兩種方法修復半側顏面萎縮面部軟組織缺損的臨床對比研究

陳軍寶　李秉航　滕利　盧建建　徐家杰　張超　解芳　楊莉亞　楊璐　李澍源　曹誼林

兩種方法修復半側顏面萎縮面部軟組織缺損的臨床對比研究

陳軍寶李秉航滕利盧建建徐家杰張超解芳楊莉亞楊璐李澍源曹誼林

目的比較吻合血管的股前外側筋膜脂肪瓣移植與自體脂肪移植兩種方法，修復重度半側顏面萎縮（PFHA）患者面部軟組織缺損的臨床效果。方法自2013年09月至2015年12月，根據入組標準選取PFHA患者16例，分為自體脂肪移植組（A組，n=8）、吻合血管的股前外側脂肪筋膜瓣移植組（B組，n=8）。所有入組患者用Mimics17.0、Geomagic studio 12.0圖像處理軟件進行面部對稱性分析，計算面部組織缺損量，設計需重建的面部軟組織范圍，并進行手術治療。入組患者于術后6個月來院復查，術后對兩種不同方法修復面部軟組織的臨床各項指標進行統計。結果兩組患者術后面部對稱性及軟組織缺損均得到了明顯改善（P＜0.05），兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；臨床指標比較結果：A組患者總手術時間、術后住院天數少于B組，B組住院次數少于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；面部3-D偏差分析結果：A、B組患者組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；滿意度評分結果：患者術后滿意度A組優于B組（P＜0.05）；第三方術后滿意度兩組間無明顯差異（P＞0.05）。結論應用自體脂肪移植修復重度PFHA患者面部軟組織缺損的效果良好，完全可以達到傳統的股前外側筋膜脂肪瓣移植的修復效果，且患者滿意度高，值得臨床推廣。

三維數字化技術進行性半側顏面萎縮自體脂肪移植股前外側脂肪筋膜瓣移植

進行性半側顏面萎縮畸形（Progressive facial hemiatrophy，PFHA），是種少見的機能紊亂綜合征，表現為單側面部皮膚、皮下組織、肌肉組織、骨組織及軟骨組織萎縮[1]。重度PFHA患者的治療主要是面部軟、硬組織重建，恢復面部對稱性及功能[2]。三維數字化技術能夠快速準確地對面部畸形程度進行測量，以此設計手術方案，術后可客觀定量評估療效[3-4]。本研究比較了吻合血管的股前外側筋膜脂肪瓣移植與自體脂肪移植兩種方法，修復重度PFHA面部軟組織缺損的效果，為PFHA的臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1入組標準

需同時滿足以下條件：①病變符合Guerrerosantos分型[5]Ⅲ～Ⅳ型的PFHA患者；②病情穩定1年以上；③16～45歲；④未接受過手術治療；⑤獲得患者或監護人的知情同意。

1.1.2病例資料

根據入組標準，選取2013年9月至2015年12月，在我院就診的PFHA患者16例，按照患者選擇的手術方式不同，分為自體脂肪移植組（A組，8例）和吻合血管的股前外側脂肪筋膜瓣移植組（B組，8例）。其中，男性6例、女性10例，17～32歲，平均年齡21.9歲，左側7例、右側9例。

1.2術前面部三維數據采集與處理

所有入組患者術前均用Artec Spider三維掃描儀（Artec Inc，American）進行面部三維掃描，將獲得的數據用3-matic數據處理軟件（Materialise Inc，Belgium）重建患者面部三維模型，以STL格式導入Mimics 17.0軟件（Materialise Inc，Belgium）、Geomagic studio 12.0圖像處理軟件（Geomagic Inc，American）進行數據處理。

1.2.1面部軟組織標志點的設定

將獲得的STL文件導入Geomagic studio 12.0圖像處理軟件，打開后標記面部軟組織標志點共22個[6]（圖1），具體編號如下：1.軟組織鼻根點（N），2.鼻尖點（Prn），3.上唇突點（Ls），4.軟組織頦前點（Pg），5.左內眥點En（L），6.右內眥點En（R），7.左外眥點Can（L），8.右外眥點Can（R），9.左鼻翼點Ala（L），10.右鼻翼點Ala（R），11.左口角點Ch（L），12.右口角點Ch（R），13.左頰部頂點Gen（L），14.右頰部頂點Gen（R），15.左眶上點OrU（L），16.右眶上點OrU（R），17左眶下點OrL（L），18.右眶上點OrL（R），19.左耳屏點Tra（L），20.右耳屏點Tra（R），21.左下頜角點Man（L），22.右下頜角點Man（R）。

圖1　面部軟組織標志點的設定Fig.1 The setting of the facial soft tissue landmark

1.2.2面部三維空間坐標系的建立

建立面部三維空間坐標系（圖2）：以經過軟組織鼻根點（N）與眶耳平面（Frankforthorizontal plane，FH）平行的平面為水平面[7]（Horizontal plane，HP），以經過面中線（FM）與FH平面垂直的平面為正中矢狀面[8]（Mid-sagittal plane，MSP），以與矢狀面、水平面相垂直且過點N的平面為冠狀面[9]（Coronal plane，CP），三個平面相交匯處分別為X、Y、Z坐標軸，坐標原點為N點。其中，以坐標軸偏向前、偏向上、偏向右為正向，反之為負向。

圖2　面部三維空間坐標系的建立Fig.2 The establishm ent of facial 3-D coordinate system

1.2.3面部軟組織標志點空間位置的測量

測量健側、患側的面部軟組織標志點到X、Y、Z坐標軸的距離，包括：En、Can、Ala、Ch、Gen、OrU、OrL、Tra、Man。測量需在相同的條件下由同一人連續完成。每個標志點測量3次，取平均值，以（x±s）表示測量結果。

1.2.4面部三維數據分析及石膏模型的制作

將獲得的面部三維掃描圖以STL格式導入Mimics 17.0軟件，對其進行鏡像分析（圖3A、3B），測算面部的非對稱率，設計出需重建的面部軟組織范圍（圖3C），重建出患側面部缺損區域的三維模型（圖3D）。根據獲得的三維重建圖像模型按照1∶1的比例關系，利用Zprinter 350 3D打印機（Z Corporation Inc，American）制作面部擬重建部位的石膏模型（圖3E），計算患側面部缺損組織的體積（圖3F），根據石膏模型，美藍面部標記重建范圍和解剖標志點。

圖3　面部三維數據分析及石膏模型的制作Fig.3 Facial 3-D data analysis and the production of the p laster m odel

1.3手術方法

A組患者行自體脂肪抽吸后，以注射移植的方進行患側面部的修復（圖4）。B組患者采用吻合血管的股前外側脂肪筋膜瓣游離移植對患側面部進行修復（圖5）。

圖4　典型病例1，GuerrerosantosⅣ型Fig.4 Typical cases 1,GuerrerosantosⅣtype

圖5　典型病例2，GuerrerosantosⅣ型Fig.5 Typical cases 2,GuerrerosantosⅣtype

患者術后常規護理，予以補液、止血、消腫、營養神經及預防感染等對癥治療。所有患者均于術后6個月來院復查，ANA-scale評分＞6分為治療終點。

1.4非對稱率計算

非對稱率（Asymmetry rate，AR）又稱為不對稱率，參照Ostwald等[10]的研究，我們將非對稱率計算公式確定為：AR=d△/D×100%。本研究中，AR為非對稱率，d△為健側與患側面部標志點到坐標系的距離差，D為健側標志點到坐標軸的距離值。因此，面部平均非對稱率=(AR1+AR2+…ARn)/n，非對稱率越小，對稱性越好；反之，對稱性越差。

1.5臨床效果評價

1.5.1主觀指標

所有入組患者均需填寫隨訪表，分別由患者、醫師及第三方進行評分。其中，第三方為非醫療人員，且為與患者無任何關系。醫師及第三方均根據術前、術后照片進行對比、評估。評分的依據為審美數字類比量表[11]（Aesthetic Numerical Analogue Scale，ANA-scale），評分范圍為：0～10分。

1.5.2客觀指標

術后分別統計兩組患者的手術時間、術后住院天數、手術次數及并發癥情況。所有患者術后6月隨訪，測量患者面部非對稱率、面部3-D偏差分析等客觀指標。

1.6統計方法

所有入組的患者均被納入最終的分析。定量指標采用（x±s）表示，定性指標則采用頻數和百分比表示。統計分析使用SPSS19.0統計軟件，數據管理使用EPIDATA 3.0錄入軟件。正態分布的計量資料組內比較采用配對t檢驗；非正態分布的計量資料組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。

2　結果

A組患者術后無并發癥，B組1例患者術后出現脂肪筋膜瓣周邊區域組織液化壞死，二期予以清創后恢復良好。

2.1面部非對稱率計算結果

A組術前面部平均非對稱率（19.48%±1.63%），術后6個月為（11.39%±1.49%）；B組術前面部平均非對稱率為（20.76%±2.84%），術后6個月為（10.53%±2.91%）。兩組術前、術后的比較均有顯著性差異（P＜0.05）；但兩組之間的比較未見明顯差異（P＞0.05）（圖6）。

圖6　面部非對稱率計算結果Fig.6 The results of facial asymmetry rate

圖7　患側面部缺損測量結果Fig.7 The resultsof facialsoft tissue defection on sickness side

2.2面部組織缺損量結果

A組術前患側面部平均缺損（42.87±11.89）m L，術后6個月為（13.63±3.01）m L；B組患者術前患側面部缺損的體積為（46.15±5.39）m L，術后6個月為（7.83±4.37）m L。兩組術前、術后組內比較均有顯著性差異（P＜0.05）；但兩組間比較無明顯區別（P＞0.05）（圖7）。

2.3術后6個月面部3-D偏差分析結果

圖8　術后6個月面部3-D偏差分析Fig.8 Facial3-D deviation analysis6monthsafter operation

圖9　術后6個月面部3-D偏差分析結果Fig.9 The resu lts of facial 3-D deviation analysis 6m onths after operation

術后6個月對患者面部進行3-D偏差分析，得到3-D偏差的最大值（Max）及平均值（Average）。其中A組患者的3-D偏差：Max為（12.85±3.78）mm，Average為（3.14±0.81）mm；B組患者的3-D偏差：Max為（14.55±3.87）mm，Average為（3.63±1.14）mm。兩組間無統計學差異（P＞0.05）（圖8，9）。

2.4兩組患者各項臨床指標比較結果

A組患者手術時間、住院天數少于B組，B組手術次數少于A組（P＜0.05）（表1）。

表1　患者臨床指標比較（n=8）Table 1 The results of patients′clinical indexes com parison(n=8)

2.5滿意度評分結果

術后6個月分別由患者、醫師及第三方根據術前、術后照片進行評分。ANA-scale評分結果為：患者滿意度A組（7.21±0.67），B組（6.58±0.72）；醫師滿意度A組（6.34±0.47），B組（6.47±0.63）；第三方滿意度A組（6.15±0.71），B組（6.81±0.95）。滿意度指標分布不符合正態分布，故采用兩樣本非參數Wilcoxon秩檢驗，患者術后滿意度A組優于B組（P＜0.05）；醫師及第三方術后滿意度兩組無明顯差異（P＞0.05）。

2.6ANA-scale評分與面部非對稱率相關性分析

以ANA-scale評分作為橫坐標，以面部非對稱率為縱坐標，對以上兩組數據進行相關性分析，回歸方程為：y=－2.060x+26.05（R2=0.829），R=－0.910，可認為二者呈負性相關。按照ANA-scale評分標準，ANA-scale評分大于7分時（達到患者期望值），術后患者面部的非對稱率需小于11.63%（圖10）。

圖10　患者ANA-scale評分與面部非對稱率相關性分析Fig.10 The correlation analysis of patients'ANA-scale score and facial asymmetry rate

3　討論

重度PFHA患者的面部軟組織修復以面部組織充填，以恢復對稱性為主要目的。傳統方法主要包括：組織皮瓣移植技術[12]、脂肪筋膜瓣移植術[13]、大網膜瓣移植術[14]等。其中，吻合血管的股前外側脂肪筋膜瓣（ALT）游離移植效果較好，被認為是矯治嚴重PFHA的金標準[15]。但傳統治療方案存在創傷大、供區來源有限、手術難度大、風險高、操作繁瑣、精細程度差等缺點，在基層醫院開展困難，而且術后面部臃腫、松垂，需進行多次手術修復，從而限制了此類修復手術的推廣和運用。目前，自體脂肪游離移植技術已被廣泛用于軟組織的填充，并被用于放療后組織缺損[16]、感染后組織缺損[17]、瘢痕修復[18]等非健康組織的修復，取得了理想的療效。

我們通過三維數字化技術比較A組、B組重度PFHA患者面部非對稱率變化情況、3-D偏差分析結果，評估兩種方法治療重度PFHA患者的療效。結果表明，術后6個月時，兩組患者面部不對稱性均得到明顯改善，且兩組間未見明顯差異。說明自體脂肪顆粒注射填充與ALT移植，均能改善半側顏面萎縮畸形患者的面部對稱性，兩種方法對PFHA患者的面部軟組織修復效果無明顯差異。

兩組患者各項臨床指標結果說明，自體脂肪移植患者手術創傷小，術后恢復快。我們的研究結果證實，在重度PFHA患者中，自體脂肪移植平均通過（2.63±1.22）次手術即可獲得滿意的效果。術后滿意度調查結果，A組患者滿意度高于B組，可能與自體脂肪移植術后恢復快、患者的手術舒適度提高有關。第三方評價結果兩組無顯著性差異，說明兩種方法的修復效果主觀評價上無明顯區別。

重度PFHA患者面部畸形嚴重，萎縮區域形態極度不規則，對手術方案的設計及療效評估造成極大困難。我們利用三維數字化技術進行面部對稱性分析，計算缺損的體積、移植組織的體積保持率等，并對療效進行評價。結果證實，通過自體脂肪移植進行半側顏面萎縮面部軟組織修復可有效恢復面部對稱性，且操作簡便、療效確切，值得在臨床推廣運用。另外，重度半側顏面萎縮畸形的整形外科治療除了軟組織的修復重建之外，還需進行硬組織的重建，后期我們將進一步深入研究，應用三維數字化技術設計硬組織重建方案，并進行術后效果評估，從而為該類疾病探索一種易操作、創傷小、效果佳、適宜推廣的治療方案。

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The Clinical Comparison Study of Two Different Methods for Repairing Facial Soft Tissue Defect in Severe Progressive Facial Hem iatrophy

CHEN Junbao,LI Binghang,TENG Li,LU Jianjian,XV Jiajie,ZHANG Chao,XIE Fang,YANG Liya,YANG Lu,LI Shuyuan,CAO Yilin.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding author:LU Jianjian(E-mail:13910038881@163.com).

Objective To evaluate clinical effect of free anterolateral thigh adipofascial flap transplantation and autologous fatgraft to repair facial soft tissue defection in severe progressive facial hemiatrophy.Methods From September 2013 to December 2015,16 patients with progressive facial hemiatrophy were selected according to enter criterion.The patientswere divided into two groups according to different surgicalmethods,autologous fat graftgroup(Group A,n=8)and free anterolateral thigh adipofascial flap group(Group B,n=8).The facial three-dimensional data were acquired via 3-D scanner preoperatively.Using Mimics 17.0 and Geomagic studio 12.0 software,facial 3-Dmodel of patientwas reconstructed, facial symmetry was analyzed,the volume of facial tissue defect was calculated and the reconstruction scope of facial soft tissue was designed.All the patients were operated and clinical indexeswere analysed after 6 months.Results The facial symmetry and soft tissue defect in Group A and Group B 6 months post-operation were both significantly improved compared with pre-operation(P＜0.05),while therewas no statistical significance between group A and group B(P＞0.05).The patients′clinical indexes:total operation time,postoperative hospital stay in Group B were greater than in Group A,times of hospitalization of Group B surpassed Group A with statistical significance(P＜0.05).Facial 3-D deviation analysis:there was no statistical significance between group A and group B(P＞0.05).Satisfaction score:patients postoperative satisfaction in Group A was better than in Group B(P＜0.05).The third person and surgeon satisfaction:no significant difference betweenthe two groups(P＞0.05).Conclusion The clinical effectof autologous fatgraft in repairing facial soft tissue defectof severe PFHA patients is non-inferior to free anterolateral thigh adipofascial flap transplantation with good clinical effects and high satisfactory,and isworthy of clinical application.

Three-dimensional digital technology;Progressive facial hemiatrophy;Autologous fat graft; Anterolateral thigh adipofascial flap transplantation

R622

A

1673－0364（2016）05－0289－05

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.005

公益性行業科研專項基金（201502016）；協和青年基金（33320140096）。

100144北京市北京協和醫學院中國醫學科學院整形外科醫院。

盧建建（E-mail：13910038881@163.com）。

（2016年6月23日；

2016年8月18日）