肝切除術中血流阻斷方式的選擇

蔡宇

(江油市人民醫院普外科，四川 江油　621700)

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肝切除術中血流阻斷方式的選擇

蔡宇

(江油市人民醫院普外科，四川 江油621700)

目的：比較3種解剖性血流阻斷方案與對應的預阻斷方案在肝臟腫瘤切除術中的應用價值，為肝切除術中最佳血流阻斷方式的選擇提供參考。方法：開展非隨機同期對照試驗，納入240例肝臟腫瘤行開腹手術患者，劃分為3個大組和6個小組，每小組各40例：半肝血流阻斷組(A1組)及預阻斷組(A2組)、門靜脈主干阻斷組(B1組)及預阻斷組(B2組)、保留半肝門靜脈的肝門阻斷組(C1組)及預阻斷組(C2組)，比較各組臨床療效。結果：(1)各直接阻斷組與預阻斷組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)：預阻斷組術中出血量明顯更少，術后輸血例數明顯更少，術后3d凝血酶原活動度明顯更高；(2) 3個大組比較差異有統計學意義(P<0.05)：接受輸血患者術中，出血量按C1及C2、B1及B2、A1及A2組依次明顯增加，術后通氣時間按A1及A2、C1及C2、B1及B2組依次明顯延長，術后3 d ALT及AST水平按B1及B2組、A1及A2組、C1及C2組依次明顯增加。結論：3組解剖性血流阻斷方案均有一定適用性，但通過血流預阻斷技術均有助于控制術中出血，減少術后輸血，促進肝功能恢復。

肝臟腫瘤；肝切除術；解剖性血流阻斷；血流預阻斷

肝切除術是治療肝臟腫瘤最主要的方案之一[1]，為保證預后，臨床需注意控制手術區域出血，保證其他區域血供，進而保護肝臟功能[2]。解剖性血流阻斷，如半肝血流阻斷(HHV)、門靜脈主干阻斷(MPV)、保留半肝門靜脈的肝門阻斷(HPP)等均有較確切的應用價值[3]，但仍有一定不足。血流預阻斷則能夠通過短期的缺血再灌注，誘發機體內源性保護措施，從而減輕隨后的長時間缺血再灌注損傷[4]，可能有助于提升肝切除術患者預后。本研究以非隨機同期對照試驗，驗證3組中常見解剖性血流阻斷及相應預阻斷方式的應用價值，報告如下。

1　對象與方法

1.1納入標準

單發病變；腫瘤位于肝臟中央區Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段且直徑>2 cm，或腫瘤位于Ⅱ、Ⅲ段且直徑>5 cm，或腫瘤與門靜脈分叉部、肝后下腔靜脈主干、肝靜脈與下腔靜脈匯合部距離≤1 cm且腫瘤直徑≤2 cm；自愿接受開腹標準半肝切除術，符合標準半肝切除術指征；術前營養風險篩查評分≤3分；術前肝功能Child-Pugh評分A級；術前吲哚菁綠15 min滯留率<15%；未合并心、肺、代謝系統嚴重并發癥。

1.2研究對象

參考上述標準，納入2012年1月至2015年8月我院收治的肝臟腫瘤患者240例，全部患者均由同一名醫生進行術前評估，選擇手術方案及血流阻斷方式，在患者同意的前提下開展手術治療。患者年齡16～77歲，平均(52.8±10.3)歲，男性155例、女性95例，平均體質指數(25.1±3.8)kg/m2，包括肝細胞肝癌151例，膽管細胞癌18例，混合細胞癌12例，局灶結節增生15例，其它44例；合并乙型肝炎患者152例，合并丙型肝炎患者13例，合并無病毒性肝炎患者38例，合并肝硬化患者125例。按血流阻斷方式不同，將患者劃分為3個大組，6個小組，每小組各40例，年齡、性別、體質指數、病理類型、合并癥等信息相比無統計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1　患者一般信息對比

1.3方法

所有患者均接受常規開腹肝切除術，在血流阻斷后，行解剖切肝，逐一結扎或縫扎管道斷端，采用標準半肝切除方案，切除完整標本后解除阻斷，保留肝臟殘余部分自然位置，常規術后處理。血流阻斷方式如下：(1)半肝血流阻斷組(A1組)：術中首先顯露肝動脈及門靜脈左右分支，預置阻斷帶，切肝時阻斷患側肝動脈及門靜脈分支；對應預阻斷組(A2組)：在切肝時預先阻斷患側肝動脈及門靜脈分支5 min，隨后恢復血流5 min，再行持續阻斷以開展手術。(2)門靜脈主干阻斷組(B1組)：術中顯露門靜脈主干，切肝時阻斷門靜脈主干；對應預阻斷組(B2組)在切肝時預先阻斷門靜脈主干5 min，隨后恢復血流5 min，再行持續阻斷以開展手術。(3)保留半肝門靜脈的肝門阻斷組(C1組)：術中顯露肝動脈主干及門靜脈左右支，切肝時阻斷患側門靜脈分支及全部肝動脈；對應預阻斷組(C2組)在切肝時預先阻斷患側門靜脈分支及全部肝動脈5 min，隨后恢復血流5 min，再行持續阻斷以開展手術。術中以超聲乳化吸引刀由外向內逐層解剖性切開肝實質，電灼或結扎沿途肝管結構，對肝內主血管或分支破損，或肝創面大量滲血者，進一步行相應血管血流阻斷，完整切除標本后再解除阻斷，以血管縫合線修補血管及肝臟創面，完善止血，保持殘余肝段自然形態。術后所有患者由同一組醫護人員開展醫療干預。

1.4對比項目

主要對比如下項目：(1)術中臨床指標：肝切除量、血流持續阻斷時間、術中出血量、術中輸血例及輸血量、肝門結構損傷例；(2)術后臨床指標：通氣時間、術后輸血例數、住院時間、并發癥，其中主要并發癥包括肝功能不全、腎功能不全、感染、胸水、腹水、膽瘺等，由于各并發癥發生例數較少，本研究僅統計總并發癥發生情況；(3)術后實驗室指標：包括術后第3天谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)及凝血酶原活動度(PTa)。

1.5統計學分析

2　結果

2.16小組術中臨床指標對比

各直接阻斷組與預阻斷組對比，預阻斷組術中出血量明顯更少，有統計學意義(P<0.05)；3個大組對比，接受輸血患者術中輸血量按C1及C2、B1及B2、A1及A2組依次明顯增加，有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　6個小組術中臨床指標對比

①行對數轉換；②由于小組樣本量過少，按各大組輸血例數計算均值并對比；*P<0.05,與對應預阻斷組對比；#P<0.05,與A組對比；△P<0.05,與B組對比。

2.26個小組術后臨床指標對比

術后均未見患者死亡。各直接阻斷組與預阻斷組對比，預阻斷組術后輸血例數明顯更少，差異有統計學意義(P<0.05)；A1、B1及C1，A2、B2及C2對比，術后通氣時間按A1及A2、C1及C2、B1及B2組依次明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　6小組術中臨床指標對比

*P<0.05，與A組對應小組相比；#P<0.05，與B組對應小組相比；△P<0.05，與對應預阻斷組相比。

2.36小組術后實驗室指標對比

術后3 d直接阻斷組與預阻斷組對比，預阻斷組術后3 d凝血酶原活動度明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3 d，A1、B1及C1，A2、B2及C2對比，ALT及AST水平按B1及B2組、A1及A2組、C1及C2組依次明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　6小組術后3 d實驗室指標對比±s)

*P<0.05，與A組對應小組相比；#P<0.05，與B組對應小組相比；△P<0.05，與對應預阻斷組相比。

3　討論

解剖性血流阻斷旨在利用肝臟血供的解剖學特點，在控制局部出血量的同時，盡可能保護正常肝組織功能。既往研究[5-6]證實，多種解剖性血流阻斷方案均較傳統Pringle阻斷法優勢明顯，但不同解剖性血流阻斷技術間的對比，卻少有報道，這顯然不利于術中選擇最佳血流方式。

本研究重點對比了3種常見解剖性血流阻斷方案的優勢，結果顯示：(1)輸血患者術中輸血量按HPP、MPV、HHV方案逐漸增加，提示HPP方案對控制出血效果最好，可能是因為該方案未阻斷健側門靜脈，不僅有助于避免胃腸道出血及粘膜損傷，還可避免肝動脈肝內交通支出血。從3大組并發癥出現率上看，HPP組術后并發癥情況及住院時間并不差于其它組，說明雖然門靜脈血含氧量少，但在術中仍可保證肝細胞正常代謝。(2)術后通氣時間按HHV、HPP、MPV方案依次逐漸延長，提示HHV方案對促進胃腸功能恢復效果最好，這是因為該方案不僅未阻斷健側門靜脈，亦未阻斷健側肝動脈，完全保證了健側肝臟血供，對門脈系統血流動力學影響較少，能有效避免腸系膜淤血及腸粘膜損傷。因此，患者術后腸道功能能夠迅速恢復，相關并發癥出現率可能更少。但該血流阻斷方案下，出血量可能仍較多，可能對手術效果形成不良影響，術者需格外注意[7-8]。(3)術后3 d，患者ALT及AST水平按MPV、HPP、HHV方案依次逐漸增加，提示MPV組對保護患者肝功能、避免缺血缺氧性損傷效果最好，這是因為該方案完全保留了來自肝動脈的氧供，此氧供在正常情況下提供全肝氧供的40%～60%[9-11]。但完全阻斷門靜脈將使得腸系膜靜脈血液回流受阻，可能導致腸系膜淤血及腸粘膜損傷，對胃腸道功能造成影響，從而導致患者術后通氣時間延長、感染風險提升。由此可見，3組解剖性血流阻斷方案各有優勢，需保護患者胃腸道功能，則應該優先選擇HHV方案；需重點保護患者肝功能，則應該優先選擇MPV方案；HHP方案對保護胃腸道功能及肝功能效果較平均，但能有效控制術中出血。

血流阻斷會導致肝臟缺血損傷，而解除阻斷后，肝血流再灌注又可能導致嚴重的缺血再灌注損傷，甚至會引起肝腎功能不全、凝血功能障礙等危險并發癥，威脅患者生命安全[12-13]。可見，減少術中出血與減輕肝臟缺血再灌注損傷存在一定矛盾，肝切除術中必須平衡此矛盾。本研究顯示血流預阻斷技術可能有助于緩解肝臟缺血再灌注損傷，與直接阻斷組相比，預阻斷組術中出血量明顯更少，術后輸血例數明顯更少，術后3 d凝血酶原活動度明顯更高，提示預阻斷技術能夠進一步控制術中出血，且能降低手術對患者凝血功能的損傷。這可能是因為預阻斷技術激活了某種內源性保護機制，使得肝臟在短暫缺血后，耐受長時間缺血的能力明顯提升。陳培升等[14]研究也能證實該方案能夠有效保護患者肝臟功能。上述保護機制可能包括抑制缺血再灌注損傷炎癥反應、減少肝細胞凋亡、改善肝細胞能量代謝、改善局部微循環、抑制活性氧簇、促進熱休克蛋白家族釋放，但具體的分子學通路尚不明確，還需后續研究補充。

綜上所述，肝切除術中多種解剖性血流阻斷方案均有一定適用價值，在正式的血流阻斷前，開展5 min阻斷、5 min恢復血流的短期預阻斷方案有助于進一步控制術中出血，減輕肝臟缺血再灌注損傷，值得推廣。

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(學術編輯：石剛)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The choice of blood flow occlusion in hepatectomy

CAI Yu

(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofJiangyou,Jiangyou621700,Sichuan，China)

Objective：By comparing the three kinds of anatomical blocking solutions and the corresponding pre blocking blood flow in the liver tumor resection,the application of value for the selection of best way to block blood flow in liver resection for reference.Methods：To carry out a non-randomized controlled trial during this period,the included 240 patients with liver tumor line open operation,and is divided into three groups,6 groups, group of each 40 cases: half liver blood flow blocking group (A1) and preliminary blocking group (group A2),the main portal vein blocking group (group B1) and preliminary blocking group (group B2),liver portal vein of retain half door block group (C1) and preliminary blocking group (C2),the comparison between groups of clinical curative effect.Results：(1) The direct blocking group compared with pre block set,the following differences were significant (P<0.05) that the bleeding amount of preliminary blocking group significantly less and less postoperative blood transfusion were obviously,3 d postoperative prothrombin activity significantly higher;(2) three big contrast group,the following difference were significant (P<0.05):bleeding amount of patients given by C1 and C2,B1 and B2,A1 and A2 group significantly increased in turn,the aeration time according to the A1 and A2,C1 and C2,B1 and B2 group significantly extended in turn,postoperative 3 d ALT and AST level according to B1 and B2,A1 and A2 and C1 and C2 group significantly increased in turn.Conclusion：The 3 groups of anatomical blood flow blocking scheme have certain applicability,but through the bloodstream pre blocking technology helps control intraoperatie bleeding,postoperative blood transfusion and promote the recovery of liver function.

Liver tumor;Liver resection;The anatomy of the blocking blood flow;Preliminary blocking blood flow to

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.029

四川省教育廳項目(13ZC024)

2015-11-26

蔡宇(1972-)，男，副主任醫師。E-mail：1582300893@qq.com

時間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.058.html

1005-3697(2016)05-0723-04

R735.7

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