孕產婦不同分娩方式的選擇及結局探討

龐運奪，馬艷，董勝雯，孫忠

孕產婦不同分娩方式的選擇及結局探討

龐運奪1，馬艷2，董勝雯1，孫忠3△

目的調查初產婦及經產婦不同情況下分娩方式的選擇，并對其分娩結局進行交叉比較。方法回顧性分析天津醫科大學總醫院婦產科2013年1月1日—2014年12月31日入院分娩產婦7 509例的臨床資料，其中初產婦6 229例，經產婦1 280例。統計初產婦和經產婦陰道分娩和剖宮產例數及經產婦中剖宮產者的剖宮產指征構成比，比較初產婦及瘢痕子宮孕產婦再次妊娠選擇陰道分娩與剖宮產的比例及結局。結果經產婦剖宮產率高于初產婦（69.06%vs.57.54%，χ2=59.19，P＜0.05）。其中瘢痕子宮婦女再次妊娠631例，經陰道分娩39例（6.18%），再次剖宮產592例（93.82%）。經產婦選擇剖宮產的手術指征以瘢痕子宮為主。初產婦及瘢痕子宮孕產婦選擇陰道分娩結局與剖宮產相比新生兒體質量較輕，孕產婦住院時間較短，產后24 h出血量和產后發熱例數均較少（均P＜0.05），在新兒評分方面差異無統計學意義。初產婦與瘢痕子宮孕產婦選擇陰道分娩結局差異無統計學意義。瘢痕子宮經產婦再次剖宮產與初產婦首次剖宮產相比，會增加孕產婦產后24 h出血量和產后發熱例數（P＜0.05）。結論經產婦再次分娩仍以剖宮產為主；瘢痕子宮經產婦再次妊娠經陰道分娩的結局明顯優于首次和再次剖宮產者，經陰道分娩是孕產婦較為安全的分娩方式。

分娩；剖宮產術；陰道分娩；剖宮產后陰道分娩；瘢痕子宮

隨著“二孩政策”的全面放開，我市孕產婦將會迎來新的生育小高峰。目前我市初產婦剖宮產比例雖然較前幾年有所下降，但仍然維持在相對較高水平，這樣既會影響初產婦和新生兒的分娩結局，又將很大程度地影響今后二孩的分娩方式及分娩結局［1］；而經產婦特別是瘢痕子宮孕產婦生育二孩再次選擇剖宮產將給孕產婦本身帶來很大的痛苦，也會在一定程度上影響新生兒的結局，這也可能是單獨二孩政策放開以來新增人口數目遠不如預期的原因之一。目前針對部分特殊孕產婦群體分娩方式的研究較多，如妊娠合并心臟病、妊娠合并高血壓等，但針對不同孕產婦情況選擇不同分娩方式及結局的比較研究相對較少。本研究通過調查初產婦及經產婦不同情況下分娩方式的選擇，并對其分娩結局進行交叉比較，特別是瘢痕子宮婦女再次妊娠的分娩方式，探討孕產婦如何選擇適宜的分娩方式以降低分娩痛苦、改善分娩結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料天津醫科大學總醫院婦產科2013年1月1日—2014年12月31日入院分娩產婦7 626例，排除中期引產、晚期流產和胎兒畸形、胎死宮內等117例，最終納入研究7 509例，年齡21～42歲，平均（28.00±5.37）歲、孕周37+3～41周、孕次1～7次、產次0～4次。其中初產婦6 229例，經產婦1 280例，初產婦年齡［（23.21±3.16）歲］低于經產婦［（25.94± 2.34）歲］，差異有統計學意義（t=3.16，P＜0.05）；孕周差異無統計學意義［（39.00±3.02）周vs.（38.00±2.73）周，t=1.06，P＞0.05）。

1.2 指標收集由專人如實記錄7 509例入院分娩產婦的年齡、孕周、住院時間、分娩方式、新生兒體質量、Apgar評分、產后發熱和產后出血情況。統計初產婦、經產婦陰道分娩和剖宮產例數；分析經產婦中剖宮產者的剖宮產指征構成比。在初產婦中隨機抽取經陰道分娩40例（A組）和剖宮產600例（B組），并選擇經產婦中全部瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道分娩39例（C組）和再次剖宮產592例（D組），進行不同分娩方式和結局的比較。經產婦中首次經陰道分娩的孕產婦再次妊娠，如無嚴重醫學剖宮產指征均會再次經陰道分娩，故暫不列入本研究。

1.3 統計學方法采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間多重比較行LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初產婦及經產婦陰道分娩和剖宮產比例初產婦陰道分娩2 645例，剖宮產3 584例，比例為1∶1.36；經產婦陰道分娩396例，剖宮產884例，比例為1∶2.23；經產婦剖宮產比例高于初產婦（χ2=59.19，P＜0.05）。其中瘢痕子宮婦女再次妊娠631例，經陰道分娩39例（6.18%），再次剖宮產592例（93.82%）。

2.2 經產婦主要剖宮產指征構成比經產婦中剖宮產884例主要剖宮產指征構成比見表1，以瘢痕子宮為主，其次位列前5的分別為妊娠高血壓疾病、巨大兒、前置胎盤和HELLP綜合征。

2.3 初產婦與瘢痕子宮孕產婦不同分娩方式結局的比較4組除新生兒評分差異無統計學意義外，其余結局指標差異均有統計學意義。A組和C組的結局指標均優于B組和D組（均P＜0.05），A組與C組差異均無統計學意義，B組與D組產后24 h出血量和產后發熱比例差異有統計學意義，其余結局指標差異均無統計學意義，見表2。

Tab.2Comparison of outcomes of different delivery modes between primipara and pregnant women with scar uterus表2 初產婦與瘢痕子宮孕產婦不同分娩方式結局的比較

3 討論

3.1 初產婦和經產婦經陰道分娩的分娩結局均較好目前經產婦選擇剖宮產主要受前次分娩方式的影響，以瘢痕子宮為主［2］。本研究結果顯示，初產婦與經產婦在分娩方式的選擇上存在較大差異，經產婦剖宮產率（69.06%）高于初產婦（57.54%），其中瘢痕子宮婦女再次妊娠選擇剖宮產的比例高達93.82%。關于剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇仍存在較大的爭議，爭議焦點主要為瘢痕子宮能否承受分娩過程中宮縮乏力等影響，是否會引發子宮破裂等嚴重并發癥，威脅母嬰安全［3］。本研究結果顯示，無論是初產婦還是瘢痕子宮婦女再次妊娠選擇經陰道分娩，其在孕產婦的產后24 h出血量、發熱例數及新生兒評分等結局指標差異均無統計學意義，提示陰道分娩是針對所有適宜的孕產婦較為安全的分娩方式。

3.2 經陰道分娩的分娩結局優于剖宮產本研究結果顯示，初產婦、瘢痕子宮婦女經陰道分娩和剖宮產的分娩結局僅在新生兒評分方面無明顯差異，其余結局指標差異均有統計學意義，且無論是初產婦還是瘢痕子宮婦女再次妊娠選擇經陰道分娩，其分娩結局均優于剖宮產組，再次說明瘢痕子宮經產婦再次妊娠經陰道分娩是切實可行的。但本次調查也發現，目前孕產婦的剖宮產率仍較高，即使是初產婦的剖宮產率（57.54%）也遠高于WHO建議的剖宮產率低于15%［4］，提示應進一步采取措施提高陰道分娩比例，降低剖宮產率，尤其隨著二孩政策的全面放開，今后經產婦比例會大幅增加，只有首先降低初產婦剖宮產率，才可能降低整體孕產婦的剖宮產率。

3.3 首次剖宮產的分娩結局優于再次剖宮產有研究表明，多次剖宮產除了會增加孕產婦的不良結局外，還會影響新生兒的結局［5］。本研究結果也顯示，再次剖宮產會增加孕產婦的產后24 h出血量和發熱例數，給孕產婦帶來更多的痛苦。但4組在新生兒評分方面無明顯差異，其原因可能與本研究未將多次剖宮產單獨分組有關，仍待研究驗證。

3.4 瘢痕子宮孕產婦再次妊娠經陰道分娩的可行性及新生兒體質量對其影響有報道稱瘢痕子宮孕婦進行陰道試產的成功率可以達到80%以上［6］。Makoha等［7］研究認為，子宮破裂的風險并不會隨剖宮產次數的增加而升高。那么瘢痕子宮經產婦在什么情況下才能經陰道分娩，美國婦產科學會也指出選擇合適的病例進行陰道試產是安全合理的［8］。李秀平等［9］研究指出由于巨大兒胎頭較大且硬，可縮性小，肢體豐滿，在頭盆之比相同的情況下，巨大兒通過正常產道較正常兒通過狹窄骨盆更困難，因此不可輕易采用試產。但楊佳等［10］研究則表明巨大胎兒并不增加子宮破裂和母兒不良圍生結局的危險性，新生兒體質量對分娩方式的選擇及結局的影響還需要臨床工作者進行更多的資料統計和研究。

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（2016-02-01收稿2016-08-27修回）

（本文編輯陳麗潔）

Study of different modes of delivery and outcome of pregnant women

PANG Yunduo1，MA Yan2，DONG Shengwen1，SUN Zhong3△
1 Nursing School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 The Department of Obstetrics and Gynecology，General Hospital of Tianjin Medical University；3 Public Health School of Tianjin Medical University△

ObjectiveTo study the different selections of delivery mode of pregnant women，and compare their outcomes.MethodsData of 7 509 pregnant women hospitalized in the General Hospital of Tianjin Medical University between January 2013 and December 2014 were retrospectively analyzed.Of them，there were 6 229 cases of primipara and 1 280 cases of multipara.The numbers of vaginal delivery and cesarean delivery were statistical analyzed between primipara and multipara.The cesarean delivery indications of multipara was also studied.The vaginal delivery rates and cesarean delivery rates，and their outcomes were compared between primipara and scar uterus maternal pregnancy.ResultsThe cesarean delivery rate was higher in multipara than that of primipara（69.06%vs.57.54%，χ2=59.19，P＜0.05）.Among them，631 cases were uterine scar pregnancy，39 cases（6.18%）were vaginal delivery and 592 cases（93.82%）were cesarean delivery.The uterine scar was the main indicator for cesarean delivery in multipara.Compared the outcomes of cesarean delivery，the weight of neonatal body mass was relatively light，the hospital stay was shorter，the amount of 24 h postpartum bleeding and postpartum fever were less in vaginal delivery in primipara and pregnant women with uterine scar（P＜0.05）. There were no significant differences in scores of newborn.There were no significant differences in outcomes of vaginal delivery between primipara and pregnant women with uterine scar.Compared outcomes of cesarean delivery between multipara with scar uterus and primipara，there were increased maternal blood loss and postpartum fever in multipara with scar uterus（P＜0.05）.ConclusionThe cesarean delivery is still the mainly mode for multipara.The vaginal delivery is the best mode for pregnant women with scar uterus compared with that of primipara.The vaginal delivery is the safer way of delivery for pregnant women.

parturition；cesarean section；vaginal delivery；vaginal birth after cesarean；scarred uterus

R714

A

10.11958/20160033

1天津醫科大學護理學院（郵編300070）；2天津醫科大學總醫院婦產科；3天津醫科大學公共衛生學院

龐運奪（1987），女，助理實驗師，碩士在讀，主要從事臨床實驗教學研究

△通訊作者E-mail:sunzhong@tmu.edu.cn