以腦梗死為首發表現的ANCA相關性小血管炎1例報告

余巧燕，劉榮麗，趙美英，王潤青

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以腦梗死為首發表現的ANCA相關性小血管炎1例報告

余巧燕，劉榮麗，趙美英，王潤青

抗中性粒細胞胞質抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相關性小血管炎(ANCA-associated systemic vasculitis,AASV)是一組可累及全身小血管的自身免疫性疾病，先后出現多系統多器官癥狀，絕大多數病例是在患者出現具有明確免疫色彩的全身癥狀時診斷的，該病對神經系統主要累及周圍神經，在臨床工作中遇到1例以腦梗死為首發臨床表現的AASV病例，現報道如下。

1　臨床資料

青年女性患者，30歲，主訴：頭暈、復視、右側肢體麻木無力1 d。臨床表現：1 d前患者勞累后頭暈，視物旋轉，復視，并逐漸出現右側肢體麻木無力，飲水嗆咳并進食后惡心嘔吐多次，伴胸悶，癥狀呈持續性，無發熱等其他癥狀。入院查體：神清語利，雙側瞳孔等大正圓,左眼球內收不充分，不能外展，右眼內收不充分，左側額紋稍淺，左眼閉合力量稍差，睫毛征陽性，雙眼右視時水平眼震，右眼為著，右側上肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，右側巴氏征陽性，右側上下肢遠端痛溫覺減退，右側肢體共濟運動差。既往病史：無前驅上呼吸道感染、腹瀉、接種疫苗病史，無關節腫痛、口腔潰瘍、眼干口干、皮疹、光過敏等，無流產史；家族中否認類似病史。

輔助檢查：頭部MRI+MRA(見圖1A、圖1B)示橋腦左份異常信號(DWI高信號)，考慮急性期腦梗死，頭部MRA未見明顯異常。頭部磁共振增強示未見明顯異常。治療1個月時復查頭部磁共振(見圖2A、圖2B)支持腦梗死。頸部血管彩超、心臟彩超均未見明顯異常。腦脊液常規、生化、細胞學、腦脊液寡克隆區帶正常。全腦血管造影所見頸部及顱內動脈未見異常。免疫指標：類風濕因子：101.90 IU/ml；抗“O”：357.73 IU/ml；抗磷脂抗體綜合征：抗心磷脂抗體IgG：15.54 Gplu/ml，抗心磷脂抗體IgM：10.21 Mplu/ml；血管炎示：抗髓過氧化物酶抗體：陽性；紅細胞沉降率40 mm/h。血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、ANA、腫瘤標志物5項等均正常。

該患者頭暈、復視、右側肢體麻木無力，查體右側肢體中樞性肢體癱、感覺障礙、共濟失調，一個半綜合征，左側周圍性面癱，很明顯腦橋病變，該患者無明顯腦血管病危險因素，具有很強的免疫色彩，血沉、抗“O”、類風濕因子高，存在風濕免疫系統疾病活動，且抗髓過氧化物酶抗體陽性，診斷為腦梗死，ANCA相關性小血管炎，但該病常累及多系統多器官，最常累及腎臟及雙肺，抗髓過氧化物酶抗體陽性高度支持小血管炎，該病累及中樞神經系統較少見。經應用抗血小板聚集、他汀類藥物、清除自由基、營養神經、改善腦代謝藥物，并應用激素，因該患者慢性乙肝病毒攜帶病史，拒絕應用抗病毒藥物，未應用免疫抑制劑，治療1個月時僅遺留右側肢體輕癱試驗陽性，3個月隨訪時患者基本恢復如常，乙肝病毒無明顯復制。

該患者腦橋病變需與腦干腦炎[1]鑒別，后者多與病毒感染或免疫相關，癥狀與腦干的其他疾病類似，頭部磁共振示斑片狀長T1、長T2信號，Flair略高信號，邊界不清，DWI呈略高信號，增強可見點狀強化，腦脊液正常或呈淋巴細胞樣反應，多病變彌散，仔細的查體可發現部分體征不能以所見的病灶完全解釋；另外，該患者抗心磷脂抗體輕度升高，抗心磷脂抗體綜合征[2]需考慮，該病多累及腦循環，出現較嚴重動脈源性血栓形成事件，也可累及小動脈，多存在病態妊娠，該患者不支持，動態觀察。

圖1　A:頭部MRI+MRA

圖1　B:頭部MRI+MRA

圖2　A:治療1個月時復查頭部磁共振

圖2　B:治療1個月時復查頭部磁共振

2　討　論

ANCA相關性小血管炎(AASV)病因不明，以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為主要病理特點[3]，可累及全身小血管，出現多系統多器官癥狀，臨床表現復雜多樣，早期無特異性[4]，一旦出現腎臟或肺臟受累，則病情進展迅速，預后較差，部分患者危及生命。該病神經系統可出現廣泛性周圍神經病變，中樞神經系統病變可出現缺血性、出血性改變、腦病或癲癇；當臨床出現難以解釋的炎性關節炎、虛弱、血管紫癜、皮膚壞疽、壞疽或潰瘍、肌痛、單發或多發神經炎、血尿或蛋白尿、ANCA陽性，及難以解釋的急性期反應蛋白增高，需高度警惕該病。

該病主要包括纖維鏡下多血管炎(MPA)、Wegener肉芽腫病(WG)和變應性肉芽腫性血管炎(CSS)，臨床表現有較大重疊，在治療和預后上無顯著差別，目前統稱為AASV。

該病的診斷目前主要依靠血清免疫學檢查和組織活檢，ANCA已成為重要血清檢查指標，根據間接免疫熒光法可分為胞漿型ANCA(cANCA)和環核型ANCA(pANCA)，根據酶聯免疫熒光法可檢測常見的靶抗原蛋白3(PR3)、髓過氧化物酶(MPO)等[5]，p-ANCA合并抗MPO抗體陽性用于診斷MPA，敏感度何特異性高達99%。

臨床一般應用BVAS評分系統對該病的病情活動進行評估，并制定正確的治療方案，盡量減少長期應用激素及免疫抑制劑的藥物不良反應[6,7]。一般分誘導期及緩解期治療，并主張糖皮質激素聯合細胞毒類藥物聯合應用，糖皮質激素的應用遵循“足量，快減”原則，環磷酰胺(CTX)為一線用藥，糖皮質激素聯合甲氨蝶呤誘導方案可以應用于臨床較輕的患者，CTX禁忌證者也可應用，一般總療程1.5～2 y。CTX以外的藥物用于維持治療證據最為充足的為硫唑嘌呤。該病例單用糖皮質激素治療效果較好，不排除個案情況，臨床中需根據患者實際情況選擇最合理的方案。

AASV是可治性疾病，如能早期診斷，可明顯提高生存率[8]。對于青中年腦卒中患者，在排除腦血管病的危險因素后，需要考慮到血管炎的可能，特別性合并多系統損害時，更應引起注意，篩查自身免疫相關指標，動態觀察血沉、C-反應蛋白、ANCA，以免漏診。

[1]王堅,汪寅,趙重波,等.腦干腦炎15例臨床分析[J].中華神經科雜志,2001,34(6):332-335.

[2]陳盈,馮加純.抗心磷脂抗體與缺血性卒中的研究進展[J].中國卒中雜志,2008,3(10):772-777.

[3]Wiik A.Clinical and pathophysiological significance of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies in vasculitis syndromes[J].Mod Rheumatol,2009,19:590-599.

[4]李美花.早期鑒別ANCA相關性血管炎[J].中華耳科學雜志,2009,7(4):280-281.

[5]Kallenberg CG.Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis,an update[J].Clin Rev Allergy Immunol,2011,41:224-231.

[6]趙明輝.抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎研究進展[J].中國實用內科雜志,2012,32(9):680-683.

[7]Berden A,Goceroglu A,Jayne,et al.Diagnosis and management of ANCA associated vasculitis[J].BMJ,2012,16(344):e26.

[8]吳靖林,陳秉良,賈強.ANCA相關性血管炎25例診斷及誤診分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(2):1367-1368.

1003-2754(2016)04-0371-02

R743.3

2015-10-09；

2016-03-29

(鄭州市中心醫院神經內科，河南 鄭州 450000)

余巧燕，E-mail:510992159@qq.com