關節鏡下腓骨長肌腱重建前交叉韌帶的臨床研究

郭甲瑞++余進偉++陳旭

[摘要] 目的 初步探討關節鏡輔助下自體腓骨長肌腱重建膝關節前交叉韌帶的臨床療效。 方法 選取2013年4月～2015年9月于我科收治的膝關節前交叉韌帶損傷患者25例，均在關節鏡輔助下取自體腓骨長肌腱重建前交叉韌帶，術后評價根據膝關節臨床檢查、Lysholm膝關節功能評分及AOFAS踝關節功能評分。 結果 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間10～22個月，平均14.7個月，抽屜實驗及Lachman試驗陰性，無膝關節不穩癥狀，術后6月根據Lysholm膝關節功能評分評估，優13例，良10例，可2例，優良率92.0%，術后Lysholm膝關節功能評分明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后AOFAS踝關節功能評分和術前比較無明顯差異（P>0.05）。 結論 關節鏡輔助下自體腓骨長肌腱重建膝關節前交叉韌帶的療效令人滿意，取腓骨長肌后對踝關節功能無明顯影響。

[關鍵詞] 前交叉韌帶；關節鏡；腓骨長?。恢亟?/p>

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the early clinical effect of anterior cruciate ligament reconstruction with the peroneus longus tendon under arthroscopy. Methods From April 2013 to September 2015，25 patients of anterior cruciate ligament injuries were treated with peroneus longus tendon under arthroscopy. All patients were evaluated in the following objective indexes after the operation respectively， including clinical evaluations of knee joint，Lysholm knee score and the American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle-hind foot scale（AOFAS）. Results All patient got bone union，a follow-up of 10-22 months were done in the 25 patients， the average 14.7 months. The Lachman test and front of knee was negative， no knee joint relaxation or extension-restriction was found. In accordance with criteria for assessing the efficacy of Lysholm and 6 months after surgery， excellent in 13 cases， good in 10 cases， and fair in 2 cases， the excellent and good rate of 92.0%. Postoperative Lysholm knee function scores were significantly higher than the preoperative， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the functional score of the ankle joint after operation（P>0.05）. Conclusion Reconstruction of anterior cruciate ligament with peroneus longus tendon under arthroscopy can achieve excellent clinical results， And its resection has no major influence for ankle joint .

[Key words] Anterior cruciate ligament； Suture anchors； Peroneus longus tendon； Reconstruction

前交叉韌帶損傷是膝關節最常見的損傷之一，據統計，一般人群中前交叉韌帶損傷的發病率達38/10萬，運動量大的年輕人發病率更高[1]。前交叉韌帶損傷常導致膝關節不穩，影響膝關節功能，加速關節炎的進展[2，3]。因此，對前交叉韌帶損傷的患者，關節鏡下重建前交叉韌帶是臨床公認的治療方法。但目前臨床上對重建材料的選擇存在爭議。2013年4月～2015年9月，我科收治前交叉韌帶損傷患者25例，關節鏡輔助下取自體腓骨長肌腱重建膝關節前交叉韌帶，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2015年9月于我科收治的膝關節前交叉韌帶損傷患者25例，其中男13例，女12例；年齡21～50歲，平均31.3歲；左側12例，右側13例；受傷機制：運動傷10例，車禍傷9例，摔傷6例；所有患者術前行膝關節MRI，明確前交叉韌帶損傷，經關節鏡下確定前交叉韌帶斷裂需重建者；排除合并骨折及其他韌帶損傷的患者。其中合并半月板損傷8例，軟骨損傷2例。本組患者傷后6 d～3個月行手術治療。

1.2 手術方法

采用腰硬聯合麻醉，常規使用止血帶，行前抽屜試驗及Lachman試驗檢查均為陽性。采用膝關節標準前內側、外側入路，沖洗關節腔，關節鏡下有序探查關節腔，檢查半月板及軟骨損傷情況，確認前交叉韌帶斷裂。在第5跖骨基底向近端做長約2～3 cm的切口，解剖出腓骨長肌，在腓骨長肌止點上約1 cm處切斷，將殘端與腓骨短肌編制縫合。取腱器套住腓骨長肌推向近端，切取腓骨長肌長約25～28 cm，將殘端與周圍組織縫合，所取肌腱編制縫合備用。編制好的肌腱用15磅拉力預張10 min。關節鏡下處理伴有的半月板及軟骨損傷。屈膝90°，前交叉韌帶脛骨定位器定位于前交叉韌帶殘端中心，制備脛骨骨隧道。通過前內側切口，將前交叉韌帶股骨定位器定位于前交叉韌帶股骨止點中心，右膝關節約10點，左膝關節約2點方向，制備股骨骨隧道。將編制肌腱使用高強度線由脛骨骨隧道內引入，從股骨骨隧道內引出，上下止點均用可吸收擠壓螺釘固定。探勾檢查前交叉韌帶的張力。術后行前抽屜試驗及Lachman試驗檢查，均為陰性。

1.3術后處理

術后患肢彈力繃帶加壓包扎，膝關節支具伸直位固定。麻醉清醒后即開始行股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉。術后1周開始CPM機輔助患肢鍛煉，術后2周膝關節被動活動度達90°。術后4周開始膝關節支具保護下部分下地活動，術后6周可過度到完全負重。術后3個月內膝關節可調式支具保護下地活動，術后3個月可去除支具，逐漸恢復日?；顒印Ｐg后半年通過Lysholm評分評估患者膝關節的功能，通過AOFAS踝關節功能評分評估踝關節功能。

1.4 療效評價

Lysholm膝關節功能評分評分包括膝關節不穩定、跛行、絞鎖、上下樓、腫脹、下蹲、疼痛以及需要支持等8方面，總分100分。積分95分及以上為優秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，<65分為差[4]。AOFAS踝關節功能評分主要包括：疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、步態、前后活動、后足活動、踝-后足穩定性、足部對線等方面。優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[5]。

1.5 統計學處理

使用SPSS17.0統計學軟件行分析，術前及術后膝、踝關節功能評分的計量資料比較使用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術時間65～90 min，平均74.5 min。切口均一期愈合，無并發癥的發生。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間10～22個月，平均14.7個月，前抽屜試驗及Lachman試驗陰性，無膝關節不穩癥狀，術后根據Lysholm膝關節功能評分評估，優13例，良10例，可2例，優良率92.0%。術后Lysholm膝關節功能評分明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術前、術后的AOFAS踝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

重建前交叉韌帶的移植物主要包括三大類，即同種異體肌腱、人工韌帶及自體肌腱[6，7]。同種異體肌腱雖然使用方便，但其有傳播疾病的風險，存在排斥反應，且愈合時間長，不利于術后康復鍛煉，更因其供源較少，因此在臨床上應用有限[8]。人工韌帶組織相容性差，不利于愈合，且彈性差，易出現疲勞斷裂，其遠期效果尚不確切[9]。目前在臨床上最常用的是自體肌腱。自體肌腱包括：骨-髕腱-骨、股四頭肌、腘繩肌。骨-髕腱-骨早期被認為是治療前交叉韌帶損傷的金標準[10]，但經過長期的隨訪發現，取腱后易出現髕前疼痛、繼發髕骨骨折、髕骨關節炎、髕腱斷裂、股四頭肌萎縮等并發癥[11]。股四頭肌取腱時創傷大，常在翻修手術中使用。腘繩肌是目前臨床上常用的移植物，但取腱時易損傷隱神經，且腘繩肌屬于膝關節內側穩定結構的一部分，對伴有內側副韌帶損傷或膝關節多發韌帶損傷的患者，取腱后易出現膝關節不穩，影響膝關節功能。

理想的移植物主要包括以下三方面條件：①取腱簡單；②具有足夠的長度和強度；③切除后對供腱區不會產生嚴重影響。腓骨長肌在解剖學和生物力學上有足夠的長度及強度，常被用作修復跟腱等移植肌腱，但將腓骨長肌作為重建前交叉韌帶移植材料的報道較少[12]。左立新等[13]對腓骨長肌與前交叉韌帶的解剖學形態及生物力學特性方面進行比較，認為腓骨長肌在這兩方面可滿足前交叉韌帶重建的需要。史福東等[14]通過研究發現，雙股腓骨長肌有足夠的長度、強度，且其極限拉伸強度及剛度均大于前交叉韌帶，可作為重建前交叉韌帶的理想移植物。吳市春等[15]在關節鏡輔助下取自體腓骨長肌重建前交叉韌帶26例，隨訪表明術后膝關節功能及患者的主觀滿意度優于腘繩肌。在本次研究中，采用腓骨長肌作為移植物，術后膝關節功能恢復良好。腓骨長肌遠離膝關節，可避免對膝關節周圍組織的進一步損傷，避免破壞膝關節的穩定結構，對伴有內側副韌帶損傷、多發韌帶損傷、鵝足區皮膚擦傷等不適合取腘繩肌的患者，可選擇腓骨長肌。

腓骨長肌的主要功能是外翻和跖屈，維持踝關節穩定及足弓的形態。一項對踝關節外翻影響因素的研究表明，腓骨短肌較腓骨長肌更重要，腓骨短肌是維持踝關節外翻的主要肌腱[16]。左立新等[17]研究顯示取出腓骨長肌后，足部橫弓寬度、縱弓寬度和頂角均無明顯改變，證實切取腓骨長肌對足弓的靜力學結構無明顯影響。在本次研究中，術后無取腱區疼痛，無足弓塌陷，踝關節功能良好，踝關節功能評分較術前無明顯差異，提示切除腓骨長肌對踝關節功能無明顯影響。

綜上所述，關節鏡輔助下自體腓骨長肌移植重建前交叉韌帶，術后膝關節功能恢復良好，且對踝關節功能無明顯影響。

[參考文獻]

[1] 張勇，史福東，王雪臣，等. 關節鏡下自體腓骨長肌腱與同種異體肌腱重建膝關節前交叉韌帶的臨床研究[J]. 疑難病雜志，2015，14（11）：1162-1165.

[2] 曹紅彬，梁軍，辛景義，等. 腓骨長肌重建治療前交叉韌帶損傷[J]. 中華醫學雜志，2012，92（35）：2460-2462.

[3] 王徐龍，龔鐵軍，王耀華. 膝關節前交叉韌帶部分束損傷關節鏡下選擇性重建的臨床研究[J]. 中國現代醫生，2013，51（23）：28-29.

[4] Lysholm J，Giilquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

[5] Schepers J，Heetveld MJ，Mulder PG，et al. Clinical outcome scoring of intra-articular calcaneal fractures[J]. J Foot Ankle Surg，2008，47（3）：213-218.

[6] Mulford JS，Hutchinson SE，Hang JR. Outcomes for primary anterior cruciate reconstruction with the quadriceps autograft：Asystematic review[J]. Knee Surg，Sports Traumatol，Arthrosc， 2013，21（8）：1882-1888.

[7] 趙小泉，蒙劍德，陳璞. 關節鏡下雙束重建膝前交叉韌帶的療效及安全性分型[J]. 中國現代醫生，2014，52（12）：136-138.

[8] Vyas D，Rabuck SJ，Harner CD. Allograft anterior cruciate ligamentre construction：Indications，techniques，and outcomes[J]. Orthop Sports Phys Ther，2012，42：196-207.

[9] Gao K，Chen S，Wang L，et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with LARS artificial ligament：A multicenter study with 3-to 5-year follow-up[J]. Arthroscopy，2010， 26（4）：515-523.

[10] Ioncu A，Mader R，Bonin N，et al. Bone-patellar tendon-bone graft via a single minimally-invasive approach versus a classical approach in anterior cruciate ligament reconstruction：A prospective study[J]. Surgery & Resea-rch，2012，98（4）：426-431.

[11] 杜天舒，張春禮. 自體腓骨長肌腱移植重建前交叉韌帶的發展現狀[J]. 中華關節外科雜志，2015，9（3）：412-415.

[12] 蒙延雄，米琨，俸志斌，等. 關節鏡下保留殘端腓骨長肌腱重建后交叉韌帶[J]. 中華中醫藥雜志，2016，31（3）：1092-1094.

[13] 左立新，高雁卿，楊衛兵，等. 正常人前后交叉韌帶與腓骨長肌腱的解剖學形態、力學特性對比[J]. 中醫正骨，2007，19（10）：5-6.

[14] 史福東，馮世慶，左金增，等. 關節鏡下自體腓骨長肌腱和腘繩肌腱重建前交叉韌帶的對比[J]. 中華實驗外科雜志，2014，31（11）：2531-2533.

[15] 吳市春，鄭亞才，嚴康寧，等. 腓骨長肌腱與腘繩肌腱重建前交叉韌帶的療效比較[J]. 中國修復重建外科雜志，2015，29（11）：1358-1363.

[16] Otis JC，Deland JT，Lee S，et al. Peroneus brevisis a more effective evertor than peroneus longus[J]. Foot Ankle Int，2004，25（4）：242-246.

[17] 左立新，高雁卿，楊衛兵，等. 腓骨長肌腱移植后對足弓的影響[J]. 中國矯形外科雜志，2009，17（15）：1198-1199.

（收稿日期：2016-06-03）