房顫患者行ACP左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞的護(hù)理

丁偉琴+孫艷

【摘要】總結(jié)了房顫患者2例行ACP左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞的護(hù)理體會(huì)。主要包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)與隨訪等。認(rèn)為ACP左心耳封堵術(shù)創(chuàng)傷小，閉塞成功率更高。通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，可以使患者積極主動(dòng)的配合介入治療，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)防血栓的目的。

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；ACP左心耳封堵術(shù)；血栓栓塞

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.08.0.02

心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常疾病。心房顫動(dòng)時(shí)，舒張期左房血流速度明顯下降，左心耳血液呈高凝狀態(tài)甚至形成血栓，危害主要表現(xiàn)導(dǎo)致血栓、卒中、心衰等并發(fā)癥，致死及致殘率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命及生活質(zhì)量。長(zhǎng)期口服抗凝藥物是預(yù)防栓塞的主要方法。臨床上使用最多的是華法林，但是使用華法林必須長(zhǎng)期檢測(cè)凝血功能，要求國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0～3.0，不但有出血風(fēng)險(xiǎn)，而且與與食物、藥物等有相互作用，影響比值變化；近年來(lái)出現(xiàn)一些新型抗凝藥如：直接凝血酶抑制劑和因子X(jué)a抑制劑等，這些藥物無(wú)需監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值），且與食物、藥物之間的相互作用少，可是價(jià)格昂貴，仍潛在出血的風(fēng)險(xiǎn)。外科治療因手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，故此，兩者的臨床應(yīng)用均受到限制。對(duì)于老年人尤其是不適合抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，如何預(yù)防血栓栓塞是臨床上的難題。

隨著科技的發(fā)展，人們對(duì)左心耳結(jié)構(gòu)及功能有了深入的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于非瓣膜性房顫而言，左心耳為血栓形成的高發(fā)部位，90%的血栓來(lái)自左心耳。介入醫(yī)生使用特制的封堵器使左心耳閉塞，從而達(dá)到預(yù)防血栓栓塞的目的。醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，左心耳封堵技術(shù)也在不斷改進(jìn)提高。因此，我院給患者2例進(jìn)行了AMPLATZER Cardiac Plug封堵器行左心耳封堵術(shù)，均獲得成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取心房顫動(dòng)患者2例，均為男性，分別是59歲和74歲。一例發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)7年，有糖尿病病史7年，現(xiàn)服用格列吡嗪10 mg，1次/d，二甲雙胍0.25 g，3次/d降糖，血糖控制一般。另一例有冠心病病史10余年，房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度）。入院時(shí)心電圖均提示房顫，現(xiàn)服用華法林抗凝，每月監(jiān)測(cè)凝血功能。近期我院查凝血功能：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2左右。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

患者準(zhǔn)備入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查：如血常規(guī)、生化、心電圖、胸片、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超。行左心房肺靜脈增強(qiáng)CT以明確左心房，左心耳及肺靜脈的解剖特點(diǎn)；行食道心超明確左心房（耳）內(nèi)無(wú)血栓形成，明確左心耳的解剖結(jié)構(gòu)，測(cè)量左心耳的口頸及深度，評(píng)價(jià)左心耳入口的形狀及尺寸。術(shù)前給予患者健康教育手冊(cè)，講解大致手術(shù)過(guò)程；術(shù)前1天備皮、術(shù)晨更換清潔衣褲、導(dǎo)尿，禁食8 h，禁水6 h，取下活動(dòng)假牙。左上肢建立靜脈通路，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史等。

1.2.2 心理護(hù)理

術(shù)前做好心理護(hù)理能夠顯著改善患者的焦慮情緒。房顫患者由于病程長(zhǎng)，對(duì)疾病知識(shí)、手術(shù)知識(shí)缺乏，對(duì)術(shù)后療效的擔(dān)心而情緒焦慮。因此，術(shù)前要向患者耐心講解有關(guān)手術(shù)方法、安全性、術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，關(guān)心體貼患者，與患者多溝通交流，消除患者的焦慮情緒，使其積極配合介入治療和護(hù)理。

1.2.3 儀器準(zhǔn)備

檢測(cè)DSA（血管造影）機(jī)器，備好心電監(jiān)護(hù)儀；超聲儀，氧氣設(shè)備，吸引器，約束帶，微泵，砂袋，麻醉設(shè)備、介入治療所需耗材，搶救設(shè)備等。

2 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

手術(shù)名稱(chēng)：ACP左心耳封堵術(shù)麻醉方式：全麻

患者取平臥位，經(jīng)靜脈誘導(dǎo)麻醉后予氣管插管，接上呼吸機(jī)，常規(guī)穿刺部位消毒鋪巾，用1%利多卡因局麻，穿刺右股靜脈上行，經(jīng)房間隔穿刺，送8.5 SL1長(zhǎng)鞘于左房，送長(zhǎng)導(dǎo)絲于左上肺靜脈，循導(dǎo)絲送13 F固定彎Amplazer Cardiac Plug導(dǎo)引系統(tǒng)于左上肺靜脈，循導(dǎo)引系統(tǒng)送豬尾導(dǎo)管于左上肺，改送豬尾導(dǎo)管進(jìn)入左心耳并造影明確左心耳形態(tài)及開(kāi)口，結(jié)合食道心臟超聲測(cè)得開(kāi)口直徑，決定選用合適的ACP左心耳封堵器，經(jīng)傳送系統(tǒng)送入左心耳，等封堵器成功展開(kāi)后分別檢查位置、壓縮、密封性，行牽拉試驗(yàn)成功后釋放封堵器，然后拔除鞘管，縫合傷口并加壓包扎。

2.1 術(shù)中觀察與配合

患者術(shù)中全身麻醉，需要食道超聲的配合，生命體征的觀察顯得尤為重要。在封堵器放置過(guò)程中是否出現(xiàn)早搏；術(shù)中血壓是否下降；使用麻醉藥物后血氧飽和度是否下降；患者的面色、神志等的變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

密切觀察病情，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、血壓、心率、心律、血氧飽和度等的變化，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸悶，氣促，頭暈等不適，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、心包積液、心包填塞、心律失常等并發(fā)癥。給予心電圖檢查1次/d，第二天復(fù)查心臟彩超，查看有無(wú)心包積液及封堵器的情況。如有病情變化時(shí)立即檢查。

2.3 體位與飲食

患者行全身麻醉，注意全麻蘇醒后平臥，可以頭偏向一側(cè)，術(shù)后6 h患者完全清醒后，方可進(jìn)食溫涼流汁，少量多餐。溫涼軟食至少1月，避免進(jìn)食多刺、堅(jiān)硬、刺激性食物（如鯽魚(yú)、堅(jiān)果），如患者出現(xiàn)胸骨后燒灼感等不適，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員處理。

2.4 傷口及皮膚護(hù)理

平臥位，砂袋壓迫股靜脈穿刺處2 h，患肢制動(dòng)6 h，6 h后責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者使用護(hù)理墊改變體位，術(shù)后可轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，除患肢以外肢體可適度活動(dòng)，因服用抗凝藥物，傷口容易出血發(fā)生血腫，需嚴(yán)密觀察有無(wú)傷口滲血、皮下血腫等情況。指導(dǎo)臥床休息24 h，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。

2.5 體溫監(jiān)測(cè)及使用抗生素

預(yù)防術(shù)后繼發(fā)感染，監(jiān)測(cè)患者體溫變化，密切觀察傷口處有無(wú)紅腫、疼痛等炎性反應(yīng)。若有高熱，應(yīng)積極采取降溫措施或遵醫(yī)囑給予藥物治療。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理與觀察

封堵術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有：心臟穿孔、心包填塞、封堵器脫落、栓塞、感染等。其中心臟穿孔及心包填塞極為嚴(yán)重。這與術(shù)中導(dǎo)管穿刺房間隔和使用抗凝治療有關(guān)，其發(fā)生率<0.5%，然而一旦發(fā)生可危及生命，所以要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、神志等變化，控制INR在安全有效的范圍內(nèi)，及早發(fā)現(xiàn)異常征象，及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、血壓降低、心率過(guò)快、心音遙遠(yuǎn)，需立即通知醫(yī)生，急查床邊心臟B超確診，并在超聲指引下行心包穿刺引流等對(duì)癥治療，積極處理。

2.7 出院指導(dǎo)與隨訪

抗凝治療的指導(dǎo)：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（續(xù)用華法林6個(gè)月，維持INR2～3），指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，禁忌堅(jiān)硬刺激性食物，加強(qiáng)自我管理，注意有無(wú)傷口滲血、鼻出血、牙齦出血、皮下淤斑、血尿、等出血現(xiàn)象，平時(shí)避免碰撞等危險(xiǎn)因素，定期來(lái)門(mén)診監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，當(dāng)然也不可自行減量、停藥或擅自改用其它藥物。定期門(mén)診復(fù)查心臟超聲，檢查封堵效果。

3 討 論

微創(chuàng)介入醫(yī)療的飛速發(fā)展，器械不斷改良，經(jīng)驗(yàn)持續(xù)積累，是患者的福音。左心耳封堵術(shù)可作為其預(yù)防心房顫動(dòng)栓塞事件的重要補(bǔ)充，給患者的抗栓治療帶來(lái)了新的希望。我科患者2例均封堵效果良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為ACP左心耳封堵術(shù)創(chuàng)傷小，閉塞成功率更高。通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，必要的心理支持，術(shù)中的密切監(jiān)護(hù)，術(shù)后細(xì)致、準(zhǔn)確的病情觀察及有效的健康指導(dǎo)，可以使患者積極主動(dòng)的配合介入治療，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)防血栓的目的，促進(jìn)患者的康復(fù)。

本文編輯：吳宏艷