誤診為急性脊髓炎的放射性脊髓病1例報(bào)告

陳一鑫，李　韶，莫修鳳，朱　丹

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誤診為急性脊髓炎的放射性脊髓病1例報(bào)告

陳一鑫1，李韶2，莫修鳳2，朱丹2

急性脊髓炎(acute myelitis)是指脊髓在各種感染因素作用下造成的脊髓損傷，因在脊髓的病變常為橫貫性，故又稱橫貫性脊髓炎。急性脊髓炎多發(fā)生在青壯年，無(wú)性別差異，起病較急，多有前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染的癥狀。其他因素所造成的急性脊髓炎則非常罕見(jiàn)，我們收治了1例診斷為“急性脊髓炎”的放射性脊髓病患者。

1　臨床資料

患者女性，47歲。入院前20 d因感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，當(dāng)?shù)卦\所測(cè)體溫38.5 ℃，按感冒治療10 d后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1 w前逐漸出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)不靈，自覺(jué)走路“腿發(fā)硬，彎曲費(fèi)力”，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行胸、腰段MRI檢查未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，腰穿檢查：蛋白0.5 g/L，白細(xì)胞10×106/L。診斷為“急性脊髓炎”，予激素、及維生素治療1 w后患者癥狀無(wú)明顯改善轉(zhuǎn)入我院。

入院后查體：血壓135/85 mmHg，體溫36.6 ℃，神清、講話鼻音較重。顱神經(jīng)未見(jiàn)異常。雙上肢肌力5級(jí)，肌張力稍高，雙側(cè)肱二頭肌腱反射及橈骨膜反射活躍，雙側(cè)Hoffmann征陽(yáng)性。雙下肢肌力4級(jí)，肌張力高，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski及Chaddock征均陽(yáng)性，無(wú)明確痛覺(jué)消失或減退平面，音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)正常，雙手指鼻實(shí)驗(yàn)正常。入院后我們重新追問(wèn)病史，患者3 y前曾經(jīng)出現(xiàn)鼻出血于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)有咽部腫物及頸部淋巴結(jié)腫大，經(jīng)病理證實(shí)為“低分化鱗癌”，診斷為“鼻咽癌、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”并進(jìn)行頸部淋巴結(jié)手術(shù)及鼻咽部放射治療(具體不詳)3 m。1 y前患者出現(xiàn)走路時(shí)“腿僵硬”，邁步有時(shí)費(fèi)力，按“帕金森氏病”治療無(wú)效。無(wú)家族史及其他相關(guān)疾病病史。本次患病無(wú)尿便障礙。入院后行頭部MRI檢查未見(jiàn)異常，頸椎MRI檢查T(mén)1WI序列可見(jiàn)平頸2-3椎體水平脊髓明顯變細(xì)(見(jiàn)圖1)，T2WI序列平頸2-3椎體水平變細(xì)脊髓內(nèi)可見(jiàn)膠質(zhì)增生(見(jiàn)圖2)。腰穿檢查：壓力150 mmH2O，蛋白0.4 g/L，葡萄糖4.1 mmol/L，氯化物129 mmol/L，潘氏反應(yīng)(-)，白細(xì)胞 2×106/L。腦脊液IgG合成率、IgG指數(shù)、髓鞘堿性蛋白、水通道蛋白均無(wú)異常。臨床診斷“脊髓病，放射性損傷可能性大”，予B族維生素及激素治療10 d后患者“自覺(jué)癥狀”好轉(zhuǎn)出院。

2　討　論

急性脊髓炎的患者在發(fā)病前常有感冒、發(fā)熱、腹瀉或其他感染的病史，最常見(jiàn)的好發(fā)部位在T3-T5節(jié)段。臨床表現(xiàn)主要為損傷平面以下的肢體運(yùn)動(dòng)障礙、深淺感覺(jué)障礙及自主神經(jīng)功能障礙，脊髓病變的神經(jīng)支配區(qū)可出現(xiàn)束帶感及痛覺(jué)過(guò)敏。腰穿檢查可能會(huì)因脊髓腫脹導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢，雙側(cè)壓頸檢查壓力不上升。腦脊液檢查可見(jiàn)蛋白及細(xì)胞數(shù)增高，部分患者由于蛋白過(guò)高出現(xiàn)Froin征。MRI檢查部分患者可見(jiàn)病變部位脊髓腫脹增粗、管腔狹窄、脊髓出現(xiàn)強(qiáng)化、部分患者脊髓出現(xiàn)少量滲血[1]。本例患者病前有感冒發(fā)熱病史，并出現(xiàn)雙下肢的無(wú)力，臨床起病過(guò)程及癥狀也符合急性脊髓炎的表現(xiàn)，但該患并沒(méi)有明確的感覺(jué)缺失平面和尿便障礙，臨床癥狀以上、下肢的錐體束損傷為主要表現(xiàn)。輔助檢查腦脊液的免疫學(xué)檢查沒(méi)有改變。尤其是脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)脊髓萎縮并出現(xiàn)髓內(nèi)膠質(zhì)增生現(xiàn)象。結(jié)合病史患者有放療史，因此我們考慮患者的臨床癥狀可能與放射治療有關(guān)。

放射性脊髓病(radiation-induced myelopathy，RIM)是指患者在接受組織放射治療的過(guò)程中脊髓組織受到射線的照射,產(chǎn)生的脊髓損傷，多見(jiàn)于頭頸部及軀干部惡性腫瘤放射治療后出現(xiàn)。包括急性期的放射損傷和停止放療后并在多種因素聯(lián)合作用下使脊髓缺血、水腫、萎縮、神經(jīng)元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的疾病。急性脊髓損傷診斷相對(duì)不易漏診，患者多在治療過(guò)程中出現(xiàn)脊髓損傷的癥狀，影像學(xué)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)脊髓水腫、部分患者出現(xiàn)脊髓中心部位壞死[2]。慢性放射性脊髓損傷多于脊髓收到長(zhǎng)期的射線照射或射線照射停止后1 y脊髓逐漸出現(xiàn)的功能受損癥狀，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,癥狀體征出現(xiàn)晚并臨床表現(xiàn)多變,極易誤診成其他疾病。有研究表明，血管和膠質(zhì)細(xì)胞的損傷在放射性脊髓損傷的發(fā)生機(jī)制中起著主要作用。射線會(huì)造成血管內(nèi)膜反應(yīng)性增生、增厚,管壁透明樣變性,管腔狹窄。血管損傷一般多累及中小動(dòng)脈,常伴有閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和纖維素樣壞死[3]，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)受損脊髓變細(xì)，脊髓中心部位壞死、膠質(zhì)增生[4]。

本例患者在1 y前就出現(xiàn)了走路不好，腿僵硬按“帕金森氏病治療無(wú)好轉(zhuǎn)”，本次住院前由于感冒、發(fā)燒使得雙下肢無(wú)力癥狀加重。其原因可能為病毒感染后的變態(tài)反應(yīng)造成脊髓損傷部位的缺血加重所致，經(jīng)予治療后癥狀得到緩解，但因射線造成的脊髓損傷預(yù)后不良[5]。

[1]劉占東,王得新,張健,等.急性橫貫性脊髓炎新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類的臨床應(yīng)用[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2007,20(3):197-199.

[2]孟慶余,余永強(qiáng).放射性脊髓損傷的MRI研究進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2008,31(9):341-344.

[3]Miller NR.Radiation- induced optic neuropathy:still no treatment[J].Clin Experimemt Ophthalmol,2004,32(3):233-235.

[4]余留森,余海霞,屈寶華,等.55放射性脊髓病MR診斷和臨床分期觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(14):14.

[5]韓非,盧泰祥,陳忠平.放射性腦脊髓損傷的診斷和治療[J].中國(guó)神經(jīng)腫瘤雜志，2006,4(2):148-152.

圖1T1WI序列可見(jiàn)平頸2-3椎體水平脊髓變細(xì)；圖2T2WI序列平頸2-3椎體水平脊髓膠質(zhì)增生

1003-2754(2016)04-0373-01

R744.3

2016-02-20；

2016-03-30

(1.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2012級(jí)放射醫(yī)學(xué)專業(yè)，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

朱丹，E-mail：zhudan0280@163.com