孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術治療宮頸機能不全的臨床研究

雷慶華+柯青霞++賴葵鳳+李麗琴+龔翠梅

[摘要] 目的 為臨床治療宮頸機能不全及經宮頸環扎術失敗致晚期流產患者找到一種更安全、可行、有效的治療方法。 方法 將我院 2013年12月～2016年6月收治的宮頸機能不全患者共42例，分為兩組，孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術治療者為研究組，共18例（其中5例曾孕期宮頸環扎失敗流產），自愿接受孕期經陰道宮頸內口環扎術治療者為對照組，共24例，觀察兩組治療后的臨床效果、再次復發流產情況、并發癥等。 結果 研究組孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術18例，手術均成功，其中15例懷孕分娩，足月分娩率93.3%，明顯高于對照組的58.3%，研究組再次復發流產率為0，早產率及并發癥均低于對照組。 結論 腹腔鏡孕前子宮峽部環扎術微創易行，術后足月分娩率高，可作為有妊娠中期流產病史及經陰道環扎失敗的宮頸機能不全患者有效替代治療方法。

[關鍵詞] 腹腔鏡；宮頸機能不全；宮頸環扎；晚期流產

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0043-03

[Abstract] Objective To research on a safe， feasible， and effective treatment method for late abortion due to cervical incompetence and cervical cerclage failure. Methods A total of 42 patients with cervical incompetence treated in our hospital from December 2013 to June 2016 were selected and divided into two groups： patients with pre-pregnant laparoscopic uterine isthmus cerclage were divided into study group（n=18）， of which 5 patients previously experienced aborthion due to cervical cerclage failure during pregnancy， and patients with transvaginal cervical cerclage during pregnancy were divided into control group（n=24）. The clinical effects in both groups were observed and rates of recurrent abortion， complications， etc were compared. Results In the study group， pre-pregnant laparoscopic uterine isthmus cerclages in 18 patients were all successfully conducted； 15 patients were pregnant and delivered； the rate of mature delivery was 93.3%， which was significantly higher than the 58.3% in the control group. The recurrent abortion rate of study group was 0， and rates of premature delivery and complications were both lower than those in the control group. Conclusion Laparoscopic uterine isthmus cerclage is micro-invasive and easy to conduct， with high mature delivery rate， which can be used as an effective supplementary therapy for patients with tranvaginal cerclage failure and cervical incompetence.

[Key words] Laparoscope； Cervical incompetence； Cervical cerclage； Late abortion

宮頸機能不全多為宮頸發育不良、手術創傷、苗勒氏管畸形、孕婦本人胎兒期雌激素暴露等因素造成的，主要表現為宮頸內口松弛，宮頸在無痛情況下開大，繼而引起流產早產，是流產早產的高危因素之一。早產又是圍產兒發病及死亡的主要原因[1]。傳統孕期宮頸環扎術能使妊娠成功率提高，但常達不到宮頸內口的高度。因縫扎位置偏低，隨孕期增加，胎兒增大，重力加大，縫線脫落或宮頸撕裂最終環扎失敗流產或早產。本研究采用孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術治療18例，其中5例為孕期宮頸環扎失敗流產患者，3例為輔助生殖雙胎妊娠孕婦，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年12月～2016年6月收治的宮頸機能不全患者共42例，按手術方式不同分為兩組，將孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術治療者設為研究組，共18例，自愿接受孕期經陰道宮頸內口環扎術治療者設為對照組，共24例，治療組患者年齡24～38歲，平均（29.9±4.1）歲，既往晚期流產次數為2～6次，平均（3.6±1.1）次，流產孕周16～27周，其中5例曾行孕期宮頸環扎失敗流產，自愿孕前行腹腔鏡子宮峽部環扎。手術18例，術后懷孕15例，懷孕終止孕周33+3～40+3周，平均（38.4±2.0）周。對照組患者年齡23～36歲，平均（29.7±4.0）歲，既往晚期流產次數為2～5次，平均（3.4±1.0）次，流產孕周18～26周，對照組于孕12～14周行經陰道宮頸環扎術。懷孕終止孕周18～40+5周，平均（34.2±7.4）周。兩組患者治療前平均年齡及既往流產次數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

①有明確的多次中期妊娠自然流產史；②流產時常無先兆流產癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；③非孕期時，可將8號宮頸擴張管無阻力置入宮頸內直至宮腔；④非孕期時子宮輸卵管造影證實子宮峽部漏斗區管狀擴大；⑤非孕期時B超測量宮頸管寬徑>0.6 cm。⑥孕期超聲發現宮頸管縮短<2 cm，子宮頸管呈圓柱狀擴張，子宮頸管內徑>1.5 cm，子宮頸內口>1.5 cm。具備上述診斷標準第一條，并符合其他條中任何一條即可確診[2]。事實上，目前國內外尚無公認的明確的診斷標準。孕前診斷多依據病史、宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等，宮頸擴張條因受子宮位置及探查者主觀性的限制往往不能真實地反映宮頸內口的狀態，易導致漏診，現多已不用[3]。孕期診斷依據病史，結合臨床癥狀、陰道檢查、B超檢查可確診。最新診斷為2013年7月 Berghella[4]基于當前的循證醫學證據，從理論上將宮頸機能不全歸納為疾病進行描述，診斷主要依靠兩個方面：臨床發現（宮頸特征性變化及超聲檢查結果）和前次病史，突出了B 超檢查結果[5]。

1.3 方法

1.3.1 孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術方法 孕前完善相關檢查無異常，取4孔法進行腹腔鏡操作，第1、2 輔助套管分別位于左下腹側方，第3輔助套管位于右下腹側方，放置舉宮器。置入環扎帶方法為縫合法：將環扎帶兩端攜帶的大彎針扳直后，于右側子宮峽部水平，自宮頸前壁，緊貼宮頸組織進針，穿過闊韌帶后葉，拔針時帶出環扎帶，持針器夾持剪下的針，自套管取出。同法處理左側，調整位于宮頸前壁的環扎帶，使其平順。取出舉宮器，于宮頸后方宮頸內口水平處打結。拉緊環扎帶結。術后預防感染治療。

1.3.2 孕期宮頸環扎術 排空小便，常規消毒，陰道拉鉤暴露宮頸，用宮頸鉗將宮頸前唇夾持，輕輕向下牽拉，雙10號絲線穿大三角針或圓針、近宮頸內口，于宮頸11點處進針，10點處出針，須達宮頸肌層2/3，不穿透黏膜。然后分別于8點、7點處，5點、4點處，2點、1點處反復進針出針，最后于11點及1點處收緊環行縫線，于陰道前穹隆部打結。留線尾3 cm便于以后拆線。術前3 d至術后1～2周行黃體酮安胎治療。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組治療后的臨床效果、妊娠足月分娩率、早產率、再次復發流產率、并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理，核實數據無誤，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術中術后情況

孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術18例，手術均成功，平均手術時間40 min，其中15例懷孕分娩，平均終止妊娠孕周（38.4±2.0）周。足月分娩率93.3%（14/15），早產1例6.7%（1/15），新生兒均存活，無一例晚期流產，再次復發流產率為0。分娩產婦10例為孕期宮頸環扎失敗流產患者，早產1例產婦為輔助生殖受孕雙胎孕婦。并發癥1例，為高危妊娠史患者，38歲，曾行孕期擇期宮頸環扎2次并緊急環扎1次，最終晚期流產共3次，有胎盤前置狀態病史，于第3次晚期流產時并發產后出血、宮縮乏力、菌血癥。此次選擇孕前環扎，術后1個月出現術后并發癥，盆腔膿腫破潰入陰道。經治療好轉妊娠。余患者均無術中術后并發癥。

2.2 孕期經陰道宮頸內口環扎術治療者術中術后情況

對照組24例，手術順利，術中無大出血、流產等術中并發癥，平均終止妊娠孕周（34.2±7.4）周。足月分娩率58.3%（14/24），早產4例，占16.7%（4/24），6例自然流產，再次復發流產率25.0%（6/24）。術后并發癥包括反復陰道流血2例，陰道炎4例。

2.3兩組患者妊娠情況比較

研究組足月分娩率高于對照組，再次復發流產率為0，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組中僅1例出現并發癥，與其高危妊娠史有一定相關性。對照組出現并發癥6例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

宮頸機能不全是指宮頸內口松弛，宮頸管縮短，孕期不能發揮類似括約肌的作用，表現為孕中期或孕晚期宮頸機械性、無痛性擴張，伴妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出而發生流產和早產[6]。多數宮頸機能不全的病因不明[7]。先天性宮頸機能不全多伴苗勒管發育異常，或因孕婦胎兒期雌激素暴露所致。后天性宮頸機能不全，多因外科創傷所致，見于分娩或引產時宮頸擴張過快、宮頸裂傷、宮頸錐切術、LEEP術、宮頸活檢、微波子宮內膜消除術（MEA）術后等[8]。宮頸機能不全的發生率約為1%，是25%中期妊娠流產的原因，其早產率高出其3.3倍，據統計，近10%的妊娠早產與宮頸機能不全有關，85%的殘疾人和75%的新生兒死亡與早產有關，嚴重影響人口質量[2]。患者在身體傷害的同時精神、心理受到嚴重打擊。

目前最普遍的宮頸能不全治療方式為孕期經陰道宮頸內口環扎術，即McDonald手術。該手術最大特點是簡單易行，不用切開任何組織，容易拆線，且術中出血少、手術時間短、手術成功率高，大部分妊娠結局良好。但孕期宮頸環扎多難達到宮頸內口的高度，且術后可能發生感染、出血及胎膜早破等，存在一定的流產、早產率，還有膀胱撕裂[9]及縫合線侵蝕陰道壁[10]等個例報道。孕期手術風險加大同時，孕期用藥對胎兒亦存在影響。部分患者反復多次晚期流產，身體、精神、心靈創傷嚴重。宮頸機能不全另一種經典的手術方式為Shirodkar手術，亦為孕期經陰道宮頸手術，相對縫合位置高，但手術較復雜，出血多。改良后的Shirodkar手術相對創傷減少，出血減少，但手術仍相對復雜，需要一定的陰式手術功底。且部分患者縫合線容易被黏膜覆蓋難以拆線，亦需剖宮產終止妊娠。有學者使用環扎帶于孕期經陰道子宮峽部環扎，成功率較高，亦存在膀胱損傷、宮頸撕裂等嚴重并發癥及膀胱血腫、尿潴留、恥骨聯合痛等較輕并發癥，并發癥相對較高[11]。對于反復經陰道環扎術失敗及手術截除過部分宮頸、宮頸較短、宮頸瘢痕過硬、宮頸陰道瘺、宮頸深部裂傷等陰道縫合困難不適合經陰道環扎的患者?？尚薪浉箤m頸峽部環扎術。最初于 1965年Benson和Durfee[12]報道了經腹宮頸環扎術，其環扎部位在子宮骶骨韌帶和主韌帶上方，確保了環扎帶位于子宮頸內口水平。因腹腔鏡技術迅速發展，經陰道宮頸環扎術和經腹宮頸環扎也隨之被腹腔鏡宮頸環扎術所替代[13，14]。腹腔鏡下環扎帶能準確的放置在解剖學宮頸內口，術野清晰、出血少、創傷小、簡單易行?？梢钥朔s短或瘢痕的宮頸上縫合困難的技術問題并可避免陰道異物感。現亦有學者于早孕晚期或中孕期行腹腔鏡子宮峽部環扎術，但孕期可使手術難度增加，不能在宮腔內放置操縱器及擴條，并很難控制宮頸縫扎線的緊張度，存在胎兒損傷風險[15]。

本研究將孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術與當前最普遍的孕期經陰道宮頸環扎術相比較，發現腹腔鏡子宮峽部環扎術安全、有效。術后再次復發流產率明顯下降，足月分娩率明顯提高。但1例患者出現手術并發癥，盆腔膿腫破潰入陰道。此患者曾多次孕期環扎失敗流產，有一定的高危因素。需要說明的是此手術必須剖宮產終止妊娠，且如果發生晚期流產需腹腔鏡取出環扎帶后才能排胎，增加了手術率及費用。因此建議孕前腹腔鏡子宮峽部環扎術作為有妊娠中期流產病史、經陰道宮頸環扎失敗的宮頸機能不全患者的替代治療方案，并不能完全取代孕期宮頸環扎術。

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（收稿日期：2016-07-16）