右美托咪定聯合布托啡諾用于無創正壓通氣患者的鎮靜鎮痛效果

蘭英，陳侶林，唐進，何艷

(成都大學附屬醫院重癥醫學科，四川 成都　610000)

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右美托咪定聯合布托啡諾用于無創正壓通氣患者的鎮靜鎮痛效果

蘭英，陳侶林，唐進，何艷

(成都大學附屬醫院重癥醫學科，四川 成都610000)

目的：觀察右美托咪定聯合布托啡諾用于無創正壓通氣患者的鎮靜鎮痛效果。方法：選擇2014年10月至2015年10月成都大學附屬醫院重癥監護病房收治的無創正壓通氣患者80例，按隨機數字表法分為試驗組與對照組。對照組給予右美托咪定4 μg/mL，以0.1～0.2 μg·kg-1·h-1靜脈泵注。試驗組在對照組基礎上給予200 mg/L的布托啡諾以0.01 μg·kg-1·h-1靜脈泵注。兩組均持續鎮靜達到Ramsay評分3～5分。觀察兩組患者治療前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧分壓(PaO2)的變化，記錄藥物起效時間，比較兩組患者右美托咪定用量、氣管插管率、不良事件發生率。結果：兩組治療后的HR、MAP、RR均較治療前明顯降低(P<0.05)；PaO2較治療前明顯升高(P<0.05)；試驗組HR、MAP、RR改善程度優于對照組(P<0.05)。試驗組達到Ramsay評分3～4分的起效時間，較對照組明顯縮短(45.37±5.17vs. 76.24±11.82，P<0.05)；試驗組右美托咪定用量少于對照組(223±24.17vs. 257±18.09，P<0.05)。患者氣管插管率、不良反應發生率，試驗組均低于對照組(12.5%vs. 25%；10%vs. 17.5%，P<0.05)。結論：右美托咪定聯合布托啡諾應用于無創正壓通氣患者鎮靜鎮痛，可減少右美托咪定用量，減少不良反應，同時改善通氣效果，改善臨床療效。

右美托咪定；布托啡諾；鎮靜鎮痛；無創正壓通氣

對于重癥監護病房(intensive care unit,ICU)的患者，常經歷氣管插管、導尿、深靜脈穿刺、反復抽血等有創治療和護理，導致疼痛、焦慮和治療不配合[1]。適當的鎮靜鎮痛，可以減少疼痛焦慮，降低應激反應和提高治療的耐受性和配合度[2]。對于部分無創正壓通氣治療(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)的重癥患者，因疼痛、焦慮、恐懼等多種因素，與呼吸機配合差，難以避免氣管插管。臨床醫師擔心鎮靜導致呼吸抑制、低血壓、心率減慢等副作用，對此類患者鎮靜鎮痛的治療有所顧慮。近期研究顯示，早期目標導向淺鎮靜是可行和安全的[3]。右美托咪定是ICU的一線鎮靜藥物，對呼吸抑制作用及血流動力學影響小；布托啡諾是一種新型鎮痛藥，可以減輕鎮靜藥物對呼吸的抑制作用。因此，本研究主要觀察右美托咪定聯合布托啡諾對NPPV患者鎮靜鎮痛，并對臨床療效進行評估。

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標準

選擇2014年10月至2015年10月成都大學附屬醫院中心ICU收治的需無創呼吸機通氣并鎮靜鎮痛的重癥患者，所有患者年齡均大于18歲；無右美托咪定及布托啡諾用藥禁忌癥。排除標準：嚴重血流動力學不穩定；嚴重心臟傳導阻滯；HR<50次/min；對右美托咪定及布托啡諾過敏。

1.2患者一般資料及分組

共收集80例患者，男性42例，女性38例；年齡22～82歲，平均(52.4±7.6)歲。疾病類型：重癥急性胰腺炎14例，慢性阻塞性肺疾病16例，重癥肺炎12例，急性左心衰10例，心肌梗死8例，術后復蘇20例。將患者按隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組各40例。

1.3治療方法

對照組：右美托咪定4 μg/mL(右美托咪定200 μg加48 mL生理鹽水配成50 mL)，以0.1～0.2 μg·kg-1·h-1微量泵持續靜脈輸注。試驗組：患者在對照組治療方案基礎上給予200 mg/L的布托啡諾(10 mg加生理鹽水40 mL配成50 mL)，并以0.01 μg·kg-1·h-1的速度微量泵持續靜脈輸注。

1.4觀察指標

兩組均維持鎮靜效果達到Ramsay評分3～5分。觀察兩組患者治療前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧分壓(PaO2)。記錄兩組藥物起效時間、右美托咪定用量、Ramsay評分，評價兩組臨床療效。

1.5統計學分析

2　結果

2.1兩組治療前后基本指標變化

兩組治療后1 h HR、MAP、RR水平均較治療前明顯降低；PaO2較治療前明顯升高；且實驗組上述指標改善程度優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者治療前后基本指標變化±s，n=40)

*P<0.05，#P<0.01與本組治療前比較；△P<0.05，與對照組比較。

2.2兩組治療前后鎮靜鎮痛效果評估

兩組治療前Ramsay評分比較無統計學差異(P>0.05)，治療后Ramsay評分較治療前升高，但無統計學差異(P>0.05)。兩組達到Ramsay評分3～4分的起效時間，試驗組較對照組明顯縮短。右美托咪定用量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組治療鎮靜鎮痛效果評估±s，n=40)

2.3兩組患者氣管插管率、不良反應發生率比較

實驗組患者氣管插管率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組不良反應發生率亦低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組不良反應發生率及氣管插管率比較[n=43，n(%)]

3　討論

在ICU的治療環境中，有許多因素導致焦慮、躁動和疼痛，如氣管插管、各種穿刺操作、抽血、約束；來自鄰床病患搶救或死亡的影響等，均可導致患者對治療不配合、依從性低[4]。NPPV需要患者充分合作，才能實現最佳通氣，但患者往往因恐懼、疼痛等多種因素，難以配合NPPV，導致氣管插管，延長住院時間和增加住院費用[5]。因此，對于需要NPPV的患者應采取適當的鎮靜鎮痛策略，以利于患者對治療的配合。

雖然鎮靜鎮痛作為ICU的一項基本治療，但執行率不高。研究顯示，計劃鎮靜策略在部分ICU并未實施；對我國部分三甲教學醫院調查發現，近37.4%的ICU重癥患者未給予任何鎮靜鎮痛治療[6-8]。主要原因還是對于鎮靜鎮痛藥物的使用的擔心。鎮靜過深，不利于咳痰、病情觀察，以及蘇醒延遲，導致機械通氣時間延長。鎮靜不足，引起治療依從性差，增加應激反應，以及誤拔管道，增加護理工作等問題。對于需要NPPV的患者，缺少氣道保護，擔心鎮靜鎮痛的安全性，更加難以執行。因此，對于此類患者，選擇合適的鎮靜鎮痛藥物和最佳劑量是十分重要的。

布托啡諾是一種混合型阿片受體激動與拮抗鎮痛藥，主要通過代謝產物激動κ受體，部分激動和拮抗μ受體，鎮痛效價是嗎啡的5～8倍，同時具有一定鎮靜效用[9]。近年來，布托啡諾廣泛應用于術中輔助鎮痛和術后自控鎮痛[10]。右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，主要通過藍斑核的α2受體發揮鎮靜催眠作用，同時還具有一定鎮痛作用，通過激動脊髓后角α2受體；但可產生血壓降低、心率減慢等不良反應。研究表明，與咪達唑侖、丙泊酚相比，右美托咪定鎮靜的患者更容易被喚醒；右美托咪定可減少阿片類鎮痛藥物的劑量，但單獨用于鎮痛作用不足[11-13]。近年來研究表明，聯合使用鎮靜鎮痛藥物比單一用藥效果更理想，可減少藥物用量和減輕不良反應[14-15]。本研究結果表明，布托啡諾聯合右美托咪定聯合用藥，達到了較好的鎮靜鎮痛效果；用藥1 h后，患者的心率、平均動脈壓、呼吸頻次均較治療前明顯降低，動脈血氧分壓較前升高，改善程度優于單用右美托咪定組。同時，布托啡諾與右美托咪定聯合用藥，能更快達到所需鎮痛鎮靜評分，減少了右美托咪定用量，也降低了不良反應發生率。

在ICU內對清醒患者進行鎮靜鎮痛，最大的困擾在于安全性。研究結果表明，對無創正壓通氣的患者進行鎮靜鎮痛是安全的。80例患者中，15例患者插管，總插管率18.7%；試驗組插管率明顯低于對照組(12.5%vs. 25%)。對氣管插管的原因進行分析，有以下兩點：(1)病情加重，NPPV不能滿足通氣需要；(2)鎮靜深度過深，導致意識障礙。因此，在對NPPV患者進行鎮靜鎮痛時，必須嚴密監測病情變化及鎮靜深度，防止鎮靜過深，引起呼吸抑制、二氧化碳潴留，必要時早期氣管插管，保證患者安全。

綜上所述，右美托咪定聯合布托啡諾用于ICU內NPPV的患者是安全的，可以提高患者無創通氣的配合度，提高通氣質量；同時減輕鎮靜藥物使用劑量，減輕不良反應，改善患者預后。但同時需注意鎮靜藥物的不良反應，部分患者出現低血壓、鎮靜過深，導致氣管插管，且增加了護理難度。因此，在臨床工作中推廣需待更大樣本量研究。

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(學術編輯：楊小霖)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Analysis of sedative and analgesic effects of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation

LAN Ying,CHEN Lv-lin,TANG Jin,HE Yan

(IntensiveMedicine,AffiliatedHospitalofChengduUniversity,Chengdu610000,Sichuan,China)

Objective：To study the sedative and analgesic effects of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation.Methods：80 critically ill patients in Intensive Care Unit from October 2014 to October 2015 were randomly divided into experimental group and control group，40 cases in each group.In the control group,4ug/ml dexmedetomidine was intravenously infused continuously at a speed of 0.1-0.2 μg·kg-1·h-1;while in the experimental group,dexmedetomidine combined with 200 mg/L butorphanol was given for intravenous infusion with a speed of 0.01 μg·kg-1·h-1.Before and after treatment,the changes of heat rate(HR),respiratory rate(RR),mean arterial pressure (MAP) and arterial partial pressure of oxygen (PaO2) were observed.Record the onset time of drugs,the incidence of two patients in dexmedetomidine dosage,endotracheal intubation rate and incidence of adverse events.Results：After treatment,the HR,MAP,RR in both groups were significantly lower,and PaO2was significantly higher than the before treatment,and the degrees of improvement in the above indexes of the experiment group were superior to those of the control group(P<0.05).The onset time of Ramsay score of 3 to 4 in the experimental group was significantly shorter than that in the control group (45.37±5.17vs. 76.24±11.82,P<0.05).The dexmedetomidine dosage used in the experimental group was much less than that in the control group (223±24.17vs. 257±18.09，P<0.05).The endotracheal intubation rate and the incidence of reactions in the experimental group were significantly lower than those in the control group (12.5%vs. 25%;10%vs. 17.5%,P<0.05).Conclusion：The use of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation could reduce the dosage of dexmedetomidine and reduce adverse reaction,also can improve the ventilation effect and improve the Clinical curative effect.

Dexmedetomidine; Butorphanol;Sedation;Non-invasive positive pressure ventilation

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.024

四川省醫學會專題課題(2015ZZ003)

2016-01-27

蘭英(1987-)，女，碩士，住院醫師。E-mail：lanying_6206@126.com

時間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.048.html

1005-3697(2016)05-0707-03

R614

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