不同劑量枸櫞酸舒芬太尼對克魯宗綜合征顱面重建術患兒鎮痛效果的影響

張錫鳳，施曉華，費　建，張　莉（南京醫科大學附屬南京兒童醫院麻醉科，南京　210008）

不同劑量枸櫞酸舒芬太尼對克魯宗綜合征顱面重建術患兒鎮痛效果的影響

張錫鳳＊，施曉華，費建，張莉#（南京醫科大學附屬南京兒童醫院麻醉科，南京210008）

目的：探討不同劑量枸櫞酸舒芬太尼對克魯宗綜合征患兒顱面重建術的血流動力學指標和應激性反應指標的影響。方法：選擇2010年1月－2016年1月在我院接受治療的60例克魯宗綜合征需行顱面重建術的患兒，按照隨機數字表法分為A組、B組和C組，各20例。3組患兒行麻醉誘導后，泵注丙泊酚注射液4～8 mg/（kg·h）+枸櫞酸舒芬太尼注射液[A組0.3 μg/（kg·h），泵注；B組0.6 μg/（kg·h），泵注；C組1.0 μg/kg，iv，0.5 h/次]維持麻醉深度，間隔40 min給予注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，iv，于手術結束前5 min停止給藥。觀察3組患兒不同時刻的血流動力學指標[動脈壓（MAP）和心率（HR）]、應激性反應指標[促腎上腺皮質激素（ACTH）和皮質醇]，以及不良反應發生情況。結果：C組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的MAP均明顯高于麻醉前，B組患兒同時刻MAP明顯低于C組患兒；A組患兒手術后1 h和C組患兒切皮后5 min、手術后1 h的HR明顯高于其麻醉前，B組患兒手術后1 h的HR明顯低于A組患兒，且切皮后5 min、手術后1 h的HR明顯低于C組患兒；3組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的ACTH水平均明顯高于麻醉前，B組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的ACTH水平均明顯低于A組和C組患兒，A組患兒同時刻明顯低于C組患兒；A組患兒手術后1 h和C組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的皮質醇水平明顯高于麻醉前，B組患兒手術后1 h的皮質醇水平明顯低于A組患兒，A組患兒切皮后5 min、手術結束即刻的皮質醇水平和B組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻均明顯低于C組患兒，以上比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患兒麻醉期間均未見明顯不良反應發生。結論：泵注枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/（kg·h）維持小兒克魯宗綜合征顱面重建術的麻醉深度，患兒血流動力學穩定，可有效抑制術中應激性反應，且安全性高。

枸櫞酸舒芬太尼；克魯宗綜合征；顱面重建術；血流動力學；應激性反應

克魯宗綜合征（Crouzon syndrome）是一組由多發性顱部骨縫和面部骨縫早閉引起的顱部和面部復合畸形的癥候群，為常染色體顯性遺傳疾病，常伴有顱內壓增高癥。先天性顱縫早閉癥患兒中約4.8%為克魯宗綜合征，其在新生兒中的發病率約為0.33‰～0.04‰[1]?？唆斪诰C合征引起的顱縫早閉可見于冠狀縫、矢狀縫等，表現為舟狀頭、三角頭等頭顱異常，嚴重影響患者生活質量。顱面重建術治療克魯宗綜合征可取得明顯效果，手術時間較長，手術過程中要求有效鎮痛和血流動力學指標的平穩。芬太尼和舒芬太尼均為阿片類受體激動藥，芬太尼在小兒麻醉中取得了一定效果，但舒芬太尼在維持患者血流動力學穩定性和鎮痛效果等方面均優于芬太尼[2-3]。目前，舒芬太尼用于克魯宗綜合征患兒顱面重建術中對血流動力學指標的影響和鎮痛效果的相關報道較為少見。鑒于此，本研究觀察了不同劑量枸櫞酸舒芬太尼對克魯宗綜合征患兒顱面重建術的血流動力學指標和應激性反應指標的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：（1）符合克魯宗綜合征診斷標準[4]和手術指征；（2）年齡＜16歲；（3）患兒監護人均知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并先天性心臟病者；（2）嚴重肝、腎功能不全者；（3）合并其他重大疾病不能耐受麻醉和手術者。

1.2研究對象

本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過后，選擇2010年1月—2016年1月在我院接受治療的60例克魯宗綜合征需行顱面重建術的患兒，按照隨機數字表法分為A組、B組和C組，各20例。其中，A組患兒男性11例，女性9例；年齡8個月～11歲，平均（3.6±2.3）歲；體質量（16.8±3.9）kg。B組患兒男性13例，女性7例；年齡7個月～12歲，平均（3.9±2.2）歲；體質量（17.3±4.2）kg。C組患兒男性10例，女性10例；年齡9個月～13歲，平均（3.8±2.5）歲；體質量（16.3±3.2）kg。3組患兒在性別比、年齡和體質量等一般資料方面比較，差異均無顯著統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3麻醉方法

3組患兒均給予鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051948，規格：1 ml∶1 mg）0.01 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）3 μg/ kg+咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031037，規格：2 ml∶2 mg）0.05 mg/kg+丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規格：20 ml∶0.2 g）1.0～1.5 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.15 mg/kg，iv行麻醉誘導；行氣管插管后均泵注丙泊酚注射液4～8 mg/（kg·h）+枸櫞酸舒芬太尼注射液維持麻醉深度。其中，A組患兒泵注枸櫞酸舒芬太尼0.3 μg/（kg·h），B組患兒泵注枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/（kg·h），C組患兒于切皮前給予枸櫞酸舒芬太尼1.0 μg/kg，iv，0.5 h/次；3組患兒均間隔40 min給予注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，iv。3組患兒均行橈動脈穿刺、深靜脈穿刺監測有創動脈壓（MAP）和中心靜脈壓，并于顱面重建術手術結束前5min停止給藥。

1.4觀察指標

（1）觀察3組患兒麻醉前、麻醉誘導后、切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的血流動力學指標，如MAP、心率（HR）；（2）觀察3組患兒麻醉前、麻醉誘導后、切皮后5 min、手術后1 h和手術結束即刻的促腎上腺皮質激素（ACTH）和皮質醇水平；（3）觀察3組患兒麻醉期間的不良反應發生情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.13組患兒MAP比較

3組患兒麻醉前MAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。C組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的MAP均明顯高于麻醉前，B組患兒同時刻MAP明顯低于C組患兒，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患兒不同時刻MAP比較見表1。

表1　3組患兒不同時刻MAP比較（±s ，mm Hg）Tab 1　Comparison of MAP levels among 3 groups at different time points（±s ，mm Hg）

表1　3組患兒不同時刻MAP比較（±s ，mm Hg）Tab 1　Comparison of MAP levels among 3 groups at different time points（±s ，mm Hg）

注：1 mm Hg＝0.133 kPa；與C組比較，#P＜0.05；與麻醉前比較，ΔP＜0.05Note：1 mm Hg＝0.133 kPa；vs.group C，#P＜0.05；vs.before anesthesia，ΔP＜0.05

手術結束即刻73.4±5.4 71.6±5.1#75.9±4.3Δ組別A組B組C組n 20 20 20麻醉前71.3±5.6 70.9±6.2 71.4±5.3麻醉誘導后69.9±5.4 68.3±5.9 70.1±6.1切皮后5 min 73.9±4.9 71.5±5.2#77.4±4.6Δ手術后1 h 72.5±5.4 70.8±4.6#76.1±4.9Δ

2.23組患兒HR比較

3組患兒麻醉前HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組患兒手術后1 h和C組患兒切皮后5 min、手術后1 h的HR明顯高于其麻醉前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組患兒手術后1 h的HR明顯低于A組患兒，且切皮后5 min、手術后1 h的HR明顯低于C組患兒，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患兒不同時刻HR比較見表2。

表2　3組患兒不同時刻HR比較（±s ，次/min）Tab 2　Comparison of HR among 3 groups at different time points（±s ，time/min）

表2　3組患兒不同時刻HR比較（±s ，次/min）Tab 2　Comparison of HR among 3 groups at different time points（±s ，time/min）

注：與A組比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05；與麻醉前比較，ΔP＜0.05Note：vs.group A，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05；vs.before anesthesia，ΔP＜0.05

手術結束即刻組別n 麻醉前　麻醉誘導后　切皮后5 min 手術后1 h

2.33組患兒ACTH水平比較

3組患兒麻醉前ACTH水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的ACTH水平均明顯高于麻醉前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的ACTH水平均明顯低于A組和C組患兒，A組患兒同時刻明顯低于C組患兒，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患兒不同時刻ACTH水平比較見表3。

表3　3組患兒不同時刻ACTH水平比較（±s，pg/ml）Tab 3　Comparison of ACTH levels among 3 groups at different time points（±s，pg/ml）

表3　3組患兒不同時刻ACTH水平比較（±s，pg/ml）Tab 3　Comparison of ACTH levels among 3 groups at different time points（±s，pg/ml）

注：與A組比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05；與麻醉前比較，ΔP＜0.05Note：vs.group A，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05；vs.before anesthesia，ΔP＜0.05

手術結束即刻組別n 麻醉前　麻醉誘導后　切皮后5 min 手術后1 h

2.43組患兒皮質醇水平比較

3組患兒麻醉前皮質醇水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組患兒手術后1 h和C組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻的皮質醇水平明顯高于麻醉前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組患兒手術后1 h的皮質醇水平明顯低于A組患兒，A組患兒切皮后5 min、手術結束即刻的皮質醇水平和B組患兒切皮后5 min、手術后1 h、手術結束即刻均明顯低于C組患兒，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患兒不同時刻皮質醇水平比較見表4。

表4　3組患兒不同時刻皮質醇水平比較（±s ，ng/ml）Tab 4　Comparison of cortisol levels among 3 groups at different time points（±s ，ng/ml）

表4　3組患兒不同時刻皮質醇水平比較（±s ，ng/ml）Tab 4　Comparison of cortisol levels among 3 groups at different time points（±s ，ng/ml）

注：與A組比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05；與麻醉前比較，ΔP＜0.05Note：vs.group A，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05；vs.before anesthesia，ΔP＜0.05

手術結束即刻組別n 麻醉前　麻醉誘導后　切皮后5 min 手術后1 h

2.5不良反應

3組患兒麻醉期間均未見明顯不良反應發生。

3　討論

克魯宗綜合征患兒行顱面重建術要求鎮痛有效和血流動力學平穩，患兒的器官發育尚未完全成熟，該手術持續時間較長，出血量較大，圍術期風險較大，對麻醉要求較高。麻醉誘導、氣管插管和術中操作等均可造成劇烈刺激，導致機體發生一系列變化，如血流動力學指標、血漿ACTH和皮質醇水平等[5-7]。因此，克魯宗綜合征患兒顱面重建術的麻醉方案的選擇具有重要的臨床意義。

芬太尼為臨床常用鎮痛藥物，舒芬太尼為芬太尼的衍生物，其親脂性為芬太尼的2倍，鎮痛作用強于芬太尼[8-9]。舒芬太尼擴散至機體組織，更易透過血腦屏障達到有效血藥濃度，其起效時間短于芬太尼[10-12]。芬太尼因結合α-酸性糖蛋白較為疏松，在血漿中含量較少，故更易分布于機體組織，分布容積較大；舒芬太尼分布容積較小，清除半衰期較短，清除率較高，作用持續時間和蘇醒時間均較短，且反復用藥在機體的蓄積較少，對術后蘇醒具有臨床意義[12-13]。舒芬太尼作為最為強效的阿片類鎮痛藥物，其鎮痛強度為芬太尼的5～13倍，應用于臨床維持血流動力學平穩和抑制術中創傷所致的應激性反應具有明顯優勢[14]。本研究結果顯示，A組和B組患兒通過泵注枸櫞酸舒芬太尼維持術中麻醉深度，相較于C組患兒的血流動力學指標更平穩，且ACTH和皮質醇水平均低于不同時刻的C組患兒，可見泵注枸櫞酸舒芬太尼應用于小兒克魯宗綜合征顱面重建術的鎮痛效果較佳，與其他研究較為一致。王小燕等[15]給予心臟手術患兒舒芬太尼的研究顯示，術中患兒的MAP、HR等指標波動均明顯低于芬太尼組患兒，可見舒芬太尼用于患兒的手術麻醉有助于維持其血流動力學平穩。

枸櫞酸舒芬太尼應用安全范圍較大，但關于其在小兒克魯宗綜合征顱面重建術中的劑量和效果的討論較為少見。本研究結果顯示，B組患兒經麻醉誘導后泵注枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/（kg·h）的血流動力學指標較A組患兒給予的0.3 μg/（kg·h）更平穩。動物研究給予犬不同劑量的舒芬太尼，iv，結果顯示舒芬太尼4 μg/kg的劑量可使犬的HR降低22%，心輸出量降低30%；增加舒芬太尼劑量至500 μg/kg時，其血流動力學相關指標并未發生顯著變化[16-17]。本研究結果亦顯示，泵注枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/（kg·h）對患兒血流動力學并未造成明顯波動，僅在手術后1 h時患兒的HR值明顯低于A組患兒。本研究進一步比較3組患兒應激性反應的相關指標，結果顯示B組患兒的ACTH和皮質醇水平波動均較A組和C組患兒平穩，可見泵注枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/（kg·h）可有效抑制術中應激性反應。3組患兒麻醉期間均未見明顯不良反應發生，可見其安全性高。

綜上所述，泵注枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/（kg·h）維持小兒克魯宗綜合征顱面重建術的麻醉深度，患兒血流動力學穩定，可有效抑制術中應激性反應，且安全性高。本研究存在的不足之處在于樣本量小，還需要臨床大樣本的研究證實。

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（編輯：陶婷婷）

Effects of Different Doses of Sufentanil Citrate on Analgesic Effects of Crouzon Syndrome Children with Craniofacial Reconstruction

ZHANG Xifeng，SHI Xiaohua，FEI Jian，ZHANG Li（Dept.of Analgesia，the Affiliated Nanjing Children Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210008，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of different doses of sufentanil citrate on hemodynamic indexes and stress response indexes of Crouzon syndrome children with craniofacial reconstruction.METHODS：60 cases of Crouzon syndrome undergoing craniofacial reconstruction were selected from our hospital during Jan.2010-Jan.2016，and then randomly divided into group A，group B and group C，with 20 cases in each group.3 groups were given pump injection of Propofol injection 4-8 mg/（kg·h）for anesthesia induction+Sufentanil citrate injection[group A 0.3 μg/（kg·h），pump injection；group B 0.6 μg/（kg·h），pump injection；group C 1.0 μg/kg，iv，0.5 h/time]for anesthesia maintenance，Cisatracurium besilate for injection 0.1 mg/kg，iv，every 40 min，drug withdrawal 5 min before the end of surgery.The hemodynamic indexes（MAP，HR）and stress response indexes（ACTH，cortisol）were observed in 3 groups at different time points as well as the occurrence of ADR.RESULTS：MAP levels of group C at 5 min after skin incision，1 h after operation and immediately at the end of surgery were significantly higher than before anesthesia，while those of group B were significantly higher than group C at same time points.HR of group A at 1 h after surgery and that of group B at 5 min after skin incision and 1 h after surgery were significantly higher than before anesthesias；HR of group B at 1 h after surgery was significantly lower than that of group A，and its HR at 5 min after skin incision and 1 h after surgery were significantly lower than those of group C.ACTH levels of 3 groups at 5 min after skin incision，1 h after surgery and immediately after the end of surgery were significantly higher than before anesthesia.ACTH levels of group B at 5 min after skin incision，1 h after surgery and immediately after the end of surgery were significantly lower than those of group A and C，and the group A was significantly lower than the group C at same time points.Cortisol levels of group A at 1 h after surgery，and those of group C at 5 min after skin incision，1 h after surgery and immediately after the end of surgery were significantly higher than before anesthesia.Cortisol levels of group B at 1 h after surgery were significantly lower than those of group A；cortisol levels of group A at 5 min after skin incision and immediately after the end of surgery and those of group B at 5 min after skin incision，1 h after surgery and immediately after the end of surgery were all significantly lower than those of group C.There were statistical significance all above（P＜ 0.05）.No obvious ADR was found in 3 groups.CONCLUSIONS：Pump injection of sufentanil citrate 0.6 μg/（kg·h）can maintain analgesic effect ofCrouzon syndrome children with craniofacial reconstruction，can keep hemodynamics sta-ble and effectively inhibit stress response during surgery with good safety.

Sufentanil citrate；Crouzon syndrome；Craniofacial reconstruction；Hemodynamic；Stress response

R91

A

1001-0408（2016）29-4139-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.35

＊醫師。研究方向：臨床麻醉。電話：025-83317226。E-mail：909524058@qq.com

副主任醫師，碩士。研究方向：臨床麻醉。電話：025-83317226。E-mail：drzhangli@163.com

（2016-03-30

2016-08-22）