經尿道前列腺電切對逼尿肌無力合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用及其與前列腺增生程度的關系

張明，羅衡宇，蒲一宏

(綿陽市中醫醫院泌尿外科，四川 綿陽　621000)

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經尿道前列腺電切對逼尿肌無力合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用及其與前列腺增生程度的關系

張明，羅衡宇，蒲一宏

(綿陽市中醫醫院泌尿外科，四川 綿陽621000)

目的：探討經尿道前列腺電切術對逼尿肌無力合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用，以及改善程度與前列腺增生程度的關系。方法：比較26例患者術前、術后最大尿流率及殘余尿的改善情況，分析改善程度與前列腺大小的相關性。結果：患者術前、術后最大尿流率及殘余尿的差異均存在統計學意義(P<0.01)，最大尿流率的改善程度與前列腺增生程度存在正相關(P<0.01)，殘余尿的改善程度與前列腺增生程度無明顯相關性(P>0.05)。結論：對于逼尿肌無力合并前列腺增生的患者行經尿道前列腺電切術可以明顯改善排尿功能，并且最大尿流率的改善程度與前列腺大小存在相關性。

逼尿肌無力；前列腺增生；經尿道前列腺電切；排尿功能

逼尿肌無力(acontractile detrusor,AD)是指逼尿肌在尿動力檢查中無明顯的收縮[1]，是較為嚴重的膀胱功能障礙，病因復雜多樣，臨床中多見于膀胱出口梗阻致膀胱功能失代嘗，糖尿病周圍神經病變，脊髓損傷等情況。AD可導致排尿困難、尿潴留、尿頻、尿急等諸多下尿路癥狀。目前對于AD尚無絕對有效的治療方法，但總的治療目標在于保護上尿路功能、恢復排尿功能、改善生活質量。對于單純的前列腺增生癥(benign prostatic hypertrophy,BPH)來講，經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate,TURP)是保護上尿路功能、改善排尿功能重要的方法，但對于合并AD的患者來講，是否應行TURP術尚無定論。為此，本研究納入本院自2014年1月至2016年4月26例經尿流動力學檢查及彩超診斷為AD合并前列腺增生的患者，并對其進行了TURP，以探討TURP術對于AD合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用以及其與前列腺增生程度的關系。

1　資料與方法

1.1一般資料

26例患者年齡最小者58歲，最大者72歲，行尿流動力學檢查及經直腸前列腺彩超檢查，均診斷為AD合并前列腺增生(圖1)。根據經直腸彩超測徑估算前列腺重量，最小者26 g，最大者73 g，平均(46.04±15.36)g。

1.2研究方法

對26例納入患者術前均測量最大尿流率(Qmax)(圖2)、殘余尿量(PVR)，并根據經直腸前列腺彩超估算前列腺重量。行TURP術后7 d拔除尿管，再次測量自由尿流率(圖3)及殘余尿量。對比最大尿流率及殘余尿量改善況，并分析最大尿流率及殘余尿改善程度與前列腺大小之間的關系。

豎線以后表示壓力流率測定中，逼尿肌壓力曲線(Pdet)未見明顯收縮。

1.3診療標準

診療標準參照《臨床尿動力學》(金錫御,人民衛生出版社,2012年7月第1版)及《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(那彥群,人民衛生出版社,2013年12月第1版)，術后殘余尿量小于100 mL視為有效，小于50 mL視為顯效。

1.4統計學分析

2　結果

術后殘余尿量均有改善，其中術后殘余尿在50mL以下者11例(42.3%)，50～100mL8例(30.8%)，總有效率73.1%(表1)。術前自由尿流率測定最大尿流率(Qmax)最低為1mL/s，最高為6mL/s，平均(2.73±1.51)mL/s；術后自由尿流率最低為5mL/s，最高為11mL/s，平均(7.00±1.90)mL/s。與術前相比差異有統計學意義(P<0.01)(表2)。術前彩超估算殘余尿量，最少為210mL，最高為475mL，平均(352.69±87.15)mL；術后最少為5mL，最多為265mL，平均(78.85±70.67)mL，兩者間差異有統計學意義(P<0.01)(表2)。除此以外，尿流率改善程度與前列腺重量之間存在正相關(CC=0.76,P<0.01)；而殘余尿改善程度與前列腺重量之間并未呈現相關性(CC=0.35,P>0.05)(表3)。

表1　患者療效分析[n(%)]

表2　排尿功能改善情況

表3　排尿功能改善情況與前列腺增生程度的相關性

3　討論

AD的發病機制目前尚不明確，目前業界對于AD的認識主要集中在肌源性因素及神經源性因素兩方面。逼尿肌細胞胞漿空泡化，細胞器破壞、細胞裂解，細胞間膠原蛋白沉積，細胞去分化以及氧化應激反應改變等是主要的肌源性因素[2-4]。神經因素則較為復雜，任何因素，影響到排尿反射通路中任何一個節點均可導致本病，其中又以脊髓損傷、中風、糖尿病周圍神經病變為多見。對于AD的治療，理想的效果應是在保護上尿路功能的基礎上，恢復或部份恢復下尿路功能，治療應簡單且不影響生活質量。雖然目前治療方法較多樣，但均難以完全達到治療目標。藥物治療是比較簡便的方法，口服藥物主要以膽堿能受體激動劑為主，但這類藥物療效欠佳而且副作用較大[5]。間歇性導尿作為一種被推薦的手段[6]，雖然可以排空膀胱，但對于男性患者而言往往不容易適應，且存在損傷尿道、引起嚴重尿路感染等并發癥。而其它如骶神經電刺激、針灸等方法也不能取得理想的效果。目前已有學者將目光聚積在逼尿肌的修復、再生上，如利用骨髓間充質干細胞、脂肪干細胞并誘導其分化為逼尿肌細胞并種植于受損逼尿肌內，以期可以達到修復再生逼尿肌的目的[7-8]。然而，此項技術目前任然停留于理論及動物實驗研究，距離臨床應用還為時尚早。同時在傳統的觀點中，手術治療往往并不推薦。而對于合并前列腺增生的AD的患者更是不建議行TURP治療[9]。但與之相反的是，近年一些研究發現合并AD并不影響前列腺增生患者手術療效[10]。這是由于在傳統的觀點中，影響排尿功能的參數主要是膀胱出口梗阻的參數，即是通過逼尿肌壓力和最大尿流率計算出的數值來決定，但單純的逼尿肌收縮力或尿道阻力并不能完全決定排尿功能[11]。事實上排尿功能需要考慮到排尿動力和排尿阻力兩個方面，只要在排尿過程中，排尿動力大于排尿阻力即可完成排尿。因此，有學者建議用相對膀胱梗阻的參數來代替ICS推薦的膀胱收縮指數及膀胱梗阻指數[12]。值得注意的是，在AD的患者中，排尿動力并非來源于逼尿肌壓力。實際上，此類患者的逼尿肌壓主要是由膀胱內靜水壓產生，這并不是逼尿肌自主收縮的結果。因此，對于此類病人計算膀胱梗阻參數這并沒有多大意義。事實上，AD患者的排尿模式是以腹壓排尿為主(圖1中Pves曲線末段可見腹壓明顯活動)，這表明此類患者主要的排尿動力實際上是腹壓，因此，決定此類患者排尿功能的主要參數實際上是腹壓漏尿點壓(abdominal leak point pressure,ALPP)和最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure,MUCP)，而目前已有文獻表明TURP可以降低ALPP和MUCP，并且可以使得尿道關閉面積縮小[13]。這足以說明改善排尿功能除了改善膀胱收縮力外，降低膀胱出口阻力同樣有效。本研究也證實了這點，對于AD的前列腺增生患者，行TURP的確可以改善患者排尿功能，尤其是可以大幅度降低殘余尿量，保護上尿路功能，以及明顯提高最大尿流率，改善下尿路癥狀。除此以外，本研究還發現尿流率的改善程度與前列腺大小存在相關性。這可能與前列腺體積增大導致尿道閉合壓增加以及電切后尿道閉合壓縮小形成的術前術后尿道壓力差有關，通俗來講即是體積更大的前列腺切除后使得尿道閉合壓力下降更多。因此不難看出，在現有的治療手段仍然有限的情況下，對于AD合并前列腺增生的患者，經尿道前列腺電切手術仍然不失為一種可行且有效的治療方法。但需注意的是，尿道閉合壓以及腹壓漏尿點壓的下降雖然可以促使患者的排尿功能得到改善，也可能導致患者出現尿失禁。因此，如何權衡利弊以及如何把握切除的體積還有待探討。

綜上所述，對于AD合并前列腺增生的患者行TURP可以明顯降低殘余尿量，提高最大尿流率改善排尿癥狀，并且可以嘗試通過前列腺體積來預判術后尿流率的改善情況。

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(學術編輯：羅光恒)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The amelioration effect of transurethral resection of prostate on micturition function in the treatment of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia and its relationship with the degree of prostatic hyperplasia

ZHANG Ming，LUO Heng-yu,PU Yi-hong

(DepartmentofUrinarysurgery,MianyangT.C.MHospital,Mianyang621000,Sichuan,China)

Objective：To evaluate the the amelioration effect of transurethral resection of prostate(TURP) on micturition function in the treatment of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia and its relationship with the degree of prostatic hyperplasia.Methods：To compare the amelioration degree of Qmax and PVR between Preoperative and postoperative in the 26 included patients，and analyse the correlation between the amelioration degree with the degree of prostatic hyperplasia.Results：The Qmax and PVR were significantly different between preoperative and postoperative(P<0.01),the degree of prostatic hyperplasia was correlative with the amelioration degree of Qmax(P<0.01),but it was uncorrelative with the amelioration degree of PVR.Conclusion：TURP can significantly improve the micturtion function of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia,and the amelioration degree of Qmax was correlative with degree of prostatic hyperplasia.

Acontractile Detrusor;Benign prostatic hyperplasia;Transurethral resection of prostate(TURP);Micturition function

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.027

2016-05-30

張明(1974-)，男，碩士，副主任醫師。E-mail:30485298@qq.com

時間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.054.html

1005-3697(2016)05-0717-03

R697.3

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