血壓近日節律及對靶器官的影響

貢玉苗　張梅

【關鍵詞】血壓；節律；靶器官

【中圖分類號】R544 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.12.0.03

生物的生命活動存在周期性的變化規律即生物節律，此節律是內源性的。血壓作為機體生命的基本特征之一，也呈現典型地節律變化，其周期接近24小時，故稱近日節律[1]。血壓在日間達高峰，夜間降至最低點，晨起血壓上升迅速，很快達日間水平。生理狀態下血壓以此種方式在24小時內周而復始地變化。血壓持久升高導致心、腦、腎及血管等靶器官不同程度的損害。近年來國內外學者對二者相關性進行了大量研究，現就相關文獻作一綜述。

1 人體血壓近日節律特征

健康個體和多數高血壓患者血壓呈現晝高夜低的規律變化。血壓在清晨覺醒前后迅速增高，于10：00-12：00達到峰值，16：00-18：00再次出現一峰值，日間維持較高水平， 18：00后血壓緩慢降低，直至凌晨03：00-05：00降至最低，動態血壓曲線上，形成雙峰一谷的長杓型特征[1]。此特征對適應機體的活動，保護心血管結構和功能起到重要作用。

根據夜間血壓下降幅度不同，一般把這種變化特征分為四種類型，分別為：（1）杓型：夜間血壓較日間下降10%～20%；（2）非杓型：夜間血壓下降0%～10%；（3）超杓型或深杓型：夜間下降>20%；（4）反杓型：夜間血壓水平高于日間者[2]。

許多研究表明高血壓患者清晨06：00～10：00血壓驟升，收縮壓以3 mmHg/h，舒張壓以2 mmHg/h 的速度上升，此時間段收縮壓平均升高14 mmHg（4～35 mmHg）。此現象稱為“晨峰”即清晨高血壓[3]。晨峰近年來備受關注，越來越多的證據表明，它與心肌梗死、心源性猝死、腦卒中等心血管事件和腦血管意外發生的高峰時間相一致。積極的減少晨峰現象發生，可明顯降低高血壓患者的靶器官損傷。

2 血壓近日節律的影響因素

血壓近日節律受多種因素調控。目前許多研究表明，其受中樞神經系統的控制，并且與機體固有的生理節奏相協調，還受許多神經-體液因素，如兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮系統素等近日節律的影響[4]。大多數繼發性高血壓患者和部分原發性高血壓患者，因上述激素近日節律改變，血壓呈現非杓型特征[5]。

3 人體血壓近日節律改變與相關靶器官損傷

高血壓的危害是導致心、腦、腎等靶器官的損害。高血壓患者血壓近日節律減弱或消失是心血管事件發生和增加的重要原因。高血壓患者靶器官損傷不僅與24小時動態血壓均值升高有關，更重要的是還與血壓晝夜節律變化相關[5]。近年來大量研究表明，絕大部分健康者和一些原發性高血壓病人血壓呈杓型；繼發性高血壓患者、部分原發性高血壓患者的血壓近日節律減弱或消失，呈非杓型特征。非杓型高血壓患者靶器官損傷及心腦血管事件發生率明顯高于血壓呈杓型者[5]。

3.1 心

3.1.1 左心室肥厚

高血壓患者心血管系統長期處于超負荷狀態，心肌內小血管硬化、心肌間質膠原增生、纖維化是左室肥厚發生的主要因素。隨著病情進展，容量負荷和血壓升高導致的各種神經-體液以及血液粘滯度等的改變也發揮一定作用[6]。近年來一些研究發現，血壓晝夜節律改變與左室肥厚的發生有密切關系[7]。

非杓型高血壓易發生左室肥厚，可能是與患者夜間血壓較高，左心室壓力負荷持續存在有關，另外心血管中樞調控失常和許多神經-體液因素改變也促進左室肥厚的發生。Cuspidi等[7]做了一項前瞻性研究，觀察了114例新近患高血壓的病人，通過監測24小時動態血壓，了解夜間血壓下降幅度與靶器官的損傷的關聯性。結果顯示，非杓型高血壓組左室肥厚指數明顯高于杓型血壓組（男性P<0.01，女性P<0.05）；夜間收縮壓與左心室肥厚關系最為密切。脈壓是收縮壓與舒張壓之差，其晝夜節律發生變化，也是造成左室肥厚發生的原因之一。Tida等[k]研究發現夜間脈壓呈降低趨勢，但不同個體的降低幅度不同，尤其是老年高血壓患者的夜間脈壓降低不足，往往導致左室肥厚和其它其他靶器官損害。左心室肥厚是心血管疾病發生和死亡的獨立危險因素[8]，因此積極控制夜間收縮壓，預防早期左心室肥厚、減少心腦血管事件的發生具有重要意義。

3.1.2 左心室舒張功能減低

血壓晝夜節律減弱或消失與左心室舒張功能減低成正相關。Aydin[8]等采用多普勒超聲心動圖血液頻譜監測左室舒張功能，E/A峰比值<1定義為舒張功能受損。非杓型高血壓患者較杓型高血壓患者E峰降低，A峰升高，E/A峰比值降低（P< 0.05），左室舒張功能明顯減低。

高血壓的其他并發癥，如心律失常、心肌缺血，心臟猝死等的發生與血壓晝夜節律改變也有意一定關聯性。

3.2 腦

在我國高血壓最常見并發癥是腦卒中。多項大型臨床研究（HOPE、LIFE、SCOPE等）提示平穩降壓可使腦卒中發生率明顯下降。腦卒中最常發生于清晨，與血壓晨峰時間相吻合[9]。Kario[10]等指出高血壓患者血壓晝夜節律改變使腦白質的結構和功能均發生改變。

3.3 腎

腎損害是高血壓的又一嚴重并發癥。腎小球毛細血管壓是評價腎功能的一項可靠指標。當腎功能逐漸惡化致使有功能的腎單位數量逐漸減少時，殘留腎單位的腎小球毛細血管壓力逐漸升高。腎小球毛細血管壓的升高又可以加速腎功能衰竭的進程，從而形成惡性循環，導致腎小球硬化和腎功能完全喪失。

尿蛋白增高是高血壓患者心血管并發癥的一個獨立危險因素。高血壓患者血壓晝夜節律消失較晝夜節律正常者的尿蛋白含量更高[11]。許多研究表明，非杓型高血壓患者24小時尿蛋白定量增加，腎小球濾過率降低。Fukuda等[12]研究發現，伴有腎臟疾病的鹽敏感性高血壓患者更容易出現血壓節律改變，形成非杓型高血壓。腎臟在血壓晝夜節律形成過程中起著重要的作用，鹽攝入過多或腎排鈉率明顯減低時，更易形成非杓型血壓。

3.4 血管

長期高血壓導致血管結構和功能的改變。高血壓患者血壓晝夜節律改變是動脈粥樣硬化的重要危險因素[13]，而動脈粥樣硬化是血管病變最常見的并發癥。Erdogan等[14]研究發現，杓型高血壓患者與非杓型高血壓患者相比，主動脈彈性受損較輕，但沒有達到統計學意義（P>0.05）。清晨血壓驟升促進血管病變的發生和發展，其可激活泛素-蛋白酶體系統，此系統誘導炎性介質，如T淋巴細胞、kB-beta、腫瘤壞死因子等，從而促使頸動脈粥樣斑塊的發生與破裂[13]。

高血壓患者血壓節律與靶器官病變可能存在相互影響，靶器官缺血可激活心血管調節機能，抑制夜間血壓下降，以防止靶器官血流量進一步減少，但夜間血壓降低幅度不足使靶器官長期處于高負荷狀態，又加重了靶器官的病變。二者相互作用，形成惡性循環。

綜上所述，人體血壓呈典型地晝夜節律變化，此特征對維持機體的正常生理功能具有重要意義。恢復血壓晝夜節律，使其維持杓型特征，可減少高血壓引起的靶器官損傷。

參考文獻

[1] GuoYF，SteinPK.circadianrhythminthecardiovascularsystemchronocardiology[J].AmHeart，2003，145（6）：779-786.

[2] JerrardDunneP，MahmudA，FeelyJ.Circadianbloodpressurevariation：relationshipbetweendipperstatusandmeasuresofarterialstiffness[J].JHypertens.2007，25，（6）：1233-1239

[3] KanedaR，KarioK，HoshideS，etal.Morningbloodpressurehyper-reactivityisanindependentpredictorforhypertensive4.ardiachypertrophyinacommunity-dwellingpopulation[J].AmJHypertens.2005，18（12）：1528-1533

[4] HermidaRC，AyalaDE，PortaluppiF.Circadianvariationofbloodpressure：thebasisforthechronotherapyofhypertension[J].AdvDrugDelivRev，2007，59（9-10）：904-922

[5] CRuderK.ThedawnphenomenonOnereasonformorninghighs[J].DiabetesForecast.2006，59（7）：63-64

[6] ManciaG，ParatiG，HennigM.etal.Reationbetweenbloodpressurevariabilityandcarotidarterydamageinhypertension：badelineanddatafromtheEuropeanlacidipinestudyonAtherosclerosis（ELSA）[J].JHypertension.2001，19，（11）：19-31

[7] CuspidiC，MaccaGetal，Targetorgandamageandnon-dippingpatterndefinedbytwosessionsofbloodpressuremonitoringinrecentlydiagnosedessentialhypertensivepatients.[J]Hypertens.2001，19，（9）：1539-1545

[8] CasalePN，DeverucxRB，Miletnermetal，ValveofechocardiographicmeasurementofleftventricularmassinpredictingcardiovascularmobideventsinhypertensivemanAmInternMED，1986，105；173-175

[9] TidaT，KohonoI，FujikoD，etal.Bluntedreductionofpulsepressureduringnighttimeisassociatedwithleftventricularhypertrophyinelderlyhypertensivepatients[J].HypertensRes，2004，27（8）：573-9.

[10] KarioK，PickeringTG，MatsuoT，etal.Strokeprognosisandabnormalnocturnalbloodpressurefallsinolderhypertensives[J].Hypertension.2001，38（4）：852-857.

[11] KimMW，KimBS，ShinHS，etal.LackofcorrelationbetweenQTcdispersionandmorningbloodpressuresurgeinrecentlydiagnosedessentialhypertensivepatients[J].CircJ.2007，71，（8）：1288-1292

[12] FukudaM，GotoN，KimuraG.Hypothesisonrenalmechanismofnon-dipperpatternofcircadianbloodpressurerhythm[J].MedHypothese，2006，67，（4）：802-806.

[13] MarfellaR，SiniscalchiM，PortogheseM.Morningbloodpressuresurgeasadestabilizingfactorofatheroscleroticplaque：roleofubiquitin-proteasomeactivity[J].Hypertension，2007，49，（4）：，784-791

[14] ErdoganD，GulluH，CaliskanM，etal.Theinfluenceofcircadianbloodpressurechangesonaorticdistensibilityandleftventriculardiastolicfunctioninhypertensiveindividuals[J].IntJCardiovascImaging.2006，22（2）：157-165