子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶對妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)婦女相關(guān)指標的影響

高素娟，劉 彬，陳媛媛，付立平，張 娜（滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河北滄州 061001）

子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶對妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)婦女相關(guān)指標的影響

高素娟＊，劉 彬，陳媛媛，付立平，張 娜（滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河北滄州 061001）

目的：探討子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶對妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)婦女相關(guān)指標的影響。方法：回顧性分析100例妊娠中期前置胎盤需要引產(chǎn)婦女資料，按治療方法的不同分為觀察組（50例）和對照組（50例）。對照組妊娠期婦女引產(chǎn)前行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，12 h后給予乳酸依沙吖啶注射液100 mg，羊膜腔注射+口服米非司酮片75 mg，用藥2 d后引產(chǎn)。觀察組妊娠期婦女雙側(cè)子宮動脈灌注后，行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，當子宮動脈栓塞導管進入子宮動脈后給予注射用甲氨蝶呤50 mg/側(cè)，12 h后給予乳酸依沙吖啶注射液（用法用量同對照組）+口服米非司酮片（用法用量同對照組）。觀察兩組妊娠期婦女總產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、住院時間、月經(jīng)復潮時間，剖宮取胎、子宮切除、胎盤殘留及清宮情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組妊娠期婦女產(chǎn)時出血量、住院時間、剖宮取胎率、子宮切除率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組總產(chǎn)程、月經(jīng)復潮時間、胎盤殘留率、清宮率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶能有效降低妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)婦女的出血量，縮短住院時間，降低剖宮取胎率及子宮切除率。

子宮動脈栓塞術(shù)；甲氨蝶呤；乳酸依沙吖啶；米非司酮；前置胎盤；引產(chǎn)

前置胎盤發(fā)生率約為0.18%～1.18%，是中晚期妊娠引產(chǎn)的高危風險因素［1］，常常會引起引產(chǎn)過程中大出血，造成不可避免的全子宮切除，嚴重危害妊娠期婦女的內(nèi)分泌功能及身心健康。目前，前置胎盤妊娠期婦女安全的引產(chǎn)是困擾產(chǎn)科醫(yī)師的嚴重問題，因此尋求一種安全、高效、簡單的方法降低前置胎盤妊娠期婦女引產(chǎn)風險，最大限度保留妊娠期婦女的生育能力就顯得尤為重要。隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)在產(chǎn)后出血性疾病的治療中得到了廣泛應用，顯著降低了因產(chǎn)后大出血導致的子宮切除的發(fā)生率［2］，但在妊娠中期引產(chǎn)中的應用仍比較局限［3］，缺乏有說服力的循證醫(yī)學證據(jù)支持。為此，在本研究中筆者探討了子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶對妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)婦女相關(guān)指標的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2009年1月－2015年12月我院產(chǎn)科100例因胎兒畸形或死胎需要引產(chǎn)的妊娠期婦女資料；均經(jīng)B超、核磁共振診斷為前置胎盤。將所有妊娠期婦女按治療方法的不同分為觀察組（50例）和對照組（50例）。兩組妊娠期婦女年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

表1 兩組妊娠期婦女基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s）

表1 兩組妊娠期婦女基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s）

指標年齡，歲孕次，次產(chǎn)次，次孕周，周疤痕子宮，例觀察組（n=50）29.10±5.60 2.20±0.60 0.37±0.14 29.60±3.40 0對照組（n=50）28.60±6.30 1.90±0.40 0.26±0.09 30.10±3.20 1

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）明確診斷為胎兒畸形或死胎，有引產(chǎn)指征；（2）經(jīng)B超確診為前置胎盤，有高出血風險。排除標準：（1）無引產(chǎn)指征或引產(chǎn)原因不是胎兒畸形或死胎；（2）合并妊娠期糖尿病、妊娠高血壓及凝血功能障礙。

1.3 治療方法

對照組妊娠期婦女引產(chǎn)前行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，12 h后給予乳酸依沙吖啶注射液（江蘇迪賽諾制藥有限公司，規(guī)格：2 ml∶50 mg，批準文號：國藥準字H32024696）100 mg，羊膜腔注射+口服米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，規(guī)格：25 mg，批準文號：國藥準字H10950202）75 mg，用藥2 d后引產(chǎn)。觀察組妊娠期婦女雙側(cè)子宮動脈灌注后，行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，當子宮動脈栓塞導管進入子宮動脈后給予注射用甲氨蝶呤（四川匯宇制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，批準文號：國藥準字H20043647）50 mg/側(cè)，12 h后給予乳酸依沙吖啶注射液（用法用量同對照組）+口服米非司酮片（用法用量同對照組）。

1.4 觀察指標

觀察兩組妊娠期婦女的總產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、住院時間、月經(jīng)復潮時間，剖宮取胎、子宮切除、胎盤殘留及清宮情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠期婦女總產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、住院時間、月經(jīng)復潮時間比較

觀察組妊娠期婦女產(chǎn)時出血量、住院時間均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組總產(chǎn)程、月經(jīng)復潮時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組妊娠期婦女總產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、住院時間、月經(jīng)復潮時間比較（±s）Tab 2 Comparison of total parturition，intrapartum hemorrhage，hospitalization time，menstrual recovery time between 2 groups（±s）

表2 兩組妊娠期婦女總產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、住院時間、月經(jīng)復潮時間比較（±s）Tab 2 Comparison of total parturition，intrapartum hemorrhage，hospitalization time，menstrual recovery time between 2 groups（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

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2.2 兩組妊娠期婦女剖宮取胎、子宮切除、胎盤殘留及清宮情況比較

觀察組妊娠期婦女剖宮取胎率、子宮切除率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組胎盤殘留率、清宮率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組妊娠期婦女剖宮取胎、子宮切除、胎盤殘留及清宮情況比較［例（%）］Tab 3 Comparison of cesarean section，hysterectomy，retained placenta and clearing palacebetween 2 groups［case（%）］

2.3 兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］Tab 4 Comparison of postoperative complications between 2 groups［case（%）］

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率上升、輔助生殖及生育年齡的增高，使前置胎盤的發(fā)生率呈升高趨勢。流行病學顯示，剖宮產(chǎn)史、不孕癥治療史及妊娠期婦女年齡的增加均為前置胎盤發(fā)生的獨立危險因素［4］。前置胎盤狀態(tài)作為前置胎盤的早期征象，轉(zhuǎn)歸復雜，治療存在一定的難度，多數(shù)為保守保胎治療，但由于反復出血、難免流產(chǎn)、胎兒畸形等需要終止妊娠，不同的處理方式使得預后存在較大差異［5-6］，因此選擇合適的終止妊娠的方式可有效減少妊娠期婦女創(chuàng)傷。兇險型前置胎盤，極易引起嚴重的產(chǎn)科出血［7］、休克、彌散性血管內(nèi)凝血［8］的發(fā)生，若不及時有效處理可導致妊娠期婦女死亡，因此盡早明確診斷及治療，可減少妊娠期婦女術(shù)中出血量及降低死亡率。

子宮動脈栓塞術(shù)可直接栓塞子宮動脈，阻斷子宮血流，阻止子宮出血，降低子宮各血管動脈壓，使血栓在血管內(nèi)形成，從而使開放性血竇減少，減少術(shù)中出血量［9］。子宮動脈灌注甲氨蝶呤，可增加胎盤部位的藥物濃度，甲氨蝶呤聯(lián)合乳酸依沙吖啶可減少子宮、胎盤血供，促進胎盤壞死脫落，增加保留子宮的幾率［10］。本研究中有2位妊娠期婦女出現(xiàn)子宮動脈痙攣，但均未影響栓塞效果，此外子宮動脈栓塞術(shù)后對子宮平滑肌的刺激起到了類似宮縮素的作用［11］，為術(shù)后的引產(chǎn)起到了促進作用。

子宮動脈栓塞術(shù)后，妊娠期婦女分娩時由于附著于胎盤的子宮組織薄而脆，使得分娩過程容易造成胎盤撕裂導致出血，此外母體子宮下段收縮力減弱，也使得止血較為困難，嚴重威脅妊娠期婦女生命健康。甲氨蝶呤是目前臨床最為常用的灌注藥物，作為葉酸類抗代謝藥物，能夠有效抑制細胞復制、DNA合成及二氫葉酸還原酶的活性，導致滋養(yǎng)層細胞分裂受阻，最終使滋養(yǎng)層細胞變性壞死并脫落［12］，因此雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后采用甲氨蝶呤具有較好的止血效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠期婦女產(chǎn)時出血量、住院時間均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。有研究顯示，子宮動脈栓塞術(shù)后促凝血因子釋放使凝血功能得到快速改善［13-14］。子宮動脈栓塞術(shù)后引起的栓塞綜合征是其主要并發(fā)癥［15-16］。本研究結(jié)果顯示，兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。在本研究中，兩組妊娠期婦女均出現(xiàn)不同程度的下腹部及腰部疼痛，4～9 d后均自行緩解，各并發(fā)癥經(jīng)治療后均痊愈。有研究顯示，妊娠期婦女的術(shù)后疼痛及發(fā)熱與栓塞面積有關(guān)，栓塞效果越好，發(fā)熱疼痛越嚴重［17］，但不排除繼發(fā)感染等因素，本研究未進行進一步探討。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶能有效降低妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)婦女的出血量，縮短住院時間，降低剖宮取胎率及子宮切除率。由于本研究納入的樣本量較小，觀察指標不夠全面，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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（編輯：陳 宏）

Effects of Uterine Arterial Embolization Combined with Methotrexate and Lactate Ethacridine on Related Indexes of Mid-pregnant Patients with Placenta PreviaAbortion

GAO Sujuan，LIU Bin，CHEN Yuanyuan，F(xiàn)U Liping，ZHANG Na（Dept.of Obstetrics，Cangzhou Central Hospital，Hebei Cangzhou 061001，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of uterine arterial embolization combined with Methotrexate and Lactate ethacridine on related indexes of mid-pregnant patients with placenta previa abortion.METHODS：The data of 100 mid-pregnant patients with placenta previa who required inducing labor was retrospectively analyzed and divided into observation group（50 cases）and control group（50 cases）by different treatment.Control group received uterine arterial embolization before inducing labor，then received Lactate ethacridine injection 100 mg，amniotic injection+Mifepristone tablet 75 mg，and aborted after 2 d.Observation group received uterine arterial embolization after uterine arterial perfusionon both sides，then received Methotrexate for injection 50 mg/side after uterine arterial embolization catheter entering uterine artery，Lactate ethacridine injection（the same usage and dosage as control group）+ Mifepristone tablet（the same usage and dosage as control group）was given after 12 h.Total parturition，intrapartum hemorrhage，hospitalization time，menstruation recovery time，cesarean section，hysterectomy，retained placenta and clearing palace in 2 groups were observed，and postoperative complications were recorded.RESULTS：Intrapartum hemorrhage，hospitalization time，cesarean section rate and hysterectomy rate in observation group were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05），while there were no significant differences in total parturition，menstruation recovery time，retained placenta rate and clearing palace rate in 2 groups（P＞0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications in 2 groups（P＞0.05）. CONCLUSIONS：Uterine arterial embolization combined with Methotrexate and Lactate ethacridine can effectively reduce the hemorrhage of mid-pregnant patients with placenta previa abortion，shorten hospitalization time，and decrease cesarean section and hysterectomy rate.

Uterine arterial embolization；Methotrexate；Lactate ethacridine；Mifepristone；Placenta previa；Induced labor

R714

A

1001-0408（2016）30-4209-03

2016-01-11

2016-08-29）

＊主治醫(yī)師。研究方向：前置胎盤、胎盤植入。E-mail：1030451457@qq.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.30.11