膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶單束與雙束重建的療效比較①

王 軍，薛衛(wèi)平，馬 泰，張淦哲，張偉飛

(五家渠市第六師醫(yī)院骨一科，新疆 五家渠 831300)

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膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶單束與雙束重建的療效比較①

王 軍，薛衛(wèi)平，馬 泰，張淦哲，張偉飛

(五家渠市第六師醫(yī)院骨一科，新疆 五家渠 831300)

目的：比較膝關節(jié)鏡下單束重建與雙束重建前交叉韌帶的臨床療效。方法：選取我院骨科收治的60例前交叉韌帶損傷患者為研究對象，根據手術方式的不同分為單束重建組和雙束重建組，術后隨訪分別采用Tegner評分評價主觀膝關節(jié)功能，采用KNEELAX3評估膝關節(jié)穩(wěn)定程度，比較術后兩組手術方法的療效并分析。結果：兩組患者隨訪6個月后評價主觀膝關節(jié)功能，結果顯示雙束組患者Tegner評分明顯高于單束組患者Tegner評分，差異有顯著性意義(P<0.05)；雙束組患者KNEELAX3明顯低于單束組患者，差異有顯著性意義(P<0.05)。結論：前交叉韌帶損傷后，采用雙束重建更符合正常前交叉韌帶的空間結構，達到更好的穩(wěn)定性，促進膝關節(jié)各種功能位的恢復。

膝前交叉韌帶；前內側束；后外側束；重建

前交叉韌帶(ACL)是膝關節(jié)的主要穩(wěn)定結構，發(fā)生損傷斷裂容易導致膝關節(jié)不穩(wěn)，引起關節(jié)退變以及骨性關節(jié)炎，進而影響膝關節(jié)功能。前交叉韌帶損傷是最常見的膝關節(jié)損傷之一，據調查我國運動員前交叉韌帶損傷的發(fā)病率在0.47%左右[1]。前交叉韌帶損傷的主要治療方法是關節(jié)鏡下行單束或雙束重建[2]。既往已有針對雙束與單束重建的療效比較，單束取得的研究結果并不一致，兩者在恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性方面的療效存在爭議，雙束重建與單束重建的臨床療效不能確定。本文以我院前交叉韌帶損傷患者為研究對象，采取不同手術方式，評估兩種治療方法的臨床療效，指導臨床治療方案的選擇，具體如下。

1 臨床資料

選取2014-01～2015-01我院骨科收治的60例前交叉韌帶損傷患者為研究對象，其中28例行關節(jié)鏡下單束重建，32例行關節(jié)鏡下雙束重建。單束重建組患者男18例，女10例，年齡18～52歲，左側膝關節(jié)11例，右側膝關節(jié)17例，病程3d～5年；雙束重建組患者男20例，女12例，年齡16～58歲，左側膝關節(jié)14例，右側膝關節(jié)18例，病程2.8d～5年。兩組患者的年齡、性別、損傷部位以及病程等一般資料無明顯差異，有可比性。所有患者均為初次手術，由同一主刀醫(yī)生完成。排除雙側膝關節(jié)前交叉韌帶損傷患者，合并多處韌帶損傷患者，X線片提示存在明顯關節(jié)退變或有高度軟骨損傷者，肥胖不能屈曲膝關節(jié)到120度的患者。

2 研究方法

2.1 手術方法

所有患者均為初次手術，由同一名主刀醫(yī)生完成。患者仰臥位，應用同種異體半腱肌腱，采取蛛網膜下腔阻滯麻醉，具體手術方法如下：

膝關節(jié)鏡下單束重建：在處理完合并損傷后，使用標尺測定前交叉韌帶的止點足跡，標記中心點。修整移植物并編織，先定位脛骨骨道，后定位股骨骨道，置入移植物，先后固定股骨端和脛骨端。膝關節(jié)鏡下雙束重建：在處理完合并損傷后，采用懸吊式雙束四隧道技術行前交叉韌帶重建，測定髁間窩寬度與前交叉韌帶的止點足跡。修整移植物并編織，直徑>6.5cm，其中前內束直徑6～7mm，后外束直徑5～6mm。進行髁間窩成形，行骨道定位，鉆制前內側束骨道和后外側束骨道。屈膝 90°定位前內側束和后外側束的中心點，完全屈曲膝關節(jié)，鉆制股骨骨道。引入移植物，固定股骨端，屈膝約10°～20°后固定外側束，屈膝約45°～60°后固定前內側束[3]。

術后康復：術后患側肢體行加壓包扎2d，常規(guī)抗感染治療，戴膝關節(jié)角度鎖定助行支具于0°～90°術后第2天，可在支具保護下鍛煉行走，一個月后調整屈膝角度每周增加15°。早期進行膝關節(jié)肌力與屈伸活動，鍛煉2個月左右去除支具，6個月可以小跑，1年后可以參加體育運動。

2.2 評價指標

術后隨訪6個月，采用Tegner評分和膝關節(jié)穩(wěn)定度測定儀( KNEELAX3)評價進行評價。其中Tegner 評分標準分為 0～9 分,評價主觀膝關節(jié)功能，分值越高其功能越好；KNEELAX3)在屈膝 30°位 134 N 下測量前后位移度，評價膝關節(jié)穩(wěn)定程度，對比手術前后的值。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準出表示，采用t檢驗，均以P<0.05為差異有顯著性意義。

3 結果

3.1 兩組患者的Tegner評分情況比較

經過分析，兩組患者隨訪6個月后評價主觀膝關節(jié)功能，結果顯示雙束組患者Tegner評分明顯高于單束組患者Tegner評分，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。

3.2 兩組患者的KNEELAX3情況分析

經過分析，兩組患者隨訪6個月后評價客觀膝關節(jié)穩(wěn)定程度，結果顯示雙束組患者KNEELAX3明顯低于單束組患者，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的Tegner評分情況比較

表2 兩組患者的KNEELAX3情況比較

4 討論

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關節(jié)的主要結構，其損傷多發(fā)生在運動時，可單獨損傷也合并半月板等靜力結構同時受損。前交叉韌帶股骨端附著在股骨外髁的內側面，脛骨端附著在內側髁間棘的前外側面。關于前交叉韌帶的分束尚未達成統(tǒng)一認識，存在不同分束標準。Girgis等以前交叉韌帶纖維的脛骨端位置進行分束，將前交叉韌帶分為前內側束和后外側束。Norwood等在上述兩種分束基礎上增加了一個中間束，即前內側、中間以及后外側束。前交叉韌帶前內側束較為粗大，當膝關節(jié)伸直時松弛，當膝關節(jié)屈曲時緊張伸展[4]。其功能主要在于維持膝關節(jié)在屈曲位置時的前直向穩(wěn)定性以及限制脛骨過度向前移。與前交叉韌帶截然相反，前交叉韌帶后外側束較細小，當膝關節(jié)屈曲時松弛，當膝關節(jié)伸直時緊張。前后內側束在功能方向相互協(xié)調，后內側束維持膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性，前內側束維持膝關節(jié)的前直向穩(wěn)定性[5]。當膝關節(jié)進行屈伸運動時，前交叉韌帶的兩束互相協(xié)同、互為補充。

臨床上前交叉韌帶損傷治療關鍵在于重建韌帶穩(wěn)定性，其主要治療方法是關節(jié)鏡下行單束或雙束重建。有諸多研究單束重建術與雙束重建術的臨床療效，但兩者在恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性方面的療效存在爭議。本文以我院的60例前交叉韌帶損傷手術重建患者為研究對象，探討兩種重建方式的臨床療效。膝關節(jié)測量儀(KNEELAX3)可以測量腔骨相對股骨移位的具體數值，通過對膝關節(jié)腔骨移動度的量化評價膝關節(jié)的前后穩(wěn)定性[6]。文中采用Tegner評分評價主觀膝關節(jié)功能，行KNEELAX3測定膝關節(jié)穩(wěn)定程度，結果顯示雙束組患者Tegner評分明顯高于單束組患者Tegner評分，雙束組患者KNEELAX3明顯低于單束組患者，差異均顯著有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示膝關節(jié)雙束重建較單束重建更能促進膝關節(jié)穩(wěn)定性及旋轉穩(wěn)定性的有效回復，促進患者運動水平早期康復。前交叉韌帶損傷行膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶雙束重建術，較采用單束重建術更能取得較好的療效，雙隧道避免了單隧道過度束縛前交叉韌帶。手術操作中應注意，鉆取骨道時的方向應與解剖方向一致，確保重建后的前交叉韌帶與患者的生理解剖一致，從而減少移植物與骨道的摩擦。

[1]石俊俊，紀斌平.前交叉韌帶雙束重建的研究進展[J].實用骨科雜志，2008，14：224-227

[2]Sonnery-Cottet B,Lavoie F,Ogassawara R,et al.Selective anteromedial bundle reconstruction in partial ACL tears:a series of 36 patients with mean 24 months follow-up[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18(1):47-51

[3]張亮.單束單隧道重建術與雙束雙隧道重建術治療膝關節(jié)前交叉韌帶損傷術后早期臨床療效對比[D].大連:大連醫(yī)科大學,2013

[4]喬建民,劉明.關節(jié)鏡下單雙根自體肌腱重建前交叉韌帶的療效對比分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2013,36(6):77-78

[5]余家闊，敖英芳，于長隆，等.關節(jié)鏡下繩肌腱部分重建、單束重建和雙束重建前交叉韌帶的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9:523-528

[6]劉翠花,陸燕弟,任杰平,等.膝關節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術的手術配合[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2015,38(5):72-73

王軍(1980～)男，河南人，本科，主治醫(yī)師。

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1008-0104(2016)05-0158-02

2015-12-19)