基層醫院如何開展規范的冠脈介入

劉巍

【關鍵詞】基層醫院；冠脈介入

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.01.00.04

據2014年中國心血管病的報告顯示：我國心血管病無論發病率還是死亡率仍處于持續上升階段，在農村居民中的上升率更為顯著。心血管病占居民疾病死亡構成在農村為44.8%，在城市為41.9%；由于缺血性心臟病（IHD）而導致的心血管病死亡，在農村居民已由2004年的低于城市居民上升為2011年的高于城市居民。急性心肌梗死（AMI）死亡率總體亦呈現上升態勢。與2012年相比，2013年農村地區AMI死亡率明顯升高，AMI死亡率大幅超過城市平均水平。ChinaPEACE研究顯示2001年至2011年間STEMI患者死亡率并未下降，其主要原因是患者未能及時接受再灌注治療。所以，基層醫院要在控制高血壓，高脂血癥，糖尿病及吸煙的不良因素上做出努力，在源頭上及時遏制心肌梗死的發生。同時需要在介入治療技術的推廣和規范，逐步有能力開展急性心肌梗死的介入治療。

然而我國的介入發展并不平均，2014年我國冠脈介入的總例數達到500，946例，位居全球第二。但按百萬人口來計算，我國較西方發達國家仍舊有6到7倍的差距。據醫療體制改革的總體需求，衛計委發布了“全面提升縣級醫院綜合能力工作方案”，冠心病介入診療質量管理也圍繞這個工作重點，在準入、培訓和質控等方面有相應的舉措。很多縣級的基層醫院也對此進行了建設性規劃，逐步開展了介入性的工作。

但是如何逐步開展規范化的介入操作，可持續性的進行介入的發展，基層醫院除了要在購置硬件設備，外請專家協助開展介入外，更要重視自身隊伍的培養，建設有資質，規范，安全的冠脈介入體系。從而吸引病源，整體降低該地區的冠心病的死亡率。根據基層醫院的實際情況，具體工作包括幾個方面。

1 導管室的建立和人員的配置

導管室的布局：基層醫院根據自身的條件建立導管室，大多數的導管室可設置在已經有條件的放射科，但不建議離心血管病房太遠，導管室主要由手術操作室、控制室及輔助工作間組成。手術操作室要設置醫生和病人進入的二個出入口，病人出入口最好設置自動門，要能保證平車推入，醫生出入口與控制間相連?？刂崎g與手術間要以鉛玻璃相連。

導管室的人員配備及培訓：進行導管操作至少配備2名護士，最好有一名技師，如沒有技師，護士可以進行培訓。導管室需至少有2名醫師接受過介入相關培訓。除此之外還要加強對所有介入人員的放射線防護知識，并對介入人員的放射線接受劑量進行監測。

導管室設備；導管室除具備帶回放功能的DSA外，必須配備多導聯心電監護儀及壓力檢測儀。其他必須設備包括：除顫機，搶救設備（氣管插管，喉鏡，心包穿刺包等），搶救藥物（多巴胺，腎上腺素，阿托品，利多卡因，地塞米松，硝酸甘油，胺碘酮，嗎啡，速尿，異博定等）。準備進行急診的導管室需配備主動脈球囊反搏，臨時起搏等。并有專門人員對藥品和導管器械的有效期及設備的正常運轉進行定期檢測。

2 術前病人準備

合理的掌握冠脈造影及冠脈介入治療的適應癥，簽好手術知情同意書，向患者及家屬詳細講明手術風險。了解病人的付費方式及保險情況。對于擇期的介入手術必須等待患者血常規，肝腎功能及離子，凝血功能，免疫等血液檢查及心臟超聲等回報再安排手術。病人術前必須給予足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡格雷）及他汀類藥物。護士要在每次手術前，核對導管室的搶救藥物，確定除顫機的正常使用。

3 熟悉患者病情

明確病人是否為穩定心絞痛，還是急性冠脈綜合癥（不穩定心絞痛，非ST段抬高心梗，ST段抬高心梗）。對NST-ACS患者要進行Grace評分進行危險分層，確定患者血栓風險性，指導進行手術時間。（參考表1，表2）。對患者還需進行Crusade出血評分，評估患者住院期間出血的風險性（表3），另外，對患者的手術風險需進行評估，了解手術高危人群，尤其是高齡，左心室LVEF下降，女性，低體重及腎功能不全患者。

4 急性心肌梗死主要參照我國2015年指南

具備有急診PCI能力的醫院為：開展急診介入的心導管室每年PCI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫院應全天候應診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90 min。所有已經開展擇期PCI的基層醫院應該以此為目標，制定將來實施急診PCI的規劃。

若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫院，當預計FMC（首次接觸急救人員）至PCI的時間延遲

<120 min時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫院；如預計FMC至PCI的時間延遲>120 min，則應于30 min內溶栓治療。根據我國國情，也可以請有資質的醫生到有PCI設備的醫院行直接PCI。

溶栓成功者于3～24 h有條件者進行冠狀動脈造影和血運重建治療；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI。

對失去溶栓機會，發病超過24小時，如再發心肌梗死、自發或誘發心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩定的患者建議行PCI治療。對于梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現，血液動力學和心電穩定患者，不推薦發病24 h后常規行PCI。而PCI應推遲在心梗后至少一周后。

5 了解PCI抗凝藥物，抗血小板藥物的應用

了解不同靜脈或皮下抗凝藥物的不同作用靶點：肝素UFH（非選擇性），低分子肝素（抗Xa>凝血酶），磺達肝葵鈉（抗Xa），比伐盧定（抗凝血酶）?？鼓幬飸玫年P鍵點：磺達肝葵鈉出血風險低，對于出血風險性較高的ACS患者首選，但不建議應用于PCI術中，以免發生導管內血栓。比伐盧定較UFH+GPI（血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑）出血發生率低，但直接PCI中支架內血栓發生率高，其在術后需延遲應用4小時（BRIGHT研究），普通肝素應用廣泛，但個體差異大，注意ACT的達標，注意肝素誘導血小板減少性血栓的形成。

了解噻吩吡啶類抗血小板藥物P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷的應用及肝臟CYP2C19酶對其代謝的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應給予負荷量氯吡格雷600 mg負荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月。腎功能不全（腎小球濾過率

<60 ml/min=患者無需調整P2Y12受體抑制劑用量。對于血栓高風險的病變可首選應用新型的可逆性的血小板抑制劑替格瑞洛。

GPIIbⅢa 受體拮抗劑不作為PCI常規選擇，但對于血栓負荷量大的STEMI患者或術前P2Y12未充分應用的患者可以選擇，術后也可以延續應用24-36小時，但應注意血小板的降低，建議12小時后復查血常規

指南不建議PCI手術常規抗凝，但抗凝，抗血小板藥物還是要綜合患者病變的復雜程度，血栓的風險性及病人出血的風險性，是否應用GPI等調整抗凝，抗血小板藥物的劑量，避免出血及血栓的發生。

6 建立通路

針對目前橈動脈已經在全國普及的現狀，首選橈動脈入路，雖然，Allen實驗已被淘汰，但在術前還需要評估患者的橈動脈及尺動脈情況，可選擇血氧飽和度的方法，有條件的單位也可行橈動脈超聲。雖然橈動脈為首選，同時強調必備的股動脈穿刺技能。對于通路有問題的要及早進行更換通路，對側橈動脈或股動脈。建議掌握兩種橈動脈穿刺方法：透壁法（terumo套管針）及前壁法（cordis金屬穿刺針）。后者對反復穿刺引起的痙攣患者更為有效，但比前者更容易進入假腔。

7 熟悉橈動脈通路的各種異常解剖如

高位橈動脈，副橈動脈，橈動脈環，橈動脈迂曲，鎖骨下動脈高度迂曲，食道后鎖骨下動脈，并熟悉各種異常解剖的處理方法。了解橈動脈及股動脈的各種穿刺并發癥，如痙攣，血腫，假性動脈瘤，動靜脈瘺，腹膜后血腫，骨筋膜綜合癥等。

8 對病變嚴重程度的評估

病變的嚴重程度可以參考AHA/ACC危險分層（表4），預測術中出現的難度（如左主干，嚴重鈣化，迂曲病變），熟悉術中出現緊急情況的處理，如無復流，冠脈夾層，穿孔，分支閉塞等，低血壓，心率減慢，ST段抬高等。

表4 病變解剖的危險度分級

低危險 中危險 高危險

孤立短病變（<10mm） 管狀病變（10～20mm） 彌漫病變（>20 mm）

對稱性病變 偏心病變 瘤樣擴張

非成角病變（<45°） 中度成角（>45°，<90°） 嚴重成角（>90°）

無鈣化 輕度或中度鈣化 重度鈣化

近端無彎曲 近端輕度或中度彎曲 近端嚴重彎曲

病變表面光滑 病變表面不光滑

非完全閉塞 完全閉塞<3月 完全閉塞>3月和/或 伴橋狀側支

非開口處病變 開口處病變 左主干病變

未累及大的分支 需導絲保護的分支病變 累及不能保護的大分支

無血栓 少量血栓 靜脈橋退行病變或大量血栓

9 術后對并發癥進行診斷及處理

PCI術后出現低血壓的鑒別診斷，不要輕易認為為迷走神經反射，根據癥狀和超聲心動圖排除心包填塞可能，即使超聲心動提示少量心包積液也不能排除心包填塞可能性，密切動態觀察。對傷口出血導致低血壓及時處理，局部壓迫止血并快速補液應用升壓藥物，必要時請外科會診。對于胸痛病人及時行心電圖檢查，排除發生急性及亞急性血栓的可能性。對于術中分支閉塞所導致的圍手術期心梗患者也要及時進行診斷處理。對腎功能不好的的病人除繼續水化外要監測尿量及腎功能。

10 正確的止血技術

以不影響遠端橈動脈搏動為宜。橈動脈壓迫器在2小時及時減壓，避免導致橈動脈閉塞。對于橈動脈操作不當引起上臂腫脹的病人，要在穿刺點及出血處局部按壓，有效止血，避免導致骨筋膜綜合癥。

11 建立完整的隨訪

二級預防及轉診制度。監測病人的雙聯抗血小板，他汀類降脂藥物應用，對于心梗后的尤其是出現心功能不全的患者，強調ACEI，β受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑的應用，對吸煙，血脂，運動及高血壓，糖尿病等其他心血管危險因素的控制。對于不能在本單位行介入治療的患者可轉入上級醫院進行介入治療及冠脈搭橋。

總之，在基層醫院開展規范的冠脈介入適應中國目前的國情和需要，但任重而道遠。需要國家政策和當地政府的扶持和傾向，專家的支持和基層單位人員領導和整體員工的努力。

參考文獻

[1] 中國心血管病報告，中國循環雜志，2015，30（7）：617-622.

[2] 2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志，2015，43（05）：380-393.

[3] ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南.