旁淋巴結毗鄰，存在界限認識差異。

綜上所述，微創McKeown食管癌切除術行雙側喉返神經旁淋巴結清掃相對常規清掃和右側清掃，具有較好的安全性及可行性，然而本研究隨訪時間較短，長期預后情況仍需進一步研究深入。

Tab.3The complications before and after operation in three groups表3 各組患者手術及術后并發癥情況

［1］Chen W，Zheng R，Zhang S，et al.Report of incidence and mortality in China cancer registries，2009［J］.Chin J Cancer Res，2013，25（1）:10-21.doi:10.3978/j.issn.1000-9604.2012.12.04.

［2］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）:69-90.doi:10.3322/caac.20107.

［3］Murray CJ，Vos T，Lozano R，et al.Disability-adjusted life years（DALYs）for 291 diseases and injuries in 21 regions，1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet，2013，380（9859）:2197-2223.doi:10.1016/S0140-6736（12）61689-4.

［4］Yamamoto M，Weber JM，Karl RC，et al.Minimally invasive surgery for esophageal cancer:review of the literature and institutional experience［J］.Cancer Control，2013，20（2）:130-137.

［5］Anderegg MC，Gisbertz SS，van Berge Henegouwen MI.Minimally invasive surgery for oesophageal cancer［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28（1）:41-52.doi:10.1016/j.bpg.2013.11.002.

［6］Kawakubo H，Takeuchi H，Kitagawa Y.Current status and future perspectives on minimally invasive esophagectomy［J］.Korean JThorac Cardiovasc Surg，2013，46（4）:241-248.doi:10.5090/ kjtcs.2013.46.4.241.

［7］Li HM，Li Y，Liu XB，et al.Patterns of lymphatic spread in thoracic esophageal squamous cell carcinoma:a study of 313 cases［J］.Chin J Oncol，2015，37（11）:841-844.［李浩淼，李印，劉先本，等. 313例胸段食管鱗癌患者的淋巴結轉移特點［J］.中華腫瘤雜志，2015，37（11）:841-844］.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.11.009.

［8］Blum Murphy MA，Elimova E，Ajani JA.Current concepts and future potential in neoadjuvant chemotherapy for esophageal cancer［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2016，10（3）:383-392. doi:10.1586/17474124.2016.1116936.

［9］Ma GW，Situ DR，Ma QL，et al.Three-field vs two-field lymph node dissection for esophageal cancer:A meta-analysis［J］.World J Gastroenterol，2014，20（47）:18022-18030.doi:10.3748/wjg.v20. i47.18022.

［10］Epstein AE，DiMarco JP，Ellenbogen KA，et al.ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities:a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（WritingCommitteetoRevisetheACC/AHA/NASPE2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices）developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（21）:e1-e62.doi: 10.1016/j.jacc.2008.02.032.

［11］Yang H，Wang J，Huang Q，et al.Intraoperative ultrasonography for the identification of thoracic recurrent laryngeal nerve lymph nodes in patients with esophageal cancer［J］.Dis Esophagus，2015，29（2）:152-158.doi:10.1111/dote.12318.

［12］Zhong D，Zhou Y，Li Y，et al.Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring:a useful method for patients with esophageal cancer［J］.Dis Esophagus，2014，27（5）:444-451.doi:10.1111/ j.1442-2050.2012.01414.x.

［13］Zhu C，Jin K.Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer in the People's Republic of China:an overview［J］.Onco Targets Ther，2013，6:119-124.doi:10.2147/OTT.S40667.

［14］Conteduca V，Sansonno D，Ingravallo G，et al.Barrett's esophagus and esophageal cancer:an overview［J］.Int J Oncol，2012，41（2）: 414-424.doi:10.3892/ijo.2012.1481.

［15］Ben-David K，Sarosi GA，Cendan JC，et al.Decreasing morbidity andmortalityin100consecutiveminimallyinvasive esophagectomies［J］.Surg Endosc，2012，26（1）:162-167.doi: 10.1007/s00464-011-1846-3.

［16］Safranek PM，Cubitt J，Booth MI，et al.Review of open and minimal access approaches to oesophagectomy for cancer［J］.Br J Surg，2010，97（12）:1845-1853.doi:10.1002/bjs.7231.

［17］Dhamija A，Rosen JE，Dhamija A，et al.Learning curve to lymph node resection in minimally invasive esophagectomy for cancer［J］. Innovations（Phila），2014，9（4）:286-291.

［18］Zhang Y，Tan LJ，Feng MX，et al.Feasibility and safety of radical mediastinal lymphadenectomy in thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer［J］.Chin J Oncol，2012，34（11）:855-859.［張毅，譚黎杰，馮明祥，等.胸腔鏡食管癌切除術中廣泛縱隔淋巴結清掃的可行性與安全性［J］.中華腫瘤雜志，2012，34（11）: 855-859］.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2012.11.013.

（2016-04-26收稿2016-07-19修回）

（本文編輯陸榮展）

Feasibility and safety of McKeown-type minimally invasive esophagectomy in para-recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy

XUE Yabin，LYU Hongbo，DU Tongxin，SUN Wei△
Thoracic Surgery，the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830001，China△

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of Mckeown-type minimally invasive esophagectomy in para-recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy.MethodsA total of 163 cases underwent minimally invasive McKeown resection for esophageal carcinoma in the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University were retrospectively analyzed.Patients were divided into routine treatment group（n=63），right recurrent nerve lymph node dissection group（right group，n=53）and bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node dissection group（bilateral group，n=47）according to the operation modes.The postoperative pathology，operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative hospitalization time，number of lymph nodes and pneumonia，anastomotic fistula，laryngeal nerve injury and other complications were compared between three groups of patients.Pathological conditions were consisted of the location of tumor，the degree of differentiation，T stage and pathological stage.Postoperative complications were followed up for 6 months.ResultsThere were no significant differences in tumor location，pathological differentiation degree，T stage and pathologic stage between three groups.The amount of bleeding was more in the routine group than that of the right group and the bilateral group（P＜0.05）.There was no significant difference in the amount of bleeding between the right group and the bilateral group.The total lymph nodes and thoracic lymph nodes were increased in order in routine group，the right group and the bilateral group，and there was significant difference between three groups（P＜0.05）.There were no significant differences in other operation data and complications between three groups.ConclusionMcKeown-type minimally invasive esophagectomy shows good feasibility and safety for para-recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy.

esophagealneoplasms；surgicalprocedures，minimallyinvasive；recurrentlaryngealnerve；lymphadenectomy；Mckeown-type minimally invasive esophagectomy

R735.1

A

10.11958/20160351

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科（郵編830001）

薛亞斌（1990），男，碩士在讀，主要從事食管癌及肺癌的臨床與基礎研究

△通訊作者E-mail:sunw69@163.com