第三腦室底造瘺在梗阻性腦積水中應用價值的研究

郭永川，趙興利，孫寶軍，梁前壘，陳井彥，劉德華*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科，吉林 長春130033;2.吉林省東豐縣中醫院)

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第三腦室底造瘺在梗阻性腦積水中應用價值的研究

郭永川1，趙興利1，孫寶軍2，梁前壘1，陳井彥1，劉德華1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科，吉林 長春130033;2.吉林省東豐縣中醫院)

神經內鏡三腦室底造瘺術(Endoscopic third ventriculostomy，ETV)可否取代腦室腹腔分流術(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)治療梗阻性腦積水是神經外科爭論的話題。本文回顧性分析吉林大學中日聯誼醫院2011年9月至2015年1月ETV和VPS治療40例梗阻性腦積水病人的臨床資料，比較兩種術式的并發癥、有效性和復發情況，探討ETV在梗阻性腦積水中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病人入院后按簡單隨機法分為ETV組(16例)和VPS組(24例)。ETV組：男9例，女7例，年齡22個月-58歲，平均年齡24歲。導水管狹窄14例；三腦室囊腫1例；丘腦腫瘤合并腦積水1例，為VPS術后發生分流管排斥病人。VPS組：男13例，女11例，年齡6-55歲，平均年齡32歲，其中導水管狹窄22例；腫瘤合并腦積水2例。兩組病人術前臨床癥狀見表1。所有病人術前均行頭顱CT、MRI檢查明確梗阻性腦積水診斷(圖1-A)；MRI相位對比電影檢查了解腦脊液循環功能、梗阻部位以及三腦室底部形態結構(圖1-B)。

1.2 手術方法

兩組病人術前均行腰椎穿刺測顱內壓，留取腦脊液常規生化檢查。ETV組：使用德國諾道夫0°腦室鏡。全麻仰臥，頭高20°，冠狀縫前1 cm，中線旁開3 cm鉆孔，內鏡進入側腦室，經室間孔進入第三

表1 兩組病人臨床癥狀比較

腦室，在雙側乳頭體前方三角區最薄弱處(三腦室底部)造瘺，以雙極電凝燒灼或抓取鉗形成小孔，再用Fogarty球囊導管將瘺口擴大至8 mm左右(部分病人用剪刀造瘺；一個瘺口直徑若小于8 mm，在其旁邊再造一瘺口，并將兩個瘺口連通)。造瘺完成后，將腦室鏡穿過造瘺口，觀察三腦室與腳間池是否相通。如發現腦干前方的Liliequist膜沒有打開，用平頭剪刀將其剪開，并擴大瘺口。安全退出腦室鏡(圖1-C、D、E)。三腦室囊腫起源于鞍上，充盈第三腦室，阻塞室間孔。電凝囊壁表面血管。剪開囊腫壁，流出無色透明囊液；繼續電凝并切除囊腫壁，直至顯露導水管開口。囊腫退入鞍上，開口足夠大，再行三腦室底造瘺。VPS組：采用右側枕角入路，術中腦室穿刺測顱內壓，根據此時測定顱內壓結合術前腰穿測壓選取高、中、低壓分流管，對于經濟條件允許的病人，選用可調壓分流管。兩組病人術中均留取腦室內腦脊液常規生化檢查，與術前腰穿腦脊液對比。

1.3 療效評價及隨訪觀察

對兩組病人顱內感染、腦室內出血、氣顱、硬膜下積液、慢性硬膜下血腫等術后主要并發癥進行比較。療效判定：優：顱內壓正常、癥狀消失、腦室縮小(圖1-F)，或顱內壓正常、癥狀消失、腦室無變化；差：顱內壓持續升高、癥狀無改善或加重，腦室無變化或繼續擴大表示為復發。對兩組病人術后復發率進行比較。隨訪時間為術后六個月。同時對所有病人腰穿腦脊液與腦室內腦脊液化驗檢查進行比較。

圖1 ETV組術前、術后影像學檢查對比及不同器械在腦室鏡三腦室底造瘺中的應用A：術前MRI顯示雙側側腦室明顯擴張；B：腦脊液電影檢查顯示導水管腔內流速略快；幕上腦室腔內可見不規則的渦流影，第四腦室內及枕大池內腦脊液流動無異常；C：使用球囊擴張導管在雙側乳頭體前方三腦室底造瘺(球囊后方發白的為雙側乳頭體)；D：使用剪刀在三腦室底造瘺(三腦室底蛛網膜下方為基底動脈分叉)。E：造瘺完成后腦室鏡經過瘺口探查Liliequist膜已經打開，基底動脈清晰可見；F：術后CT復查，顯示雙側側腦室明顯縮小。

1.4 統計學分析

使用 SPSS 18.0統計處理。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05 有統計學意義。

2 結果

ETV組3例病人出現一過性發熱，為術中沖洗對三腦室內結構刺激所致； 3例氣顱，1例少量硬膜下血腫，可能與腦脊液釋放過多，腦組織過度塌陷，腦室內注入林格氏液不夠有關。均經保守治療后治愈。VPS組2例病人出現一過性發熱，為分流管感染所致，經抗感染治療后好轉；1例氣顱，2例硬膜下積液，均經保守治療后治愈。兩組病人術后并發癥比較見表2，手術效果比較見表3。隨訪至術后半年，ETV組復發1例，VPS組復發5例，兩組比較有統計學意義(P<0.05)。復發原因分析：ETV組：造瘺口過小；腦脊液蛋白含量較高，合并有蛛網膜顆粒及靜脈吸收障礙性腦積水等因素有關。VPS組：5例復發病例考慮與術后顱內感染(1/24)、腦脊液蛋白含量較高阻塞分流管(2/24)、分流管壓力選取不適當(2/24)、分流管發生排斥反應(1/24)有關。

對所有40例病人術前腰穿腦脊液與術中腦室內腦脊液蛋白含量進行對比分析，術前腰穿腦脊液蛋白含量平均值為(0.21 g/L)與術中腦室內腦脊液蛋白含量平均值(0.39 g/L)相比，P<0.05，差異有統計學意義。說明梗阻性腦積水患者腦室與蛛網膜下腔的腦脊液生化指標存在差異。在做處置時應對此給予考慮。

表2 兩組病人術后主要并發癥發生率比較

注：兩組病人術后主要并發癥發生率比較無統計學差異(P>0.05)。

表3 兩組病人手術效果比較

注：兩組病人術后治療有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦積水傳統治療方法是分流術。包括：腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流、腦室心房分流、腦室矢狀竇分流等。近年，隨著醫學的進步，利用神經內鏡治療梗阻性腦積水，日漸受到重視。神經內鏡下三腦室造瘺術(ETV)已經被部分醫院作為治療腦積水的首選辦法[1]。與此同時，分流術也在不斷地發展與完善，以適用于不同類型的腦積水。目前學術界最大的爭論是在于：梗阻性腦積水，究竟是選擇VPS還是ETV[2]？

VPS缺點在于建立的腦脊液循環通道與生理循環不符；分流系統阻塞、感染、過度分流或不足也是常見并發癥；體內終生留置異物，甚至發生排斥現象。一例丘腦腫瘤并發腦積水患者，患方對切除腫瘤的風險不能承擔，采取分流手術。術后兩年間，反復多次出現分流管排斥反應，最終行ETV，同時在內鏡下拔除分流管，病人好轉(圖2)。此外幼兒還要面臨多次換管。ETV雖然建立的內循環通路符合腦脊液生理循環，但要求技術設備條件高；存在腦室出血、顱內積氣、顱內感染、硬膜下血腫、硬膜下積液、術后發熱和一過性動眼神經麻痹、下丘腦損傷及血管損傷等并發癥；對于交通性腦積水治療效果不如VPS。VPS短期內可以解決所有類型的腦積水，而ETV只能解決部分梗阻性腦積水，遠期看，還有個別病人發生造瘺口閉鎖，再次腦積水的報道[3]。

圖2 丘腦腫瘤并發腦積水，VPS術后病人出現分流管排斥反應，術后兩年行EVT。 A：VPS術后CT掃描，顯示右側腦室較左側縮小，分流管腦室端位置良好；B：MR掃描顯示導水管狹窄，三腦室底部變薄；C：MR水平位掃描顯示三腦室前部擴張，三腦室后部被腫瘤侵占；D：ETV手術顯示三腦室底部造瘺口及分流管，分流管與脈絡叢粘連，腦室鏡下拔除分流管；E：ETV術后復查顯示分流管腦室端已拔除，未出現腦室出血等并發癥；F：術后半年復查，MR掃描顯示三腦室后部腫瘤依然存在，三腦室前部明顯縮小。

對于同時具備兩種技術條件的醫生如何選擇手術方式？要解決這個問題首先應該對腦積水重新認識。

無論什么原因導致的腦積水，其實質是：①腦脊液分泌大于吸收(如腦室系統的脈絡叢乳頭狀瘤)；②腦脊液循環路徑阻塞。傳統分為交通性和非交通性即梗阻性腦積水。蛛網膜顆粒和靜脈吸收障礙引起的腦積水，被劃為交通性腦積水。其實，蛛網膜顆粒和靜脈吸收障礙，從腦脊液循環通路來講，也屬于梗阻的范疇，只是目前缺乏有效處置辦法。我們認為這樣的分類過于簡單不利于腦積水的治療。建議按阻塞部位進行分類。如：室間孔閉塞性腦積水、導水管上或下口閉塞性腦積水、正中孔閉塞性腦積水、蛛網膜顆粒及靜脈吸收障礙性腦積水等。有的腦積水病人往往合并多個梗阻部位，如導水管上口閉塞性腦積水可以合并蛛網膜顆粒及靜脈吸收障礙性腦積水。有了這樣的認識對于腦積水選擇何種處置方法是有幫助的。

腦積水病因分析應側重于兩點：①疾病導致腦積水的成因(腦脊液循環通路的梗阻階段)。②疾病造成腦脊液生化指標變化的情況。前者通過術前分析可以得到解決。后者容易被忽略，即使沒有被忽略也較難做出正確的答案[4]。實驗中我們發現腦室內壓力略高于腰穿測壓；腦室內腦脊液與腰穿檢查腦脊液外觀不同；蛋白含量偏高，有統計學差異。這或許可以解釋ETV術后發生造瘺口閉鎖以及VPS術后發生分流管阻塞的原因，也是我們下一步研究的方向。

綜上，我們認為對于腦積水病人，首先要了解腦積水的病因，對于解除病因仍無法緩解腦積水的病人，再結合影像學檢查對腦積水按梗阻部位進行分類。磁共振相位對比電影成像檢查對于梗阻部位的判斷是有幫助的[5]。分流手術依據腦室測壓作為選管依據有意義；留取腦脊液做生化分析，對評估造瘺口閉鎖、分流管阻塞的風險有幫助。VPS可以借助內鏡輔助確認分流管腦室端放置的位置，甚至有學者還借用腦室鏡放置分流管腹腔端。對于VPS失敗確認為腦室端梗阻的患者，也可以利用腦室鏡輔助對腦室端進行處理。對于梗阻性腦積水患者，國外有學者報道，可以先做三腦室底造瘺觀察療效，若無改善，再行VPS。國內因為諸多原因包括經濟及社會原因，這方面的診斷性治療開展比較困難。

我們認為ETV可以作為梗阻性腦積水的首選治療。原因在于現在內鏡已經可以與立體定向、神經導航技術、多普勒超聲技術融合。Van Beijnum等[6]通過對病人的長期隨訪認為：采用神經內鏡與立體定向、神經導航技術、激光技術結合，可提高ETV手術安全性和有效性。神經內鏡手術的治療范圍正在不斷拓展，國外已經由內鏡內手術發展到內鏡外手術的報道[7]，作為神經外科醫生應該熟練掌握內鏡技術，迎接內鏡神經外科時代的到來。

[1]Stovell MG,Zakaria R,Ellenbogen JR,et al.Long-term follow-up of endoscopic third ventriculostomy performed in the pediatric population[J].J Neurosurg Pediatr,2016,12(2):1.

[2]劉 欣,王茂德.第三腦室底造瘺術和腦室-腹腔分流術治療非交通性腦積水的Meta分析[J].中國微侵襲神經外科雜志,2012,17(1):9.

[3]Sufianov AA,Sufianova GZ,Iakimov IA.Endoscopic third ventriculostomy in patients younger than 2 years:outcome analysis of 41 hydrocephalus cases[J].J Neurosurg Pediatr,2010,5(4):392.

[4]Furlanetti LL,Santos MV,de Oliveira RS.The success of endoscopic third ventriculostomy in children:analysis of prognostic factors[J].Pediatr Neurosurg,2012,48(6):352.

[5]Goyal P,Srivastava C,Ojha BK,et al.A randomized study of ventriculoperitoneal shunt versus endoscopic third venreiculostomy for the management of tubercular meningitis with hydrocephalus[J].Childs Nerv Syst,2014,30(5):851.

[6]Vogel TW,Bahuleyan B,Robinson S,et al.The role of endoscopic third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus[J].J Neurosurg Pediatr,2013,12(1):54.

[7]Cappabianca P.Neuroendoscopy:a modern perspective[J].World Neurosurg,2013,79(s2):S1.

國家自然科學基金面上項目(81472343); 吉林省科技廳自然科學基金面上項目(201115096)

1007-4287(2016)10-1770-04

2016-03-31)

*通訊作者