我院脊柱外科和微創脊柱外科住院患者營養風險及營養支持情況調查

王楠楠，邵艷清，霍 婷，邢文華，李樹文，劉文輝#（.內蒙古醫科大學第二附屬醫院藥劑科，呼和浩特0000；.內蒙古醫科大學第二附屬醫院脊柱外科，呼和浩特 0000；.內蒙古醫科大學第二附屬醫院微創脊柱外科，呼和浩特 0000）

我院脊柱外科和微創脊柱外科住院患者營養風險及營養支持情況調查

王楠楠1＊，邵艷清1，霍 婷1，邢文華2，李樹文3，劉文輝1#（1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院藥劑科，呼和浩特010030；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院脊柱外科，呼和浩特 010030；3.內蒙古醫科大學第二附屬醫院微創脊柱外科，呼和浩特 010030）

目的：為了解脊柱外科和微創脊柱外科住院患者的營養狀況和促進臨床合理使用營養支持藥物提供參考。方法：采用定點連續抽樣的方法，選取我院脊柱外科和微創脊柱外科2013年1－12月符合入組條件的住院患者為對象，利用營養風險篩查工具2002調查患者入院和出院時的營養風險狀況并記錄其住院期間的營養支持情況。結果：432例納入研究隊列的患者中，入院時總體營養風險發生率為11.57%，其中脊柱外科為12.40%，微創脊柱外科為10.44%；出院時總體營養風險發生率為19.44%，其中脊柱外科為23.60%，與入院時比較差異有統計學意義（P＜0.05），而微創脊柱外科為13.74%，與入院時比較差異無統計學意義（P＞0.05）。入院時有營養風險的50例患者的營養支持率為88.00%，無營養風險的382例患者中仍有14.14%接受了額外的營養支持。有營養風險且接受了營養支持的44例患者平均能量攝入為（9.84±8.10）kJ/（kg·d），脂肪和蛋白質供能占比分別為10.16%和9.55%；所有接受營養支持的患者中未發現采用腸內營養支持方式者。結論：我院脊柱外科和微創脊柱外科住院患者入院時營養風險發生率總體較低，出院時前者營養風險發生率顯著升高。而部分接受營養支持的患者并無適應證，且營養支持方式選擇值得商榷，營養支持藥物使用存在不合理之處。

脊柱外科；微創脊柱外科；營養風險；營養支持；調查

營養風險是指現存的或潛在的營養和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現相關不良臨床結局的風險［1］。營養風險在住院患者中普遍存在。國內外研究表明，成年住院患者中營養風險的發生率為20%～50%［2-3］。由于住院期間的營養風險與不良臨床結局如并發癥發生率、死亡率上升及住院費用增加、住院時間延長等呈一定的相關性［4-5］，因此合理的營養支持方案可以使有營養風險的患者出現不良臨床結局的風險降低［6］。但值得注意的是，營養支持對于無營養風險的患者無效甚至可能增加不良反應［7］。

營養風險篩查工具2002（NRS 2002）是歐洲腸外腸內營養學會制定的以循證醫學為基礎的營養風險篩查工具［8］。由于其具有較好的敏感度和特異性［9］，于2005年被中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦作為我國住院患者營養風險的篩查工具。本研究利用NRS 2002調查我院脊柱外科和微創脊柱外科住院患者的營養風險及營養支持情況，旨在為了解該類患者的營養狀況和促進臨床合理使用營養支持藥物提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

在我院脊柱外科和微創脊柱外科采用定點連續抽樣的方法選取2013年1－12月的住院患者作為候選調查對象，將符合入選標準的患者納入研究。

入選標準：（1）年齡≥18周歲；（2）住院時間＞24 h；（3）可測得準確身高、體質量等數值；（4）非急診手術；（5）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）年齡＜18周歲；（2）急診手術；（3）神志不清或昏迷；（4）拒絕參加本研究。

本研究為描述性隊列研究，無人體傷害，不進行藥物干預，且已通過內蒙古醫科大學醫學倫理委員會批準（編號：2013057）。

1.2 營養風險評估

NRS 2002總評分為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養狀況受損評分+年齡評分，年齡評分中超過70歲者加1分，另兩項評分標準見表1。NRS 2002總評分≥3分（并伴一般狀況差，如消瘦程度、食欲、精神狀態等）者有營養風險，需要進行營養支持；＜3分者無營養風險，無需營養支持。

表1 NRS 2002營養狀況受損評分和疾病嚴重程度評分標準Tab 1 NRS 2002 impaired nutritional status score and criterion of disease severity score

利用NRS 2002對納入研究的脊柱外科和微創脊柱外科患者分別于入院時（入院48 h內）和出院時調查其營養風險狀況。

1.3 營養支持情況調查

營養支持包括腸外營養支持（Perenteral nutrition，PN）和腸內營養支持（Enteral nutrition，EN）。PN系通過靜脈為無法經胃腸道攝取營養物質或攝取營養物質不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養物質，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持機體功能的營養支持方式。EN系經由消化道為患者提供上述營養物質的營養支持方式。

以1 g糖類物質提供16.74 kJ（4 kcal）熱量，1 g脂肪乳提供38.93 kJ（9.3 kcal）熱量及1 g氨基酸類物質提供16.74 kJ（4 kcal）熱量計算營養支持方案提供的能量；以6.25 g氨基酸約提供1 g氮量計算營養支持方案提供的氮量。《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊（2008版）》（以下簡稱《診療指南》）［10］建議成人圍手術期營養支持每日每kg體質量給予104.60～125.52 kJ（25～30 kcal）熱量，其中30%～40%應由脂肪供能，非蛋白熱氮比約為120∶1時即可滿足機體需要。

以《診療指南》為主要依據，結合我院實際情況，筆者制定了《住院患者營養支持調查表》，由經過培訓的工作人員每日對上述2個臨床科室的患者進行調研：自患者入院始，持續記錄患者住院期間的營養支持情況直至出院或入院后14 d止。并于患者住院期間定期記錄給予營養支持的情況（處方組成、能量配比、品種選擇、給藥天數等）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

共抽取住院患者527例，排除不符合入組條件及未完成調研的患者95例，最終共有432例患者納入研究隊列。其中，男性228例、女性204例，脊柱外科男性150例（60.00%）、女性100例（40.00%），微創脊柱外科男性78例（42.86%）、女性104例（57.14%）；年齡范圍22～84歲，平均為（54.6±5.3）歲，脊柱外科18～59歲的有179例（71.60%）、≥60歲的有71例（28.40%），微創脊柱外科18～59歲的有110例（60.44%）、≥60歲的有72例（39.56%）；平均住院天數為（18.0±7.4）d，脊柱外科為（19.8±8.3）d、微創脊柱外科為（15.2±5.1）d。

本研究中，有30.09%的患者因骨折及其并發癥入院；因腰椎間盤突出癥急性發作和腰椎間盤突出癥入院的患者分別占23.15%和10.65%，詳見表2。

表2 患者原患疾病分布及疾病嚴重程度評分Tab 2 Distribution of original disease of patients and disease severity score

2.2 患者營養風險狀況

調查發現，432例患者入院和出院時總體營養風險發生率分別為11.57%和19.44%，且脊柱外科患者入院與出院時營養風險發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 患者入院和出院時的營養風險狀況［例（%）］Tab 3 Situation of nutritional risk at admission or upon discharge［case（%）］

2.3 患者營養支持情況

調查發現，入院時有營養風險的50例患者中44例接受了營養支持，營養支持率為88.00%。按照《診療指南》，無營養風險的患者接受營養支持應屬于無適應證用藥。而本研究入院時無營養風險的382例患者中仍有54例接受了額外的營養支持，無適應證的營養支持率為14.14%，詳見表4。

表4 患者營養支持情況［例（%）］Tab 4 The situation of the nutritional support in patients［case（%）］

2.4 有營養風險患者的營養支持方案

調查發現，有營養風險且接受了營養支持的44例患者的營養支持方案中，平均能量攝入為（9.84±8.10）kJ/（kg·d），脂肪和蛋白質供能占比分別為10.16%和9.55%，詳見表5。另外，所有接受營養支持的患者中未發現采用EN支持方式者。

表5 有營養風險患者的營養支持方案（±s，n=44）Tab 5 Nutritional support regimens for patients with nutritional risk（±s，n=44）

表5 有營養風險患者的營養支持方案（±s，n=44）Tab 5 Nutritional support regimens for patients with nutritional risk（±s，n=44）

項目能量攝入，kJ/（kg·d）脂肪攝入，g/（kg·d）蛋白質攝入，g/（kg·d）脂肪供能占比，%蛋白質供能占比，%非蛋白熱氮比總體9.84±8.10 1.00±9.78 0.94±1.93 10.16 9.55 59.37∶1脊柱外科10.76±6.10 1.11±7.48 1.00±1.77 10.31 9.33 61.11∶1微創脊柱外科8.13±8.87 0.89±10.05 0.87±2.12 10.95 10.67 55.76∶1

3 討論

3.1 營養風險

調查結果顯示，我院脊柱外科和微創脊柱外科住院患者入院時總體營養風險發生率為11.57%，低于2013年李征［11］報道的天津市某醫院骨科住院患者入院時的營養風險發生率（16.0%）。而一項關于南京市某醫院住院患者營養風險的調研結果顯示，該院骨科創傷外科病房患者入院時的營養風險發生率為13.4%［12］，亦高于本次調查結果。這可能是由于脊柱外科和微創脊柱外科患者原患疾病與上述兩項研究中的骨科全科患者原患疾病病種不盡相同或地域差異導致的NRS 2002評分不同所致。筆者此前的一項調研［13］顯示，我院2012年度脊柱外科和微創脊柱外科住院患者入院時的營養風險發生率分別為7.35%和10.00%，均低于本次調查結果。這主要是由于本次調查患者原患疾病多為加分疾病所致。在今后的研究中，筆者將加大調查樣本量，以控制因抽樣引起的誤差。

本次調查中脊柱外科患者出院時的營養風險發生率（23.60%）較入院時（12.40%）高，差異有統計學意義；而微創脊柱外科患者入院與出院時的營養風險發生率無顯著差異。這可能是由于脊柱外科一般采用開放手術的治療方式，術后機體應激反應大，排氣時間及禁食時間較長，致使患者住院期間飲食、體質量發生較大變化所致。因此，建議臨床對脊柱外科患者術后早期注意觀察其營養狀況變化，給予必要、合理的營養支持，以有效降低其營養風險，改善預后。

3.2 營養支持

本次調查中的所有營養支持方案均選擇了PN支持方式，無采用EN支持的方案，且實施PN支持時均采用了周圍靜脈導管（PVC）的給藥方式。《診療指南》推薦采用營養支持時應首選EN支持，當患者無法經胃腸道攝取能量或EN支持無法提供充足能量時再聯合PN支持。同時，該指南建議，當預計PN支持時間＞10～14 d時，則采用中心靜脈導管（CVC）的PN支持［10］。而我院有營養風險且接受了營養支持的患者中有6.82%（3/44）的營養支持時間超過14 d，但并未選擇CVC的給藥方式。這可能是由于臨床醫師對營養支持給藥方式的認識不足所致。筆者將在后續工作中就其原因進行深入研究。

本次調查顯示，入院時有適應證的營養支持率為88.00%，而無適應證的營養支持率為14.14%。大量研究報道［7，14-15］，圍手術期的營養支持，對大多數無營養風險患者，不僅不會明顯改善臨床結局，反而可能會增加相關并發癥的發生率，增加患者負擔并造成醫療資源的浪費。

圍手術期住院患者營養支持的能量來源應由雙能量體系（即按比例的糖類和脂肪）提供，且每天必須補充一定量的氨基酸［1］。歐洲臨床營養和代謝協會（ESPEN）亦建議成年患者圍手術期的供能體系中應包括25%～40%的脂肪和10%～15%的蛋白質［16］。本次調查結果顯示，我院有營養風險且接受了營養支持的患者的平均能量攝入僅為（9.84±8.10）kJ/（kg·d），遠遠低于《診療指南》推薦的104.6～125.52 kJ/（kg·d）；脂肪和蛋白供能占比僅為10.16%和9.55%，亦低于推薦標準。患者營養支持方案中仍以糖類為主要供能物質，而大量葡萄糖負荷可能導致過度喂養，引發肝功能損害等并發癥［16］。

綜上所述，我院脊柱外科和微創脊柱外科住院患者入院時營養風險發生率總體較低，出院時脊柱外科患者營養風險發生率顯著升高，而微創脊柱外科患者并無顯著的差異。同時，在我院臨床營養支持方面，仍存在超適應證、給藥方式不當、處方配比不合理等諸多問題。因此，醫院應加強此方面的用藥指導和監督，促進臨床合理制訂營養支持方案，避免醫療資源浪費。

［1］王艷，蔣朱明，Nolan MT，等.營養風險的概念分析［J］.中國臨床營養雜志，2009，17（2）：104.

［2］Correia MI，Campos AC.Prevalence of hospital malnutrition in Latin America：the multicenter ELAN study［J］. Nutrition，2003，19（10）：823.

［3］ Liang XK，Jiang ZM，Nulan MT，et al.Nutritional risk，malnutrition（undernutrition），overweight，obesity and nutrition support among hospitalized patients in Beijing teaching hosptals［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2009，18（1）：54.

［4］American Society for Parenteral and Enteral Nutrition（ASPEN）.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients［J］.JPEN，2002，26（1 Suppl）：1SA.

［5］Brown K.Improving intakes［J］.Nurs Times，1991，87（20）：64.

［6］ Gianotti L，Braga M，NesPoli L，et al.A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer［J］.Gastroentero，2002，122（7）：1 763.

［7］ Anony.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group［J］.N Engl J Med，1991，325（8）：525.

［8］張慧，牟紹玉.營養風險篩查2002（NRS 2002）應用的幾個誤區［J］.中華臨床營養雜志，2011，19（4）：280.

［9］Kyle UG，Kossovsky MP，Karsegard VL，et al.Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission：a population study［J］.Clin Nutr，2006，25（3）：409.

［10］ 中華醫學會.臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2008：8-47.

［11］李征.骨科住院病人營養狀況及營養支持應用的調查研究［J］.腸內與腸外營養，2013，20（5）：278.

［12］吳銳，岳慧杰，吳勤研，等.全院住院患者營養風險篩查及營養支持應用狀況的調查［J］.中國藥房，2014，25（18）：1 702.

［13］王楠楠，霍婷，邵艷清，等.呼和浩特教學醫院7個骨科病房住院患者營養風險、營養不足的發生率及營養支持情況調查［J］.中華臨床營養雜志，2014，22（2）：26.

［14］江華，蔣朱明.營養風險篩查與腸外營養支持的合理應用［J］.中國臨床營養雜志，2006，14（4）：244.

［15］Braga M，Ljungqvist O，Soeters P，et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：surgery［J］.Clin Nutr，2009，28（4）：278.

［16］ Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］.Clin Nutr，2003，22（4）：415.

（編輯：周 箐）

Investigation of Nutritional Risk and Nutritional Support among Inpatients in Departments of Spinal Surgery and Minimally Invasive Spinal Surgery of Our Hospital

WANG Nannan1，SHAO Yanqing1，HUO Ting1，XING Wenhua2，LI Shuwen3，LIU Wenhui1（1.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，China；2.Dept.of Spinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，China；3.Dept. of Minimally Invasive Spinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，China）

OBJECTIVE：To provide reference for investigating the nutrition situation of the inpatients in departments of spinal surgery and minimally invasive spinal surgery and promoting the clinical rational use of nutritional support drugs.METHODS：Designated continuous sampling was used to select the inpatients that fit the conditions in the departments of spinal surgery and minimally invasive spinal surgery in our hospital from Jan.to Dec.2013，and the nutritional risk screening 2002 was used to investigate the patients’nutritional risk at admission and upon discharge，the nutritional support during hospitalization were recorded.RESULTS：In the 432 enrolled patients，the overall incidence of nutritional risk was 11.57%at admission，12.40%in spinal surgery and 10.44%in minimally invasive spinal surgery；and the overall incidence of nutritional risk was 19.44%upon discharge，23.60%in spinal surgery，with statistical significance when compared with admission（P＜0.05），while 13.74%in minimally invasive spinal surgery，with no statistical significance when compared with admission（P＞0.05）.The nutritional support rate of 50 patients with nutritional risk at admission was 88.00%，14.14%of 382 non-risk patients still received a redundant nutritional support. The 44 patients with nutritional risk who received nutritional support had the average calories intake of（9.84±8.10）kJ/（kg·d），including 10.16%lipids and 9.55%protein；all patients who received nutritional support found no patients with enteral nutrition support.CONCLUSIONS：Inpatients in departments of spinal surgery and minimally invasive spinal surgery suffer a lower incidence of nutritional risk at admission，and a higher incidence of nutritional risk in the former one upon discharge.While some patients who received nutritional support show no indication，and administrations of nutritional support are still debatable，the use of drug is irrational.

Department of spinal surgery；Department of minimally invasive spinal surgery；Nutritional risk；Nutritional support；Investigation

R969.3；R195

A

1001-0408（2016）30-4200-04

2015-10-31

2016-09-08）

＊主管藥師，博士。研究方向：骨科臨床藥學。電話：0471-6351208

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：0471-6351213。E-mail：13947172695@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.30.08