托拉塞米治療慢性心力衰竭的臨床觀察Δ

劉　輝，王學惠，張永春，陳志剛（新鄉醫學院第一附屬醫院心血管內科，河南新鄉　453100）

托拉塞米治療慢性心力衰竭的臨床觀察Δ

劉輝＊，王學惠，張永春，陳志剛（新鄉醫學院第一附屬醫院心血管內科，河南新鄉453100）

目的：觀察托拉塞米治療慢性心力衰竭（CHF）患者的臨床療效及安全性。方法：選取CHF患者94例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各47例。對照組患者采用臥床、吸氧、控制體液總入量、抗心力衰竭治療及24 h內使用利尿劑等常規治療；觀察組患者在對照組基礎上給予托拉塞米注射液初始劑量5～10 mg，qd，然后逐漸增加至20 mg/d，最大劑量為40 mg/d。兩組患者均持續治療7 d。觀察兩組患者臨床療效及治療前后血鉀、血鈉、血肌酐（Scr）、24 h尿量及心功能Ⅰ～Ⅱ級率，并比較兩組患者不良反應發生情況。結果：觀察組患者總有效率為61.70%，顯著高于對照組的46.81%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后血鉀、血鈉及Scr水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療前24 h尿量及心功能Ⅰ～Ⅱ級率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后24 h尿量及心功能Ⅰ～Ⅱ級率均顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應均較輕微，且發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：托拉塞米治療CHF療效顯著，能明顯利尿并促進患者心功能恢復，且安全性較好。

托拉塞米；慢性心力衰竭；心功能；24h尿量；血鉀；血鈉

慢性心力衰竭（CHF）作為心血管疾病患者主要死亡原因之一，是多數心血管疾病的最終發展結果[1]，積極有效的早期治療是促進病情轉歸、改善患者預后的關鍵。約20%～30%的CHF患者在接受利尿劑治療后仍出現明顯水腫癥狀，不僅影響臨床療效和患者預后，還易增加病死風險[2]。托拉塞米是一種新型高效髓袢利尿劑，具有利尿效果持續、起效快、安全性突出、經濟性理想、量效關系穩定[3]等優勢，現已廣泛應用于肝硬化腹水、中重度水腫、急慢性心力衰竭、腦水腫的臨床治療與急慢性腎衰竭的早期防治。基于此，本研究觀察了托拉塞米治療CHF患者的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：（1）符合第2版《心血管內科學》[4]中CHF相關診斷標準；（2）符合《心血管疾病防治指南和共識（2014）》[5]中相關治療適應證；（3）紐約心臟病協會心力衰竭分級（NYHA）[6]為Ⅲ～Ⅳ級；（4）年齡為45～80歲。

排除標準：（1）中途退出治療、死亡、更改治療方案或失訪者；（2）合并腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、肺功能障礙或惡性腫瘤者；（3）合并精神疾病或意識障礙者。

1.2研究對象

選取我院2014年2月－2015年2月收治的CHF患者94例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各47例。其中，對照組患者男性31例，女性16例；年齡45～78歲，平均（62.64± 3.33）歲；基礎疾病：冠心病24例，心肌病5例，高血壓癥16例，心臟瓣膜病2例；NYHA分級情況：Ⅲ級24例，Ⅳ級23例。觀察組患者男性30例，女性17例；年齡45～77歲，平均（62.45± 3.63）歲；基礎疾病：冠心病22例，心肌病6例，高血壓癥17例，心臟瓣膜病2例；NYHA分級情況：Ⅲ級25例，Ⅳ級22例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病和NYHA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3治療方法

對照組患者采用臥床、吸氧、控制體液總入量、給予常規抗心力衰竭、24 h內使用利尿劑等常規治療方案。觀察組患者在對照組基礎上加用托拉塞米注射液（南京優科制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040848，規格：2 ml∶20 mg）初始劑量5～10 mg，qd；若用藥后療效不佳可增加劑量至20 mg/d，最大劑量為40mg/d。兩組患者均持續治療7d。

1.4療效評價標準與觀察指標

（1）觀察兩組患者的臨床療效。臨床療效評價標準[6]——顯效：胸悶氣短、肺部濕啰音、四肢水腫、呼吸困難等癥狀、體征較治療前顯著改善，且NYHA分級提升2級；有效：胸悶氣短、肺部濕啰音、四肢水腫、呼吸困難等癥狀、體征較治療前有所改善，且NYHA分級提升1級；無效：臨床癥狀及體征較治療前無改善或持續惡化。總有效＝顯效+有效。（2）觀察兩組患者治療前后血鉀、血鈉、血肌酐（Scr）及24 h尿量變化情況。（3）觀察兩組患者治療前后NYHA情況。NYHA分級標準[6]——Ⅰ級：體力活動不受限制；Ⅱ級：體力活動輕度限制；Ⅲ級：體力活動明顯限制；Ⅳ級：體力活動嚴重限制。（4）觀察兩組患者不良反應發生情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率為61.70%，顯著高于對照組的46.81%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者臨床療效比較見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups（case）

2.2兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr及24h尿量比較

兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者24 h尿量較治療前均顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr及24 h尿量比較見表2。

表2　兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr及24 h尿量比較（±s）Tab 2　Comparison of serum potassium and sodium，Scr and 24 h urine volume between 2 groups before and after treatmen（±s）

表2　兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr及24 h尿量比較（±s）Tab 2　Comparison of serum potassium and sodium，Scr and 24 h urine volume between 2 groups before and after treatmen（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

觀察組633.67±63.85 2 158.36±105.65＊#634.27±63.83 1 632.74±101.73＊#47對照組47治療前治療后治療前治療后3.88±0.30 3.80±0.16 3.87±0.31 3.82±0.15 139.95±2.86 137.85±2.33 139.93±2.88 138.25±2.53 83.47±5.32 80.48±4.47 83.45±5.33 82.35±4.95

2.3兩組患者治療前后NYHA分級情況比較

治療前，兩組患者NYHA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者HYHA分級Ⅰ～Ⅱ級率為48.94%，顯著高于對照組的23.40%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后NYHA分級比較見表3。

表3　兩組患者治療前后NYHA分級比較（例）Tab 3　Comparison of NYHA grading between 2 groups before and after treatment（case）

2.4不良反應

治療后，兩組患者均未見嚴重的不良反應發生，不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者不良反應發生率比較見表4。

表4　兩組患者不良反應發生率比較（例）Tab 4　Comparison of the incidence of ADR between 2 groups（case）

3　討論

相關研究表明，冠心病、高血壓癥、老年性退行性心臟瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎、風濕性心臟瓣膜病等均為當前臨床致CHF發生的主要因素[7]，患者多出現體液潴留、心功能不全、呼吸困難、肢體乏力、運動耐力下降等表現[8]。當前臨床應用范圍較廣的心力衰竭治療藥物根據其作用機制的差異可分為袢利尿劑和作用于遠端腎小管的利尿劑兩種。相關研究證實，作用于遠端腎小管的噻嗪類利尿劑可使濾過鈉增加5%～10%，遠不及袢利尿劑的20%～25%[9]，對自由水的清除效果較差，故袢利尿劑可適用于大部分CHF患者，于其病情轉歸有利。托拉塞米是一種磺酰脲吡啶類利尿劑，具有利尿、排鈉、排鉀的功效，可有效糾正CHF患者電解質水平紊亂，于其抗心力衰竭療效提升及心功能改善有利。本研究結果顯示，觀察組患者治療后臨床療效及24 h尿量顯著高于對照組，提示托拉塞米能通過可逆性抑制Na+-K+-2Cl-共轉運體的方式[10]，使尿液中鈉元素、氯元素和水的排泄量增加，以抑制前列腺素分解酶活性的方式提升血漿中前列腺素濃度，達到促血管收縮和利尿的功效。

本研究發現，托拉塞米對心功能的改善效果尤為突出，觀察組患者用藥后心功能多提升1～2級，較治療前明顯改善，同胡瑞鉞等[11]研究的結論基本一致，證實托拉塞米作為新型高效髓袢利尿劑，能作用于腎小管髓袢升支粗段和遠曲小管，以抑制醛固酮分泌和腎小管細胞質中醛固酮與受體結合，達到降低醛固酮活性的目的。托拉塞米還可通過抑制前列腺素分解酶活性，提高血液中前列腺素E2（PGE2）及前列環素（PGl2）水平，以發揮縮血管作用，維持血鉀濃度穩定，減輕心臟的負荷[12]，在利尿的同時改善心功能，全面促進患者預后。

此外，本研究還發現，觀察組患者用藥后血鉀、血鈉、Scr等指標均較治療前無明顯變化，患者無嚴重的不良反應，僅3例出現輕微頭痛、疲乏及惡心嘔吐癥狀，均無需停藥干預即可自行緩解，證實該藥對腎功能、胃腸功能等影響較小。蘇伊新[13]的研究將呋塞米和托拉塞米對CHF患者的臨床應用價值差異予以對比分析，發現兩種藥物在利尿和排鈉等功效上無明顯差異，但呋塞米排鉀效果理想，托拉塞米則更利于改善心功能，促進病情轉歸，改善預后質量。兩種藥物各有優劣，提示醫師在臨床應用時可充分考慮患者病情發展情況，選擇最佳治療方案，獲得最理想的治療效果。

綜上所述，托拉塞米治療CHF療效顯著，能明顯利尿并促進患者心功能恢復，且安全性較好。但受隨訪時間及受試樣本量的限制，仍有部分結論同其他研究報道內容存在差異，可排除相關干擾因素后予以進一步分析。

[1]羅良濤，趙慧輝，馮玄超，等.中醫醫院冠心病慢性心力衰竭患者臨床流行病學調查[J].北京中醫藥大學學報，2013，36（9）：645.

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[3]魏勇，歐陽平.慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的研究現狀[J].中華內科雜志，2010，49（6）：525.

[4]胡大一，馬長生.心血管內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2014：314-316.

[5]中國醫師協會心血管內科醫師分會，中國老年學會心腦血管病專業委員會，中國醫師協會循證醫學專業委員會.心血管疾病防治指南和共識：2014[M].北京：人民衛生出版社，2014：1-17.

[6] 美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準組.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：195-196.

[7]邢作英.慢性心力衰竭流行病學研究現狀及其病因[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（10）：937.

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[9]呂卓人，張玉蓉.重溫利尿劑、強心苷在心衰中應用的進展[C]//2005年全國心力衰竭專題研討會專題報告及大會論文.丹東：中華醫學會，2005：7.

[10] 李一石，華潞，陳君柱，等.托拉塞米、呋噻米治療慢性心力衰竭水腫的療效和安全性比較研究[J].中國循環雜志，2004，19（4）：290.

[11] 胡瑞鉞，田波，喻建勇，等.托拉塞米的臨床應用與比較探討[J].中國醫藥導報，2010，7（2）：189.

[12] 李廣森，戴婧，李吉，等.托拉塞米與呋塞米治療慢性心衰的療效和安全性Meta分析[J].中國循證心血管醫學雜志，2013，5（6）：578.

[13]蘇伊新.托拉塞米與呋塞米的藥理和臨床作用對比研究[J].中國藥房，2010，21（24）：2300.

（編輯：黃歡）

Clinical Observation of Torasemide in the Treatment of Chronic Heart Failure

LIU Hui，WANG Xuehui，ZHANG Yongchun，CHEN Zhigang（Dept.of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Henan Xinxiang 453100，China）

OBJECTIVE：To observe clinical efficacy and safety of torasemide in the treatment of chronic heart failure（CHF）. METHODS：94 patients with CHF were selected and randomly divided into control group and observation group，with 47 cases in each group.Control group were treated with routine treatment，such as bed rest，oxygen inhalation，control of total body fluid intake，routine anti-heart failure therapy and use of diuretic in 24 h.Based on the above treatment，observation group were treated with Torasemide injection with initial dose of 5-10 mg，qd，gradually increasing to 20 mg/d，maximal does of 40 mg/d.Both group

7 days of continuous treatment.Clinical efficacies were observed in 2 groups as well as serum potassium and sodium，Scr，24 h urine volume and the rate ofⅠ-Ⅱgrade cardiac function before and after treatment.The occurrence of ADR was compared between 2 groups.RESULTS：The total effective rate of observation group was 61.70%，which was significantly higher than that of control group（46.81%），with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in serum potassium and sodium and Scr between 2 groups before and after treatment（P＞0.05）.There was no statistical significance in 24 h urine volume and the rate ofⅠ-Ⅱgrade cardiac function between 2 groups before and after treatment（P＞0.05）；after treatment，24 h urine volume and the rate ofⅠ-Ⅱgrade cardiac function of 2 groups were increased significantly，the observation group was higher than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Torasemide is effective for CHF，and can promote diuresis and the recovery of cardiac function with good safety.

Torasemide；Chronic heart failure；Cardiac function；24 h urine volume；Sorum potassium；Serum Sodium

R541.6+1

A

1001-0408（2016）29-4093-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.19

河南省科技發展計劃項目（No.142300410191）

＊主治醫師，碩士。研究方向：心臟疾病的診斷與治療。電話：0373-4402251。E-mail：liuhuisunnyd@126.com

（2015-12-23

2016-06-15）