辛伐他汀防治多發顱內動脈中重度狹窄惡化臨床效果觀察

覃浩強+韋寅+鐘盛武+何奇檀+楊仕良+謝俏+周連姬

【摘要】目的 觀察辛伐他汀對多發顱內動脈中重度狹窄惡化防治臨床效果。方法 選取我院神經內科2012年8月～2015年8月收治的多發顱內動脈中重度狹窄60例為研究對象，隨機分為觀察組及對照組，各30例。觀察組口服辛伐他汀，晚上服用20 mg。對照組口服托伐他汀鈣，晚上服用20 mg。2組患者均對導致動脈粥樣硬化常見因素如高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥等進行干預，6個月后復查谷丙轉氨酶、肌酸激酶、肌酐、甘油三脂、低密度脂蛋白、膽固醇等指標。3年后對患者行頭顱MRA檢查，并與3年前狹窄血管進行比較，判斷防治效果。結果 觀察組19條狹窄血管改善。對照組有14條狹窄血管改善，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組病例均無嚴重肝損、肌肉損害等副作用。結論 辛伐他汀與阿托伐他汀鈣對降低甘油三脂、低密度脂蛋白、膽固醇均有明顯作用，差異有統計學意義（P<0.05）。對防治多發顱內動脈中重度狹窄惡化均有作用，差異有統計學意義（P<0.05），但辛伐他汀優于阿托伐他汀鈣。

【關鍵詞】多發顱內動脈中重度狹窄；辛伐他汀；阿托伐他汀鈣

【中圖分類號】R543.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.15..03

腦血管狹窄是腦梗死的重要原因。雖然目前國內學者樊新穎等[1]認為血管支架植入術已成為治療顱內動脈狹窄的有效手段之一。但顱內動脈中重度狹窄，支架植入術國外SAMMPRIS研究[2]尚未認可。如何避免多發顱內動脈中重度狹窄惡化是目前我們面臨的重要課題。我們用辛伐他汀防治多發顱內動脈中重度狹窄惡化中長期（3年）研究，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經內科2012年8月～2015年8月磁共振腦動脈成像證實多發顱內動脈中重度狹窄60例為研究對象，各30例。兩組患者均存在2條或以上中重狹窄血管，合并有嚴重肝、腎功能障礙不納入本研究。觀察組男19例，女11例，年齡（67.23±2.36）歲，55.3%為重度狹窄。對照組男17例，女13例，年齡（66.76±2.47）歲，53.7%為重度狹窄。兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、肌酐（Cr）、膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、谷丙轉氨酶（ALT）、肌酸激酶（CK）、吸煙及腦血管狹窄數及程度等指標，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對多發顱內動脈中重度狹窄患者60例，隨機分為觀察組及對照組各30例。觀察組口服辛伐他汀，晚上服用20 mg。對照組口服托伐他汀鈣，晚上服用20 mg。2組患者均對導致動脈粥樣硬化常見因素如高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥等進行干預，6個月后復查谷丙轉氨酶、肌酸激酶、肌酐、甘油三脂、低密度脂蛋白、膽固醇等指標。如患者出現明顯肌痛、肌無力、納差則隨時復查肝功、肌酶等指標。如患者出現嚴重副作用，如谷丙轉氨酶升高2倍、肌酸激酶3倍，則中止治療。3年后對患者行頭顱MRA檢查，并與3年前狹窄血管進行比較，判斷防治效果。

1.3 觀察指標

觀察組及對照組病例均在3年后，后用磁共振3D-TOF法重建圖像法進行腦血管檢查。觀察原病變血管管徑。圖像狹窄率的計算及狹窄程度的分級均參照Samuels的標準，即狹窄率=（1-Ds/Dn）×100%，Ds為顱內動脈狹窄處管徑，Dn為正常處管徑，正常管徑首選狹窄處近心端的管徑，次選狹窄處遠心端的管徑，管徑測量采用電子尺測量像素的方法。狹窄程度的分級：正常0%；輕度狹窄，<50%；中度狹窄，50%～69%；重度狹窄，70%～99%；閉塞，100%。血管惡化：前后兩次MRA檢查血管狹窄程度升高1級或閉塞。血管好轉：前后兩次MRA檢查血管狹窄程度降低1級或以上。治療前后分別檢測2組患者谷丙轉氨酶、肌酸激酶、肌酐、甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

平均觀察時間為（36.2±1.9）月，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血管病變比較

血管好轉數：19條，穩定數：40條，惡化數：14條；對照組：血管好轉數：14條，穩定數：38條，惡化數17條，兩組患者治療后血管狹窄程度及中、重狹窄血管條數均有改善。差異均有統計學意義（P<0.05）

2.3 兩組治療前后血脂等指標比較

兩組患者治療后TC、TG、LDL均有改善。差異有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組ALT、CK，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后不良反應比較

觀察組：谷丙轉氨酶升高3例，肌酸激酶升高1例、胃腸道反應0例、皮疹0例、感覺異常1例、頭痛0例、乏力0例。對照組：谷丙轉氨酶升高3例，肌酸激酶升高1例、胃腸道反應例、皮疹0例、感覺異常0例、頭痛0例、乏力1例。無不良反應致死病例。兩組不良反應比較，差異無統計學意義（x2=0.131，P>0.05）。見表4。

3 討 論

《中國腦卒中防治報告（2015）》[3]指出，我國腦卒中每年發病率：城市為219/10萬，農村為185/10萬。每年新發腦卒中患者約270萬，中國現有腦卒中患者700萬，其中75%喪失勞動能力。腦卒中已成為中國居民的第一位死亡原因。腦卒中給中國每年帶來的經濟負擔高達400億元。缺血性卒中約占全部腦血管病的70%。而腦動脈狹窄是造成缺血性腦血管病的一個重要危險因素[4]。國內學者[5]研究表明動脈粥樣硬化是亞洲患者腦血管狹窄的主要原因.動脈粥樣硬化是一組動脈硬化的血管病中常見的最重要的一種，其特點是受累動脈病變從內膜開始。一般先有脂質和復合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，由于在動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，稱為動脈粥樣硬化。王寧等[6]認為動脈粥樣硬化機制主要是氧化修飾的低密度脂蛋白作用。1.低密度脂蛋白透過內皮細胞深入內皮細胞間隙，單核細胞遷入內膜，此即最早期。2.氧化低修飾密度脂蛋白與巨噬細胞的清道夫受體結合而被攝取，形成巨噬源性泡沫細胞。3.動脈中膜的血管平滑肌細胞遷入內膜，吞噬脂質形成肌源性泡沫細胞，增生遷移形成纖維帽。氧化低修飾密度脂蛋白使上述兩種泡沫細胞壞死崩解，形成糜粥樣壞死物，粥樣斑塊形成。如何防止低密度脂蛋白被氧化成氧化低修飾密度脂蛋白，就成了治療和防止動脈粥樣硬化的核心。杜海燕等[7]研究表明他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，此類藥物通過競爭性抑制內源性膽固醇合成限速酶還原酶，阻斷細胞內羥甲戊酸代謝途徑，使細胞內膽固醇合成減少，從而反饋性刺激細胞膜表面（主要為肝細胞）低密度脂蛋白受體數量和活性增加、使血清膽固醇清除增加、水平降低。他汀類藥物還可抑制肝臟合成載脂蛋白B-100，從而減少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。同時抗炎作用、改善血管內皮功能、抑制平滑肌細胞增殖的作用而阻止動脈粥樣硬化。張凱[8]亦研究表明他汀類藥物能夠逆轉氧化低修飾密度脂蛋白對4-羥基-脯氨酸羥化酶同工酶的抑制作用，增加粥樣硬化斑塊內的4-羥基-脯氨酸羥化酶同工酶的表達和膠原合成，達到穩定粥樣斑塊作用。本研究表明，辛伐他汀及阿托伐他汀鈣可有效防止多發顱內中、重度狹窄血管惡化，2組血管改善（P<0.05），但辛伐他汀優于阿托伐他汀鈣，且無嚴重副作用。與國內劉揚等[9]研究基本一致。本研究表明辛伐他汀與阿托伐他汀鈣均可降低膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白，防止動脈粥樣硬化。由于辛伐他汀防止中、重度狹窄血管惡化效果顯著，價格低廉，更經濟，更易于臨床推廣價值。與國內學者王偉東研究結論基本一致[10]。雖然本研究觀察時間較長，但由于樣本較小，是否存在樣本偏倚，尚需擴大樣本進一步觀察。

參考文獻

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[2] Hourihane JM，Rumboldt Z，Waters ME，etal.Stenting versus aggresive medical therapy for intracranial atrerial stenosis[J]（SAMMPRIS） .The New England Journal of Medicine.2011：365（11）：993-1003.

[3] 王隴德“中國腦卒中防治報告（2015）”.[M].北京：中國協和醫科大學出版社，第1版.1-23.

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[6] 王 寧，孫榮國，夏 蘢，等.Lox-經ox-LDL介導致動脈粥樣硬化機制的研究進展[J].中國老年學雜志，2012，9（18）：4108-4010.

[7] 杜海燕，林 陽.他汀類藥物的研究進展與臨床應用評價[J]，中國醫院用藥評價與分析，2011，11（6）：488-492.

[8] 張 凱.氧化型低密度脂單白和他汀類藥物對P4Hα1作用分子機制研究[D].濟南：山東大學，2014.

[9] 劉 揚，李招兵，沈嚴嚴，等.不同他汀類藥物對動脈粥樣硬化療效的比較研究[J].重慶醫學，2011，40（2）：587-589.

[10] 王偉東.5種藥物治療高脂血癥成本-效果分析[J].臨床醫藥實踐雜志，2006，15（3）：203-205.

本文編輯：劉帥帥