某院碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用調(diào)查與用藥合理性評(píng)估Δ

張　楠，陸紅柳，楊慧鵑，李桃園，夏文斌（北京市垂楊柳醫(yī)院藥學(xué)中心，北京　100022）

·用藥分析與評(píng)價(jià)·

某院碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用調(diào)查與用藥合理性評(píng)估Δ

張楠＊，陸紅柳，楊慧鵑，李桃園，夏文斌#（北京市垂楊柳醫(yī)院藥學(xué)中心，北京100022）

目的：了解某院碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況，分析和評(píng)價(jià)其用藥合理性。方法：回顧性調(diào)查該院2012年7月－2015年6月期間使用碳青霉烯類抗菌藥物的全部住院患者508例，對(duì)藥品使用及病原學(xué)檢查情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并根據(jù)制定的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥合理性評(píng)估，對(duì)不適宜問(wèn)題進(jìn)行分類整理。結(jié)果：該院注射用亞胺培南西司他丁鈉及注射用美羅培南的藥物利用指數(shù)分別為0.80和1.32；總的微生物送檢率為95.9%；按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥率為62.8%；用藥不適宜病歷共54份，占全部抽取病歷的10.6%，其中用法用量不適宜（42.6%）和藥物選擇不適宜（31.4%）為主要問(wèn)題。結(jié)論：該院碳青霉烯類抗菌藥物在臨床使用中存在不適宜問(wèn)題。開(kāi)展碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估工作有助于發(fā)現(xiàn)典型問(wèn)題，為合理用藥干預(yù)及持續(xù)改進(jìn)提供參考。

碳青霉烯類；抗菌藥物；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥

碳青霉烯類藥物屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，因其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、安全性較高和對(duì)絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶具有高度穩(wěn)定的抗菌活性等特點(diǎn)，是治療危重感染或初始抗菌藥物治療失敗的復(fù)雜感染的常用抗菌藥物之一[1]。近年來(lái)，伴隨碳青霉烯類藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌、腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥性的快速發(fā)展，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌的快速播散是當(dāng)前臨床面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題[2]。2011年，原衛(wèi)生部《抗菌藥物分級(jí)管理目錄（試行）》中將碳青霉烯類藥物列為“特殊使用”級(jí)抗菌藥物，提出應(yīng)進(jìn)一步嚴(yán)格管理，確保藥品使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)。本研究回顧性調(diào)查某院508份使用碳青霉烯類抗菌藥物的住院病歷，對(duì)藥品使用及病原學(xué)檢查情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，并對(duì)其用藥合理性進(jìn)行評(píng)估，為促進(jìn)該類藥物合理使用提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），回顧性抽取某院2012年7月－2015年6月期間使用碳青霉烯類抗菌藥物的全部住院患者病歷，共計(jì)508份，作為研究資料。

1.2方法

1.2.1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的建立在該院抗菌藥物合理使用專家小組的指導(dǎo)下，參考2010年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》、藥品說(shuō)明書等資料，制定碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇 （1）使用情況評(píng)價(jià)指標(biāo)：用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）。DDDs＝某藥的總用量/限定日劑量（DDD），DDDs值越大，表示臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大，藥物應(yīng)用就越廣泛。DUI＝DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，若DUI＞1.0，則說(shuō)明臨床實(shí)際使用日劑量大于DDD，存在不合理用藥傾向；DUI接近1.0，說(shuō)明臨床實(shí)際使用日劑量接近DDD，表明用藥合理[3]。（2）病原學(xué)檢查情況評(píng)價(jià)指標(biāo)：微生物送檢率、按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥率。經(jīng)藥敏試驗(yàn)（使用BD phonix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)）測(cè)定，臨床選擇的抗菌藥物對(duì)病原菌敏感作為按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥的判定依據(jù)。（3）臨床使用合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的選擇適宜性、用法用量適宜性、溶劑使用適宜性、聯(lián)合用藥適宜性和治療療程適宜性5方面進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Microsoft Excel軟件，記錄患者年齡、性別、臨床科室、病原學(xué)檢查情況、單次劑量、頻次、用藥療程、聯(lián)合用藥情況、用藥不適宜問(wèn)題類別及描述、藥品不良反應(yīng)等情況，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1使用碳青霉烯類抗菌藥物的住院患者基本情況

某院2012年7月－2015年6月期間使用碳青霉烯類抗菌藥物的508例患者中，男性272例（53.5%），女性236例（46.5%）；年齡0.4～98歲，平均年齡（73±15）歲，60歲以上的老年患者459例（占90.4%），75歲以上高齡患者240例（占47.2%）。

2.2碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況

某院使用的碳青霉烯類抗菌藥物包括注射用亞胺培南西司他丁鈉（規(guī)格：1.0 g，含亞胺培南0.5 g）和注射用美羅培南（規(guī)格：0.5 g），其臨床應(yīng)用基本情況見(jiàn)表1。對(duì)使用注射用亞胺培南西司他丁鈉和注射用美羅培南患者的給藥劑量、用藥療程、臨床療效和不良反應(yīng)等情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1　碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況Tab 1　The utilization of clinical application of carbapenems

表2　碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況分類統(tǒng)計(jì)（±s）Tab 2　Classification statistics of the utilization of carbapenems（±s）

表2　碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況分類統(tǒng)計(jì)（±s）Tab 2　Classification statistics of the utilization of carbapenems（±s）

注：＊以亞胺培南劑量計(jì)Note：＊calculated by imipenem

例數(shù)（%）27（12.8）178（84.8）5（2.4）65（30.9）94（44.8）51（24.3）167（79.5）43（20.5）12（100）0（0）項(xiàng)目給藥劑量用藥療程臨床療效不良反應(yīng)注射用亞胺培南西司他丁鈉類別＜1.5 g/d（0.5 g，q12 h為主）＊1.5 g/d（0.5 g，q8 h）＊＞1.5 g/d（0.5 g，q6 h為主）＊＜7 d 7～14 d＞14 d治愈/好轉(zhuǎn)無(wú)效/其他一般的嚴(yán)重的例數(shù)（%）25（8.4）227（76.2）46（15.4）96（32.2）180（60.4）22（7.4）245（82.2）53（17.8）9（90.0）1（10.0）注射用美羅培南類別＜3 g/d（0.5 g，q8 h為主）3 g/d（1 g，q8 h）＞3 g/d（1.5 g，q8 h為主）＜7 d 7～14 d＞14 d治愈/好轉(zhuǎn)無(wú)效/其他一般的嚴(yán)重的

2.3使用碳青霉烯類抗菌藥物患者的臨床科室分布情況

某院使用碳青霉烯類抗菌藥物的患者主要分布在呼吸內(nèi)科（51.2%）、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）（25.4%）、神經(jīng)外科（9.4%）和普通外科（9.2%）等臨床科室。

2.4病原學(xué)檢查情況

508例使用碳青霉烯類藥物患者的微生物送檢及按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥情況見(jiàn)表3；將其中有病原學(xué)檢查結(jié)果的患者（487例）中所檢測(cè)到的主要病原菌情況進(jìn)行分類匯總，結(jié)果見(jiàn)表4。

表3　使用碳青霉烯類藥物患者的病原學(xué)檢查情況[例（%%）]Tab 3　Pathogenic examination of patients treated with carbapenems[case（%%）]

表4　使用碳青霉烯類抗菌藥物患者所檢測(cè)到的主要病原菌情況Tab 4　Main pathogenic bacteria in patients treated with carbapenems

2.5碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性評(píng)估結(jié)果

對(duì)508例使用碳青霉烯類抗菌藥物患者的用藥合理性進(jìn)行評(píng)估，共發(fā)現(xiàn)用藥不適宜54例（10.6%），詳見(jiàn)表5。

表5　使用碳青霉烯類抗菌藥物患者用藥不適宜問(wèn)題分類Tab 5　Classification of inappropriate utilization of patients treated with carbapenems

2.6典型問(wèn)題分析

2.6.1藥物選擇不適宜在17例碳青霉烯類抗菌藥物選擇不適宜的患者中，有5例為既往有癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史且合并腎功能不全的患者，由于碳青霉烯類抗菌藥物可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免選用或減少劑量給藥；另外，有8例為銅綠假單胞菌引起的非重癥感染，應(yīng)優(yōu)先選擇廣譜青霉素類或某些第三代頭孢菌素類藥物，如美洛西林、頭孢他啶等，首選碳青霉烯類藥物存在選藥起點(diǎn)過(guò)高的問(wèn)題。

2.6.2用法用量不適宜該類問(wèn)題占用藥不適宜問(wèn)題總數(shù)的42.6%，發(fā)生率最高。一方面，高齡患者或腎功能不全患者的給藥劑量未進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，劑量過(guò)大，可能造成患者腎功能損害，以美羅培南過(guò)量使用最為顯著；另一方面，美羅培南用于尿路感染、皮膚感染等非重癥感染時(shí)，普遍使用3 g/d的給藥方案，其劑量過(guò)大。

2.6.3藥物配伍不適宜注射用美羅培南與鹽酸氨溴索注射液存在配伍禁忌。本研究有4例患者為注射用美羅培南與鹽酸氨溴索注射液同一輸液器順次靜脈滴注，兩組輸液中間未進(jìn)行沖管操作，其中1例藥液混合后出現(xiàn)白色渾濁。碳青霉烯類抗菌藥物建議單獨(dú)輸注，不應(yīng)與其他藥物混合使用。

2.6.4聯(lián)合用藥不適宜該類問(wèn)題占用藥不適宜問(wèn)題總數(shù)的9.3%。主要表現(xiàn)為高齡患者聯(lián)合使用亞胺培南西司他丁鈉與氨茶堿（2例），且未調(diào)整劑量給藥，可能發(fā)生茶堿中毒。亞胺培南西司他丁鈉與丙戊酸鈉聯(lián)合使用（1例），可能使丙戊酸鈉血藥濃度降低，從而有導(dǎo)致癲癇再發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6.5用藥療程不適宜所調(diào)查的病例中，有5例鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）使用美羅培南用藥療程均超過(guò)40 d，根據(jù)HAP治療指南[4]，治療不動(dòng)桿菌引起的HAP推薦療程為14～21 d，過(guò)長(zhǎng)的用藥療程可能加快耐藥菌蔓延，增加醫(yī)療成本。

3　討論

該院使用碳青霉烯類抗菌藥物的住院患者以老年人為主（90.4%），75歲以上的高齡患者占47.2%。高齡患者多合并其他慢性疾病，住院時(shí)間較長(zhǎng)，免疫機(jī)能較低，各種有創(chuàng)操作（氣管插管、留置導(dǎo)尿管、深靜脈置管等）增加了耐藥菌感染的機(jī)會(huì)[5]。因此，應(yīng)關(guān)注碳青霉烯類抗菌藥物用于高齡患者的個(gè)體化劑量調(diào)整。本研究在對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的用藥適宜性評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，在用法用量不適宜的病例中，大部分是因?yàn)闆](méi)有根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整劑量。碳青霉烯類藥物主要經(jīng)腎排泄，高齡患者常伴有腎功能衰退，用藥過(guò)程必須監(jiān)測(cè)患者的腎功能，對(duì)腎功能不全患者，應(yīng)通過(guò)性別、年齡、體質(zhì)量、血肌酐計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr），根據(jù)Ccr參照藥品說(shuō)明書或相關(guān)指南進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整。

該院住院患者碳青霉烯類抗菌藥物主要用于呼吸系統(tǒng)感染，以呼吸內(nèi)科、ICU使用最多；其他包括泌尿系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染和皮膚及軟組織感染等。另外，有2例使用美羅培南的患兒，分別為肺炎鏈球菌、黏質(zhì)沙雷菌引起的重癥肺炎，年齡分別為3個(gè)月和7個(gè)月，臨床藥師參與了其臨床治療方案的制訂和評(píng)估，根據(jù)患兒體質(zhì)量計(jì)算美羅培南給藥劑量，并進(jìn)行全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，取得了較好的治療效果。

臨床使用碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)力爭(zhēng)做到“精準(zhǔn)選藥”，微生物檢查及藥敏試驗(yàn)是必要途徑。該院于2011年7月開(kāi)始實(shí)施“特殊使用級(jí)抗菌藥物審批制度”，碳青霉烯類抗菌藥物納入特殊使用級(jí)抗菌藥物管理，要求臨床在可以取得微生物標(biāo)本的情況下必須送檢。嚴(yán)格的制度干預(yù)使碳青霉烯類抗菌藥物的微生物送檢率達(dá)到95.9%，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥的比例為62.8%。臨床對(duì)未確定病原菌的重癥感染，可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦病原菌明確，應(yīng)立刻針對(duì)病因及藥敏試驗(yàn)結(jié)果再次評(píng)價(jià)抗感染藥物選擇的適宜性。另外，碳青霉烯類抗菌藥物作為特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征。本研究顯示，17例患者存在藥品選擇不適宜情況，其中8例屬于選藥起點(diǎn)過(guò)高，這可能會(huì)增加醫(yī)療成本及細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。合理選擇碳青霉烯類抗菌藥物，應(yīng)兼顧感染部位、病原學(xué)特點(diǎn)及患者的病理和生理狀況，綜合分析，慎重選擇，切忌盲目使用。

從病原學(xué)檢查結(jié)果看，該院使用碳青霉烯類抗菌藥物的患者多為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，該耐藥菌的產(chǎn)生與抗菌藥物選擇壓力有關(guān)。本研究中，絕大多數(shù)患者（94%）在檢出鮑曼不動(dòng)桿菌之前已使用2種或2種以上廣譜抗菌藥物。根據(jù)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防治專家共識(shí)》[6]，鮑曼不動(dòng)桿菌感染最重要的推薦治療方案是以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)聯(lián)合以下一種藥物：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物等，該院多采用以碳青霉烯類抗菌藥物與舒巴坦或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的聯(lián)合給藥方案，療程通常在14～21 d，84%的病例臨床療效明確。此外，鮑曼不動(dòng)桿菌的快速蔓延應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員足夠重視，在持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的同時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制。

該院注射用美羅培南存在不合理使用傾向。2012年7月－2015年6月的DUI為1.32，平均日劑量為2.64 g，高于世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（2 g），部分患者給藥劑量過(guò)大。本研究對(duì)用藥不適宜情況進(jìn)行分析顯示，絕大多數(shù)（84.8%）的患者采用3 g/d的給藥劑量，其中8%的患者超過(guò)藥品說(shuō)明書及相關(guān)指南的規(guī)定劑量，這部分患者的診斷多為尿路感染、皮膚感染等非重癥感染，且部分患者未針對(duì)患者腎功能情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整；另外，個(gè)別患者使用美羅培南療程過(guò)長(zhǎng)，最常使用52 d，其主要原因是抗感染治療效果不顯著。有研究顯示，碳青霉烯類抗菌藥物的DUI顯著影響鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性[7]，該類藥物的大量長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的不發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌（主要是鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌）的快速蔓延[8]。因此，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)病原學(xué)檢查結(jié)果追蹤，及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案；同時(shí)，臨床藥師應(yīng)參與碳青霉烯類抗菌藥物全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床申請(qǐng)及會(huì)診流程的管理，促進(jìn)碳青霉烯類抗菌藥物合理使用，嚴(yán)格避免過(guò)度使用。

碳青霉烯類抗菌藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）不良反應(yīng)值得特別關(guān)注。本研究中，1例患者（男性，87歲）在使用亞胺培南西司他丁鈉（1 g，bid，靜脈滴注）第4天出現(xiàn)嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為四肢抽搐、肌肉痙攣等癲癇癥狀，停用亞胺培南西司他丁鈉，繼續(xù)予丙戊酸鈉治療1 d后好轉(zhuǎn)，該患者既往有癲癇病史，并長(zhǎng)期服用丙戊酸鈉。由于亞胺培南對(duì)CNS中的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）有較強(qiáng)的親和力，從而阻斷了中樞抑制性遞質(zhì)的作用，增強(qiáng)CNS興奮性，使癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。另外，體外和動(dòng)物研究數(shù)據(jù)表明，碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)抑制丙戊酸葡糖苷酸代謝（VPA-g）成丙戊酸的水解過(guò)程，降低丙戊酸的血清濃度[10]。因此，長(zhǎng)期使用丙戊酸鈉治療癲癇的患者，如合并使用碳青霉烯類抗菌藥物，則可能會(huì)使丙戊酸鈉療效降低，從而增加癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在使用碳青霉烯類抗菌藥物之前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者既往病史和用藥史，對(duì)有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，尤其是腎功能不全或高齡患者。

4　結(jié)語(yǔ)

碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)及病歷點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)長(zhǎng)期、持續(xù)開(kāi)展，首先通過(guò)調(diào)查評(píng)估發(fā)現(xiàn)藥物使用中存在的問(wèn)題，以針對(duì)性地制訂干預(yù)措施，從而指導(dǎo)臨床合理使用，運(yùn)用“計(jì)劃-實(shí)施-檢查-行動(dòng)”的PDCA循環(huán)，周而復(fù)始，最終達(dá)到合理用藥的目標(biāo)。碳青霉烯類抗菌藥物作為革蘭氏陰性菌感染的最后防線，嚴(yán)格的保護(hù)性使用勢(shì)在必行，抵制過(guò)度使用，倡導(dǎo)精準(zhǔn)用藥，加強(qiáng)藥學(xué)、臨床、檢驗(yàn)和醫(yī)務(wù)等多學(xué)科多部門協(xié)作，多方共同努力以抵御細(xì)菌耐藥，促進(jìn)碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用。

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（編輯：晏妮）

Clinical Utilization Investigation and RationalityAnalysis of Carbapenems inAHospital

ZHANG Nan，LU Hongliu，YANG Huijuan，LI Taoyuan，XIA Wenbin（Pharmacy Center，Beijng Chuiyangliu Hospital，Beijing 100022，China）

OBJECTIVE：To explore the clinical utilization of carbapenems in a hospital，analyze and evaluate its medication rationality.METHODS：All the 508 medical records of inpatients treated with carbapenems from Jul.2012 to Jun.2015 were retrospectively investigated，the utilization and pathogenic examination of carbapenems were evaluated；by setting the carbapenems evaluating standard，the medication rationality of carbapenems was evaluated and inappropriate cases were classified and analyzed statistically.RESULTS：The drug utilization indexed（DUI）of Imipenem and cilastatin sodium for injection and Meropenem for injection were 0.80 and 1.32，respectively；the total rate of microbial inspection was 95.9%；according to the drug sensitive test result，the rate of drug selection was 62.8%；there were 54 cases（10.6%）of irrational use records，in which，irrational dosage（42.6%）and improper drug selection（31.4%）were the major problems.CONCLUSIONS：There are some inappropriate medication problems in carbapenems utilization in the hospital.Developing the carbapenems utilization evaluation is helpful to discover typical medication problems，which can provide reference for intervention and continuous improvement of rational drug use.

Carbapenems；Antibiotics；Prescription evaluation；Rational drug use

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2016）29-4047-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.04

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)資助項(xiàng)目（No.首發(fā)2011-7021-02）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。電話：010-67718822-2189。E-mail：zhang_nan123@126.com

主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。電話：010-67718822-2184。E-mail：xia-wenbin@126.com

（2015-12-15

2016-02-15）