CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛30例

王 濤，鐘建衛，孫永峰，李煜環

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CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛30例

王 濤，鐘建衛，孫永峰，李煜環

三叉神經痛；射頻熱凝術

原發性三叉神經痛是常見顱神經疾病，臨床上稱為“疼痛之王”。患者發作時痛不欲生，常為了控制疼痛不斷加大卡馬西平的用量，常帶來較大的不良反應。2011—2014年，我科采用經CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛30例，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例中，男11例(37.7%)，女19例(62.3%)；年齡44～84歲，平均61.4歲。均為原發性三叉神經痛，診斷標準參考文獻[1]。其中，單純Ⅲ支疼痛8例，單純Ⅱ支疼痛7例，Ⅱ+Ⅲ支疼痛15例。疼痛視覺模擬評分(VAS)7～10分。自然病史均在2年以上，均服用卡馬西平治療，服用劑量300～800 mg/d。基礎疾病：高血壓病12例(其中1例為白大衣綜合征)，冠心病15例，腦血管意外病史9例。1.2 術前準備 術前常規體檢，凝血功能檢查。行頭顱MRI檢查，以除外顱內占位等引起的繼發性三叉神經痛。對于存在心腦血管基礎病的患者進行手術、麻醉耐受性的評估。手術當天停用卡馬西平。

1.3 手術方法 患者仰臥于CT檢查床上，采用Hartel前入路進行半月結穿刺。置入(總長10 cm，尖端裸露5 mm)射頻套管穿刺針后，行頭部CT薄層掃描，掃描層面盡量垂直于穿刺針，在CT引導下逐漸進針，達卵圓孔，進入卵圓孔時，患者會感覺穿刺點周圍等三叉神經第三支支配區劇烈的疼痛。CT掃描可見針尖位于卵圓孔內(圖1)。確定穿刺針進入卵圓孔后給予患者肩下墊枕，使患者頭部稍后仰，以方便半冠位掃描。掃描層面盡量平行于穿刺針，根據掃描結果測算針尖進入卵圓孔內口距離(圖2)。一般Ⅲ支疼痛，穿刺針進入內口4～6 mm，Ⅱ支疼痛則需進入內口8～10 mm。穿刺針到位后，使用北琪R-2000B射頻控溫熱凝器，給予50 Hz電刺激，根據患者產生麻痛不適的位置來對穿刺針位置進行微調。以獲得和原有疼痛區相同范圍的疼痛。定位完成后行異丙酚靜脈麻醉，用60 ℃ 30 s、70 ℃ 30 s、80 ℃120 s條件進行連續射頻熱凝。并逐漸退針逐漸熱凝，最終形成柱狀毀損灶。毀損完成后不急于拔針，待患者清醒后，原位給予毀損前相同條件電刺激，原有疼痛消失則證明手術確實有效。術后給予抗生素3 d，逐漸減少卡馬西平用量，2周內停藥。

1.4 結果 本組患者均完成術后1年隨訪，治療均有效。其中效果良好(疼痛明顯緩解，無需服用藥物)27例(90%)。有效(疼痛程度減輕，但仍需服用一定量藥物)3例(10%)。有5例(17%)出現不同程度的復發，復發時間6個月～2年。并發癥情況：張口咀嚼困難4例，皰疹病毒感染2例，格林巴利綜合征1例。本組患者未發生角膜潰瘍。

圖2 射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛CT顱底骨窗半冠位掃描可直接測量穿刺針進入卵圓孔深度

2 討 論

原發性三叉神經痛人群患病率182/10萬[1]，且隨年齡增長而增高。三叉神經根微血管減壓術是治療三叉神經痛的經典有效方法，是外科治療的首選。但是三叉神經痛患者以老年人居多，其中部分患者身體條件差，基礎病較多，耐受大手術和較長時間麻醉的能力差。而且有相當一部分患者由于恐懼而拒絕開顱手術治療。相比較而言，他們更愿意接受“不開刀”的射頻治療。宣武醫院報道,針對其他術式復發的三叉神經痛病例,采用射頻治療亦取得較好療效[2]。相比較微血管減壓術而言，射頻治療復發率較高，國內報道2年復發率可達20%[3]，但是可多次重復手術，是射頻治療的優點，再次手術治療亦可取的較好療效[5]。

我們在行半月節穿刺時，一定要充分利用CT的引導作用，逐漸精巧進針，一定要避免盲目穿刺，防止穿刺帶來的嚴重并發癥。現在的國產和進口的射頻套管針均較細且剛性較差，非常容易由于患者咀嚼肌運動和骨質的阻礙造成針的彎曲。一旦針彎曲了就很難控制方向。因此，我們在穿刺時手法要緩慢輕柔，并經常捻動針，如果發現針彎曲就不要盲目進針，應拔出調整使之復直后再次穿刺。穿刺時頭部CT薄層掃描，掃描層面盡量垂直于穿刺針，這樣在卵圓孔內針的影像是一個點，更易判斷針在孔內的位置，防止出現過于偏內或偏外的因素而帶來的風險和療效不良。平行于針的半冠位CT掃描，可以準確測量針進入內口的長度，防止進入過深帶來的風險[4]。再利用電刺激進行微調，往往可以準確定位Ⅱ、Ⅲ支。

我們毀損時溫度控制在80 ℃，傳導痛覺的無髓細纖維在70～75 ℃就發生變性[1]，溫度過高容易對其他感覺和運動纖維造成過于嚴重損傷，帶來嚴重麻木和張口咀嚼困難的并發癥[5]。本組4例出現張口咀嚼困難，由于程度較輕，都于幾天后逐漸恢復。毀損時我們采用“邊退邊毀”的辦法，形成柱狀毀損灶。即便是單純Ⅱ支癥狀，我們也是同時毀損Ⅲ支，療效優于單純毀損Ⅱ支區域。術后患者容易出現合并病毒感染，以皰疹病毒為多，年齡越大，抵抗力越差越容易出現，本組1例出現格林巴利綜合征的癥狀，分析原因是三叉神經的病毒感染繼發出現全身性神經炎性反應，由于發現及時，給予激素、抗病毒、維生素B族治療，1周后康復。

總之，雖然很多學者曾認為三叉神經微血管減壓術是治療原發性三叉神經痛的最佳辦法，隨著穿刺技術、定位技術、射頻控溫技術更加準確和精細，采用CT引導下半月節射頻熱凝的療效也會更加令患者滿意。

[1] 王忠誠.神經外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社， 1998：851-856.

[2] 楊惠婕,唐元章, 倪家驤.CT引導下經皮三叉神經半月結射頻熱凝術治療其他術式術后復發三叉神經痛的療效及安全性分析[J].中國全科醫學,2016,14(12): 28-32.

[3] 劉 超，周正國，袁長久.射頻溫控熱凝術治療原發性三叉神經痛648例臨床分析[J].上海口腔醫學，2012，21(4): 116-119.

[4] 張偉杰，汪 涌，陳敏潔. CT定位用于確定射頻溫控熱凝術治療三叉神經痛的穿刺深度[J]. 上海口腔醫學，2003,12(2)：94-95.

[5] 倪家驤. CT引導射頻熱凝術治療三叉神經痛[J]. 中國疼痛醫學雜志，2005,11(3): 287-289.

(2016-03-20收稿 2016-06-01修回)

(責任編輯 武建虎)

王 濤, 本科學歷,副主任醫師。

100027，武警北京總隊醫院外四科

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