腫瘤患者使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用Δ

晏　妮，吳勝林，杜　霞，王懿睿，王　霞（武漢市第五醫(yī)院藥學(xué)部，武漢　430050）

腫瘤患者使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用Δ

晏妮＊，吳勝林，杜霞，王懿睿，王霞（武漢市第五醫(yī)院藥學(xué)部，武漢430050）

目的：為腫瘤患者合理使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）提供參考。方法：參考國(guó)內(nèi)外rhG-CSF臨床應(yīng)用指南，結(jié)合專家咨詢法，建立腫瘤患者使用rhG-CSF的藥物利用評(píng)估（DUE）標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)計(jì)患者使用rhG-CSF調(diào)查表，評(píng)價(jià)某“三甲”醫(yī)院220份使用了rhG-CSF的病歷資料。結(jié)果：腫瘤患者rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)包括用藥指征、用藥過程和用藥結(jié)果三部分，共14條內(nèi)容。運(yùn)用建立的DUE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)220份病歷進(jìn)行回顧性評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該院rhG-CSF應(yīng)用在符合用藥指征、無(wú)禁忌證、每周至少監(jiān)測(cè)2次血常規(guī)和藥物相互作用方面達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期目標(biāo)值，但尚存在一些不合理情況。結(jié)論：建立的腫瘤患者使用rhG-CSF DUE標(biāo)準(zhǔn)具有評(píng)價(jià)內(nèi)容明確、針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用性好等優(yōu)點(diǎn)，可為醫(yī)師和臨床藥師開展工作提供參考。

藥物利用評(píng)價(jià)；腫瘤患者；重組人粒細(xì)胞集落刺激因子；藥物利用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；合理用藥

重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（Recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF）主要用于抗腫瘤治療后出現(xiàn)的中性粒細(xì)胞減少，對(duì)癌癥患者來(lái)說是重要的支持治療[1]。rhG-CSF是通過對(duì)粒細(xì)胞集落刺激因子的基因克隆和蛋白質(zhì)重組技術(shù)合成。到目前為止，已有3種rhG-CSF被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于臨床。近年來(lái)，隨著rhG-CSF在臨床的廣泛應(yīng)用，腫瘤化療和放療中常見的毒副反應(yīng)——中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（Febrile neutropenia，F(xiàn)N）的感染相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)已顯著降低[2]。筆者結(jié)合腫瘤患者臨床的具體情況，參考美國(guó)、歐洲相關(guān)指南以及rhG-CSF藥品說明書，借鑒美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)制定的藥物利用評(píng)價(jià)（Drug use evaluation，DUE）標(biāo)準(zhǔn)，嘗試建立腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)，并用于評(píng)價(jià)某“三甲”醫(yī)院rhG-CSF的臨床使用情況，以期為臨床合理使用rhG-CSF提供參考。

1　DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立

1.1文獻(xiàn)研究法擬定DUE標(biāo)準(zhǔn)草稿

參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2014年發(fā)布的《骨髓細(xì)胞生長(zhǎng)因子指南》[3]、歐洲癌癥治療與研究組織（EORTC）2011年發(fā)布的《淋巴增殖性疾病及實(shí)體腫瘤患者化療所致中性粒細(xì)胞減少使用rhG-CSF的指南》[4]、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）2006年發(fā)布的《白細(xì)胞生長(zhǎng)因子使用指南》[5]、我國(guó)rhG-CSF藥品說明書以及有關(guān)臨床診療指南等，以美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)制定的DUE標(biāo)準(zhǔn)操作指南為基礎(chǔ)[6-7]，結(jié)合實(shí)踐醫(yī)院的實(shí)際情況，擬定腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)草稿。

1.2組織專家討論、修訂、確定DUE標(biāo)準(zhǔn)

邀請(qǐng)腫瘤學(xué)和臨床藥學(xué)專家，根據(jù)擬定的腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)草稿的具體指標(biāo)，逐項(xiàng)從實(shí)用性、有效性、操作性和安全性等方面進(jìn)行討論，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)草稿進(jìn)行修訂，同時(shí)征求實(shí)踐醫(yī)院腫瘤科的意見，確定可用于臨床的腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)。本DUE標(biāo)準(zhǔn)中rhG-CSF僅包括每日使用的rhG-CSF。

2　DUE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

2.1資料來(lái)源

病例資料為2015年1月－2015年6月某“三甲”醫(yī)院腫瘤科住院患者病歷，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有使用rhG-CSF的記錄；②有基本情況的記錄；③有用藥時(shí)間、用法用量和用藥療程的記錄；④有完整的病程記錄。

2.2方法

參照確定的腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)《rhG-CSF使用情況調(diào)查表》，主要內(nèi)容包括：患者的性別、年齡、體質(zhì)量、診斷、腫瘤類型及分期、放療方案、化療方案和自身危險(xiǎn)因素等基本情況，既往放、化療情況，既往出現(xiàn)FN的具體情況，藥品不良反應(yīng)（ADR）的監(jiān)測(cè)情況，rhG-CSF用藥時(shí)間、用法用量和用藥療程。將每份病例的主要內(nèi)容錄入調(diào)查表中，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)。

3　結(jié)果

3.1建立的DUE標(biāo)準(zhǔn)

建立的rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)主要由用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果3部分組成，共14條內(nèi)容，并對(duì)DUE標(biāo)準(zhǔn)中每個(gè)具體項(xiàng)目都設(shè)定了相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)值，以百分比表示。如一級(jí)預(yù)防使用的預(yù)期目標(biāo)設(shè)定為90%，即預(yù)期90%的患者符合一級(jí)預(yù)防使用該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1　腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)Tab 1　The DUE criteria on rhG-CSF for cance patients

3.2病例資料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

共納入有效病歷220份，涉及139例放、化療患者，其中男性65例，女性74例；年齡19～88歲，以中老年患者為主。220份病歷包括化療149份，放療42份，同步放、化療29份。患者的腫瘤類型見表2，化療方案及風(fēng)險(xiǎn)情況見表3。

表2　患者的腫瘤類型（n＝139）Tab 2　Tumor type of patients（n＝139）

表3　患者的FN風(fēng)險(xiǎn)程度及化療方案（n＝178）Tab 3　FN risk and chemotherapy regimen of patients（n＝178）

3.3DUE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

運(yùn)用“3.1”項(xiàng)下的DUE標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抽取的病例資料實(shí)施回顧性評(píng)價(jià)，結(jié)果見表4。

表4　DUE標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用結(jié)果（%%，n＝220）Tab 4　Application of DUE criterion（%%，n＝220）

3.4DUE報(bào)告

由表4可見，該院腫瘤患者使用rhG-CSF在以下幾方面做得較好：①所有患者均符合用藥指征，無(wú)禁忌證；②大多數(shù)患者在使用rhG-CSF后每周至少監(jiān)測(cè)2次血常規(guī)（91%）；③用藥療程符合標(biāo)準(zhǔn)（95%）；④藥物相互作用均符合標(biāo)準(zhǔn)（100%）。但也存在一些不合理使用情況：①對(duì)于治療性使用，部分患者未接受過rhG-CSF治療，且無(wú)高危因素，應(yīng)避免使用rhG-CSF；雖使用后未發(fā)生嚴(yán)重的ADR，但有40多例患者因骨痛、關(guān)節(jié)痛和肌肉酸痛等流感樣癥狀而延遲化療，增加住院天數(shù)的同時(shí)也增加了治療費(fèi)用。②對(duì)于預(yù)防使用，應(yīng)該預(yù)防使用rhG-CSF而沒有使用的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，這部分患者有極高出現(xiàn)FN并感染的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致化療推遲或取消，甚至有生命危險(xiǎn)[9]。一方面醫(yī)師對(duì)相關(guān)指南的認(rèn)識(shí)不足，忽視r(shí)hG-CSF的臨床使用指征；另一方面，患者依從性差，尚未發(fā)生中性粒細(xì)胞減少的情況時(shí)往往不愿意接受rhG-CSF的治療。而醫(yī)師對(duì)骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估以及合理選擇rhG-CSF的應(yīng)用策略遠(yuǎn)比被動(dòng)地等待中性粒細(xì)胞減少后再去治療更有意義。③部分接受聯(lián)合放、化療的患者（放療部位為縱隔）仍使用rhG-CSF。④存在rhG-CSF與化療同一天使用的情況。⑤rhG-CSF的實(shí)際使用劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量不相符，其中6.8%超過標(biāo)準(zhǔn)劑量，31.8%低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可能與調(diào)查醫(yī)院現(xiàn)有的rhG-CSF規(guī)格有關(guān)，在實(shí)際使用中，不能規(guī)范地按照患者的體質(zhì)量計(jì)算日劑量，只能使用相近的劑量，最終導(dǎo)致劑量偏高或不足，造成與標(biāo)準(zhǔn)劑量之間存在差異。⑥在ADR監(jiān)測(cè)方面，雖未發(fā)生嚴(yán)重的ADR，但發(fā)生的ADR均未上報(bào)，與該院報(bào)告流程較煩瑣以及醫(yī)師上報(bào)ADR意識(shí)不強(qiáng)、積極性不高有很大關(guān)系。

4　討論

DUE是美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)于1987年提出的概念，是指“進(jìn)行有組織的、持續(xù)的并經(jīng)授權(quán)的質(zhì)量保證方案設(shè)計(jì)，用于確保藥物使用安全”[7]。藥品說明書、指南、診療規(guī)范均只能評(píng)價(jià)用藥的部分過程，而DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立，可以使以上內(nèi)容相結(jié)合，從而全面地評(píng)估給藥的實(shí)際過程，并評(píng)價(jià)治療結(jié)果。DUE不僅提供了一種鑒別藥物使用的方法，同時(shí)也提供了糾正問題的方法。在美國(guó)，DUE已經(jīng)發(fā)展成保證藥品使用正確性和有效性的必要程序；而我國(guó)DUE尚處于研究初探階段。近幾年，國(guó)內(nèi)陸續(xù)開展了一些DUE研究，主要以抗菌藥物DUE的研究居多，截至投稿時(shí)，作者尚未查閱到rhG-CSF的DUE詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。

從腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用結(jié)果及分析報(bào)告可見，該院腫瘤患者使用rhG-CSF的情況在用藥適應(yīng)證、給藥劑量、ADR監(jiān)測(cè)等方面存在一定不合理現(xiàn)象。通過開展實(shí)施DUE標(biāo)準(zhǔn)，可找到問題并分析其原因，提出具體改進(jìn)措施。針對(duì)本研究報(bào)告情況，課題組提出如下具體措施和建議：（1）加強(qiáng)rhG-CSF合理性使用的專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化rhG-CSF的使用原則、用藥過程的注意事項(xiàng)等，提高醫(yī)師對(duì)rhG-CSF規(guī)范使用的認(rèn)識(shí)；（2）充分發(fā)揮臨床藥師的臨床干預(yù)功能，在審核醫(yī)囑時(shí)根據(jù)DUE標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；（3）為了保證臨床藥師干預(yù)的及時(shí)性和有效性，藥學(xué)部需要醫(yī)院行政部門的行政干預(yù)支持以及監(jiān)督檢查等組織工作的協(xié)調(diào)，使rhG-CSF的臨床使用更加合理；（4）加強(qiáng)ADR相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)，簡(jiǎn)化ADR上報(bào)流程，要求醫(yī)師遇到新的、嚴(yán)重的ADR及時(shí)上報(bào)臨床藥學(xué)室，杜絕漏報(bào)。

由上可見，通過制定腫瘤患者使用rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)rhG-CSF臨床使用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，以便有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)師進(jìn)行rhG-CSF合理使用的專項(xiàng)培訓(xùn)，及時(shí)糾正臨床存在的不合理使用現(xiàn)象，有助于規(guī)范醫(yī)師的用藥行為；同時(shí)，本研究建立的rhG-CSF的DUE標(biāo)準(zhǔn)具有評(píng)價(jià)內(nèi)容明確、針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用性較好等優(yōu)點(diǎn)，可以初步規(guī)范rhG-CSF的臨床使用，進(jìn)一步提升醫(yī)院合理用藥水平。同其他DUE標(biāo)準(zhǔn)[10]一樣，該DUE標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的藥物利用評(píng)價(jià)，因此所制定的DUE標(biāo)準(zhǔn)需在具體的DUE實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DUE標(biāo)準(zhǔn)可能有所不同，僅供相近狀況的醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒參考。

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[2] 張菁，于世英.臨床腫瘤學(xué)醫(yī)師對(duì)G-CSF使用的認(rèn)識(shí)及化療和放療患者使用G-CSF的現(xiàn)狀調(diào)查[J].腫瘤，2013，33（5）：439.

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（編輯：晏妮）

Establishment and Application of the Drug Use Evaluation Criteria on Recombinant Human Granulocyte-colony Stimulating Factor for Cancer Patients

YAN Ni，WU Shenglin，DU Xia，WANG Yirui，WANG Xia（Dept.of Pharmacy，Wuhan No.5 Hospital，Wuhan 430050，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of recombinant human granulocyte-colony stimulating factor（rhG-CSF）in cancer patients.METHODS：Referring to the expert advice and guideline of clinical application of rhG-CSF at home and abroad，DUE criteria on rhG-CSF for cancer patients was established；questionnaire was designed，and the medical records of rhG-CSF in a third grade class A hospital was evaluated.RESULTS：The DUE criterion on rhG-CSF for cancer patients included 3 parts，such as drug indications，the course of medication and medication results，14 items in total.Through the implementation of DUE，retrospective evaluation of 220 medical records showed that the application of rhG-CSF was up to the standard in respects of drug indications，no contraindication，routine blood test and drug interaction monitoring at least twice every week，there still was irrational phenomenon.CONCLUSIONS：The established DUE criterion on rhG-CSF for cancer patients is with the characteristics of definite content，target and paracticabilitg，which can provide reference for the work development of clinical pharmacists.

Drug use evaluation；Cancer patrents；Recombinant human granulocyte-colony stimulating factor；Drug use evaluation criteria；Rational drug use

R969.3

A

1001-0408（2016）29-4050-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.05

武漢藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)科研基金生物藥學(xué)項(xiàng)目（No.20150226）

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-84466605。E-mail：51nini@163.com

（2015-11-03

2016-03-02）