全方位深層次冠脈介入培訓探討

趙慧強++陳暉+李虹偉++王雷+李東寶+姚道闊

[摘要] 首都醫科大學附屬北京友誼醫院是國家衛生和計劃生育委員會心血管介入治療培訓基地，遵循介入指南和《心血管疾病介入診療技術管理規范》要求，對冠脈基地學員進行嚴格培訓，在培訓中總結出一系列的培訓方法和經驗，效果顯著。經過培訓后所有學員都有了很大的進步，基本掌握冠脈介入診療技術，通過了國家資質考試。

[關鍵詞] 經皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈造影；冠心病；培訓；教學

[中圖分類號] R5-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）23-0122-03

[Abstract] Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University was already certified as coronary interventional therapy training base of National Health and Family Planning Commission. According to the guideline and Management Standard of Coronary Interventional Therapy， we explored and summarized a series of training methods for the students in our base. All the students made much progress in coronary interventional therapy， and acquired the qualification of coronary interventional therapy.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Coronary angiography； Coronary heart disease； Training； Education

隨著社會經濟的發展，人口老齡化及城鎮化進程的加速，我國心血管病發病人數持續增加，而且今后10年心血管病患者仍將快速增長[1]。目前心血管病死亡已占城鄉居民總死亡原因的首位。與此相對應，我國的冠心病介入治療也在迅猛發展，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病例數每年以5%～15%的速度增長[2]，2015年接受經PCI病例數已超過50萬[3]。所以，規范心血管內科專科醫師冠心病介入診療操作，提高他們的冠心病介入診療的認識和能力，是保證醫療質量和醫療安全的關鍵。國家衛生部門也于2007年和2011年頒布了《心血管疾病介入診療技術管理規范》[4]，并先后于2011年、2014年批準了全國101家冠心病介入診療培訓基地[5]。參照國外指南，中華醫學會也于2009、2012、2016年推出我國的PCI指南[6-10]。嚴格遵循《指南》和《規范》要求，在介入培訓基地對介入醫師進行規范化培訓是今后介入醫師成長的必由之路。

首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管病中心是國家冠心病介入培訓基地，在國內率先建立急性心肌梗死治療的“綠色通道”，現每年PCI例數1500例以上，每年兩次招收介入培訓學員。在學員的培訓和教學方面取得了一些成績，也積累了一些經驗和體會，總結起來主要是給予學員全面深入的綜合培養，包括思想認識、理論學習、實踐技能等多個方面，現分述如下。

1 端正學員對培訓的態度，幫助學員深刻認識培訓目標

針對不少學員對培訓的認識不足，基地培訓首先重在幫助他們認識培訓的主要目的。培訓的核心在于“規范”。不少學員自己做過一些介入診療工作，認為自己已經掌握，只是來拿“證”，也有的學員認為來基地就是學習介入操作，學會操作導管等。在思想認識上存在偏頗。在入科培訓和日常工作中，導師和基地負責人利用培訓、授課、討論的機會，向學員灌輸正確的思想認識。培訓的目的是規范自己的醫療操作行為，是通過在基地的學習，在導師的指導和監督下，使操作更加規范化，規范化之后才是熟練和提高；而且規范不僅是手術操作，也包括了術前的討論、準備、手術的適應證、禁忌證的掌握等，是整個醫療行為的規范化。一方面，只有規范化，才能保證醫療安全和醫療質量；另一方面，規范化是以后熟練和提高的基礎。通過教育，學員逐漸能端正認識，認真從基本的規范操作做起。

2加強理論學習

理論知識是基礎，也是臨床實踐的升華，是用來指導實踐的。對學員加強理論學習是培訓的重要部分[11]。我們從以下幾個方面來加強學員的理論學習。

2.1 為學員指定專業書籍進行閱讀學習

除了教材，我們在心血管基礎課程方面、冠脈造影方面、PCI方面以及復雜病變介入操作等方面，都指定了一些比較經典而又有針對性的書籍供學員學習閱讀。

2.2 定期進行學術講座

對學員每周進行一次學術授課，授課內容配合學員進度由淺入深，從冠狀動脈的基礎（包括解剖、生理）開始，然后過渡到基本的冠脈造影知識（包括手術的禁忌證與適應證、造影劑、X線防護、造影的穿刺路徑、造影導管的操作、冠脈造影影像的閱讀等方面），再然后是冠脈介入治療的內容（包括指引導管的操作、指引導絲的操作、球囊的預擴張和后擴張、支架的置入等），最后過渡到復雜病變的處理（如：左主干病變、慢性完全閉塞病變等）。

2.3 定期和不定期的考核[12]

對所學理論知識定期書面考核，要求學員把理論基礎打牢學扎實；另一方面，對學員進行不定期的口頭考核，考核滲透在術前討論、策略制定、術中操作、病例點評等每個環節和場所，不僅能更完全徹底地了解學員知識掌握的情況，還能促進學員學習和掌握理論知識。

3 在臨床介入實踐中全方位培養

在臨床實踐的培訓中，始終貫徹“規范-熟練-提高”的原則。具體的培訓特色為以下幾個方面。

3.1 注重在實踐中培養和教學

除了理論授課，更注重實踐中具體培養，但也不能放任學員自己去實踐摸索，而要在實踐中教學、隨時進行教學。①導師主持的精彩或疑難病例討論。每個手術工作日，導師對當日的精彩或疑難手術病例進行點評，組織學員發言討論，較單純講解和理論授課更容易掌握，且記憶深刻[13]。②特殊技巧技術講解。在手術操作中使用到的特殊技術、技巧或特殊器械，對學員進行講解。以上這些教學滲透在每天的手術中，在每次的講解傳授的同時也解答他們的問題，正所謂“傳道授業解惑”！而且，我們基地每天的手術日有不同的術者和導師，每位學員也可以跟不同的導師學習討論，博采眾長。③閱片，導師組織每周一次對一周內的病例影像進行閱片，再進行一次復述和要點講解。

3.2 結合臨床，注重學員的綜合培養，避免“手術匠人”式的培訓

醫學是整體，患者也是一個有機的整體，介入診斷和治療是為了解決臨床問題，而不是為了處理病變而處理。以患者為主體、為核心，術前術中要結合所有臨床資料整體全面地評估患者，制定治療策略，這才是醫者，而不是匠人。所以我們要求學員：①術前要求看患者，充分了解患者情況。②參加術前討論，了解患者的特點和注意事項，做好術前準備。③術中要結合患者的臨床表現、客觀檢查、造影結果制定治療策略，是介入干預，還是藥物治療或外科手術，即使介入治療，我們采取何種策略，先處理哪個血管，因為什么，一次處理兩支以上的血管還是分次，依據在哪？治療策略是介入培訓中的重點，因為不管進行什么檢查和操作，最終是為了治療，治療策略的是否得當對患者的預后至關重要，甚至超過了具體的手術方式和具體使用器械（比如選擇什么支架，置入幾個支架）。④參加北京市每季度的死亡病例討論，在每季度死亡病例討論中，各位專家的點評、介入醫師的討論，死亡原因的分析、治療策略的選擇、手術操作的缺陷和不足、并發癥的發生和處理，都是學習的大好時機。⑤參加冠心病監護病房（CCU）交班和科內的疑難病例討論，也能對心血管危重癥、疑難病的診治有一個學習的機會，幫助學員全面發展。

3.3 注重學員個體化培養

每位學員的基礎不同，有的對介入有了初步接觸（如完成冠脈造影），有的已經能完成簡單的PCI，也有的學員還沒有接觸過介入操作，對待不同基礎的學員，區別對待。如：無介入基礎的學員，觀摩參觀1～2個月，之后學習動脈穿刺1個月，然后再操作導管；對已經有操作基礎的學員，在熟悉2～3周后就可以在導師指導下完成造影。每位學員的特點也不同，有的善于思考動作操作較為遲緩，有的操作熟練但不善于思考，有的喜歡上臺操作而不注意總結經驗，有的理論學習很好但實踐主動性差等，針對每位學員不同特點，培訓中側重點不同，注意幫助他們改正缺點、發揚優點。總之，培訓學員也是教育的一種，要做到因材施教，就是個體化。

3.4 激發學員學習的積極性，使被動學習成為主動學習

①采用互動式學習，調動積極性：在培訓教學中采用提問式和討論式等多種方式互動，調動學員積極性；②要求學員建立自己的介入數據庫：包括作為助手和術者完成的造影、PCI等數據庫，便于學員自己總結經驗、吸取教訓；③鼓勵學員撰寫臨床介入論文：鼓勵和引導學員對導管室的相關手術資料進行總結，包括病例或影像特點、診療經驗和體會，以及對一些特殊病例和現象的總結和認識。經過我們基地導師的努力和嘗試，許多學員發表了論文，在總結經驗的同時，也鍛煉了總結分析能力，培養了學員的臨床科研意識。

3.5 面向基層醫院和基層患者，注重急診PCI的培訓

基地學員大多來自基層，包括地市級醫院和區縣級醫院，急診PCI的學習非常重要[14-16]，所以要求學員必須參加急診綠色通道。在急診PCI的過程中，從患者的病情判斷、策略制定、手術操作、術中搶救、術后處理等多個方面對學員進行教學指導，讓學員對整個工作流程、工作的每個環節都能熟練掌握。另外，也可以對一些特殊器械和操作，如：主動脈氣囊反搏術（IABP），臨時起搏進行操作和學習。

4 嚴格要求與生活關心并重

規范化的培養目標是合格的心血管介入醫師，嚴格要求、嚴格管理是實現培訓目標的前提。不僅要對介入診療操作中嚴格要求，在日常工作中，包括勞動紀律、遵守導管室內的工作制度等方面也嚴格管理，使學員養成一個正確的工作程序和良好的工作習慣。在生活上，對學員要和本科工作人員一樣要給予關心[11]。對手術加班，尤其是夜間和節假日參加急診的學員進行獎勵；工作中要善于發現學員的亮點，及時給予肯定、鼓勵和表揚，增加學員積極性；鼓勵學員和本科人員一起參加學術會議、小型介入沙龍，參加科室組織的休閑娛樂活動，讓學員有歸屬感和融入感。

5 培訓成績

我科現有培訓導師6名，目前已招收各地學員30余名，均取得了較好的培訓成績。①基本理論知識方面，學員經過一年的學習，在冠脈介入理論知識方面有巨大的進步和提高，入基地時理論考試一般在60～75分，結業考試一般在80～96分；②介入操作方面，學員培訓期滿均可以按照教學大綱要求掌握經橈動脈和經股動脈的冠脈造影，可以進行簡單病變或較為復雜病變的PCI治療，對復雜病變的處理有一定的認識和處理能力；③學科和技術進展方面，學員通過在基地一年的學習，視野更加開闊，知識不斷更新：熟悉和了解冠脈介入治療領域相關的新技術、新器械，如：光學相干掃描技術、慢性完全閉塞病變的逆向開通技術等；對國內外該領域指南的更新也能做到熟悉和掌握；對該學科領域內影響較大的循證研究臨床試驗也有了較多的了解。④結業考試方面，目前所有結業學員均已通過相應國家衛生部門的介入資質考試，由相關部門發放合格證書，在本單位開始從事介入診療工作，大多成為單位的骨干力量。

學員群體對基地的培訓反映良好，均表示在基地培訓的一年對自己的成長非常關鍵和必要。學員培訓結束回到本單位之后也長期與我科保持融洽和緊密的學術、業務和友情聯系，如：經常聘請我科專家到其單位進行手術指導、學術講座、疑難病例討論；推薦復雜的重癥患者來我科接受介入治療；定期和我科舉行小型學術沙龍和會議等。

綜上所述，合格的心血管介入醫師是保證醫療質量安全的基礎，而規范化培訓則是合格心血管介入醫師成長的必由之路。在我國這樣一個人口大國，在介入治療技術飛速發展的當今時代，規范化培訓顯得更為重要突出。只有從介入學員的思想認識、理論學習、實踐操作、日常工作和生活等各個環節和方面給予規范化的、全方位的、個體化的、更人性化的培訓、教育和管理，才能保證培訓學員的健康成長和快速進步，才能培養和塑造出合格甚至優秀的心血管介入醫師。

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（收稿日期：2016-07-01）