分肺機械通氣治療嚴重非對稱性肺損傷的臨床探討

張志勇

河南省鄢陵縣中心醫院普內科，河南許昌　461200

分肺機械通氣治療嚴重非對稱性肺損傷的臨床探討

張志勇

河南省鄢陵縣中心醫院普內科，河南許昌461200

目的 分析分肺機械通氣治療嚴重非對稱性肺損傷臨床療效。方法 選取從2014年3月—2016年3月在該院治療的20例因嚴重非對稱性肺損傷致急性呼吸衰竭患者，在常規機械通氣無效后采取分肺機械通氣，觀察通氣前后氧合指標、血流動力學以及呼吸力學。結果 分肺24 h SaO2（92.9±2.7）%、PaO2/FiO2（253.2±41.5）mmHg、QS/QT（12.3±4.6）%、MAP（80.8±17.5）%等指標明顯優于分肺前（t=8.599、11.098、17.585、2.412，P＜0.05）。分肺24 h患側肺PETCO2（18.7±4.6）mmHg、患側肺Cst（37.8±5.8）mL/cmH2O、健側肺VD/VT（0.35±0.12）%、患側肺Raw（10.5± 2.2）cmH2O/（L·S）優于分肺前（t=6.499、10.119、7.967、21.909，P＜0.05）。結論 對嚴重非對稱性肺損傷患者采取分肺機械通氣，可改善患者病情，具有臨床應用價值。

非對稱性肺損傷；分肺機械通氣；呼吸衰竭

急性呼吸衰竭一般是由肺內因素、肺外因素所造成的換氣功能或者是肺通氣功能障礙，喪失呼吸功能，導致缺氧，是引發患者死亡重要因素［1-3］。臨床治療主要為改善缺氧癥狀，其中機械通氣是較為重要的治療方法。目前，嚴重非對稱性肺損傷或者是單肺損傷發生率逐年上升，受到解剖不對稱影響，傳統單機通氣治療無明顯效果，容易加重病情。針對上述情況，該文對從該院2014年3月—2016年3月在該院治療的20例因嚴重非對稱性肺損傷致急性呼吸衰竭患者采取分肺機械通氣（DLV）治療，為臨床治療提供參考，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取從2014年3月—2016年3月20例因嚴重非對稱性肺損傷致急性呼吸衰竭，其中12例女，8例男；其中8例單純胸部創傷，10例伴其他部位損傷（四肢骨折、脊柱、頭外傷、腹部外傷），2例胸部腫瘤術后復張性肺水腫。按照胸CT、X線以及病史情況，診斷患者有復張后肺水腫或者是嚴重肺挫傷。納入標準：常規單腔氣管插管機械通氣以及有創機械通氣治療無效；符合急性呼吸衰竭相關診斷標準；無肺部慢性疾病病史。

1.2方法

治療前給藥：持續泵入1.0 μg/（kg·h）芬太尼（國藥準字H20113508）、0.05mg/（kg·h）咪達唑侖（國藥準字H20031037），可鎮痛、鎮靜，如果有需要泵入0.08 mg/（kg·h）維庫溴銨（國藥準字H20066941），采集數據過程中利用二氧化碳分壓（PETCO2）波形與氣道壓力波形明確是否受到肌肉活動影響。管路連接：在采取雙腔氣管插管以后，可利用纖維支氣管鏡定位。通過右頸內靜脈，將漂浮導管置入，對于左橈動脈置管，采取動脈血壓監測，選取同步分側肺機械通氣模式，經同步電纜線與兩臺德國Drager Evita 4呼吸機連接，其中主機連接患側肺，從機連接健側肺。采取分肺機械通氣以前，Y型管連接1臺呼吸機，在Y型管和雙腔氣管導管連接處，均放置一個PETCO2主流傳感器，進而獲取左肺與右肺PETCO2。在應用2臺呼吸機采取分肺機械通氣時舍去Y型管，兩端外露雙腔氣管導管分別連接，并將一個呼氣末二氧化碳分壓主流傳感器放置，獲取左肺與右肺PETCO2。分肺機械通氣：雙機均采取同步間歇指令通氣模式，吸氣時間、呼吸頻率均為相同設置，嚴重非對稱性肺損傷患者，受到雙肺順應性差異影響，應注意機械通氣條件。在采取分肺機械通氣過程中，單肺單腔氣管插管，應設置為常規參數。

1.3觀察指標

分別于分肺前、后24 h檢查血氣，應用Swan-Ganz，獲得肺動脈楔壓（PAWP）、靜脈血氧飽和度（SvO2），詳細記錄各個時段靜態肺順應性（Cst）、氣道阻力（Raw）、PETCO2、PaO2/FiO2、SaO2、平均動脈壓（MAP），并計算肺內分流率（QS/QT）、死腔量/潮氣量（VD/VT）。

1.4統計方法

2　結果

2.1分肺前后循環及氧合代謝指標對比

分肺24 h SaO2、PaO2/FiO2、QS/QT、MAP等指標明顯優于分肺前，P＜0.05，差異有統計學意義。分肺前后循環及氧合指標對比見表1。

表1　分肺前后循環及氧合指標對比（±s）

表1　分肺前后循環及氧合指標對比（±s）

時間　SaO2（%）　PaO2/FiO2（mmHg）　QS/QT（%） MAP（mmHg）分肺前分肺24 h t P 86.3±4.2 95.9±2.7 8.599＜0.05 126.7±29.6 253.2±41.5 11.098＜0.05 39.6±5.2 12.3±4.6 17.585＜0.05 68.3±15.2 80.8±17.5 2.412＜0.05

2.2分肺前后呼吸力學指標對比

分肺24 h患側肺PETCO2、患側肺Cst、健側肺VD/ VT、患側肺Raw優于分肺前，P＜0.05，差異有統計學意義。分肺前后呼吸力學指標對比見表2。

表2　分肺前后呼吸力學指標對比（±s）

表2　分肺前后呼吸力學指標對比（±s）

時間n=20 PETCO2（mmHg）健側肺　患側肺Cst（mL/cmH2O）健側肺　患側肺VD/VT（%）健側肺　患側肺Raw cmH2O/（L·S）健側肺　患側肺分肺前分肺24 h t P 25.4±2.3 25.5±2.5 0.132＞0.05 10.3±3.5 18.7±4.6 6.499＜0.05 42.4±6.8 43.6±7.9 0.515＞0.05 19.4±5.7 37.8±5.8 10.119＜0.05 0.64±0.11 0.35±0.12 7.967＜0.05 0.32±0.11 0.37±0.14 1.256＞0.05 8.1±1.5 7.8±2.2 0.504＞0.05 25.4±2.1 10.5±2.2 21.909＜0.05

3　討論

對于單機治療無效的嚴重非對稱性肺損傷患者，采取分肺機械通氣效果顯著，該組觀察發現，呼吸力學指標、循環代謝指標以及氧合指標明顯改善。在采取分肺機械通氣后未影響循環，且MAP明顯提高。嚴重非對稱性肺損傷患者，患側肺血流降低，會出現分流效應，健側肺血流增加，導致死腔效應，使得通氣血流比例出現異常，引發低氧血癥。同時傳統單機模式會使分流效應、死腔加重。受到順應性、肺阻力差異影響，氣流易進入健側肺，過度膨脹對鄰近毛細血管叢造成壓迫，減少血流，增加健側肺內死腔面積。對于患側肺，由于健側肺膨脹，造成區域性肺血流壓迫，血進入患側肺，使得該側血多氣少情況加重，增加分流。除此之外，健側肺膨脹會增加肺血管阻力，加重右心負荷，減少右心輸出量，使得肺血流量降低，對氣血交換產生影響。由于通氣血流比例異常，隨著該情況惡化，會形成頑固性低氧血癥。傳統治療中，為改善氧合而提升PEEP會造成健側肺膨脹，增加發生氣壓傷風險。利用潮氣量增加而促進通氣量排出二氧化碳，會受到氣流分布不均影響，易出現肺損傷。病情嚴重者，會累及循環，造成縱隔偏移，甚至形成惡性循環。引入雙腔氣管插管，分隔兩側主支氣管，為采取分肺機械通氣奠定基礎，同時2臺呼吸機的差異性通氣，能有效解決單機通氣問題。

采取分肺機械通氣，能有效預防患側肺分泌物對于健側肺所產生的影響，分別設置2臺呼吸機參數，可避免影響循環，做到生理學、解剖學分隔。1931年，該項技術在麻醉中得到應用，目前主要在胸外科手術中應用，事實上，在重癥醫學中1976年開始應用［4-5］。現階段的有關研究大多是集中于小樣本、個案報道研究。嚴重非對稱性肺損傷患者，一旦出現雙肺感染癥狀，采取分肺機械通氣治療，能緩解由于單機治療所引起的頑固性低氧血癥，分隔氣道，能避免病原體擴散，利于氣道管理。對由于支氣管擴張所造成的單側肺出血，采取分肺機械通氣以后，能控制出血，甚至可避免采取開胸手術。對于嚴重阻塞性肺疾病患者，采取單肺移植以后，早期給予單機通氣，容易造成高碳酸血癥或者是低氧血癥，對于非移植側肺，通氣過度，使得縱膈移位，采取分肺機械通氣，能改善患者影像學表現以及臨床癥狀，防止緊急再移植。通過動物實驗研究結果發現，采取分肺機械通氣治療非對稱性肺損傷實驗動物，能使單機通氣氧合得到明顯改善。近些年來，有關治療創傷性單肺嚴重損傷患者，對于單機通氣治療無效者，患側肺大潮氣量聯合分肺機械通氣治療，療效理想，同時開始分肺機械通氣時間早晚同患者病死率有明顯聯系［6-9］。該組研究曾經嘗試對患側肺給予大潮氣量，氣道峰壓上升，這可能是由于肺阻力、順應性異常，這時高PEEP使得氣道打開，在改善順應性、阻力基礎上，潮氣量逐步增加切實可行。因此，早期對于患側肺采取高PEEP單側性肺保護性通氣聯合小潮氣量，更符合治療急性呼吸衰竭特點，在這一前提下，早期給予小潮氣量，并逐步遞增，臨床療效明顯提高。

但需要注意，并非全部非對稱性肺損傷或者是單肺病變都采取分肺機械通氣治療，在機械通氣治療患者中大約占0.5%。目前，非對稱性病變在臨床中發病率逐年上升，傳統機械通氣治療無效以后，需要做出準確選擇。程曦［10］等分析機械通氣救治肺損傷療效中發現，有創或無創通氣后，氧合指數、血氣指標、呼吸頻率、心率等均改善，有創組有效率（94%）高于無創組（67%）。該組研究結果顯示，分肺24 h SaO2（92.9± 2.7）%、PaO2/FiO2（253.2±41.5）mmHg、QS/QT（12.3± 4.6）%、MAP（80.8±17.5）%等指標明顯優于分肺前（P＜0.05）；分肺24 h患側肺PETCO2（18.7±4.6）mmHg、患側肺Cst（37.8±5.8）mL/cmH2O、健側肺VD/VT（0.35± 0.12）%、患側肺Raw（10.5±2.2）cmH2O/（L·S）優于分肺前（P＜0.05）。提示傳統單機通氣治療無效，可將分肺機械通氣作為補救性措施，符合上述研究結果。該組研究仍存在不足，在實施分肺機械通氣期間，對于定位技術與雙腔氣管插管有著較高的要求，雙腔管位置容易出現異動，這會對治療效果產生影響，治療時需要通過多種手段定位。受到管腔差異影響，一般需要使用專業吸痰管，對于臨床護理工作要求高，無法作為常規手段普及［9｝。嚴重非對稱性肺損傷患者具有一定特殊性，該組病例數量有限，疾病種類比較單一，并未納入對照組進行對比研究，所得結論也有一定限制，同時觀察時間短，缺乏對于再住院率以及遠期死亡率等指標的判斷，仍需擴大樣本數量作進一步研究。

總而言之，對嚴重非對稱性肺損傷患者采取分肺機械通氣，可改善患者病情，具有臨床應用價值。

［1］呂聰.有創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴嚴重呼吸衰竭的臨床療效及影響因素分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2016，3（1）：89-90.

［2］蔡強，謝兵，陸志斌，占根生.胸外傷后急性肺損傷的無創機械通氣治療效果觀察［J］.臨床肺科雜志，2013，18（4）：620-622.

［3］張惠民，楊嵐.慢性阻塞性肺疾病患者應用機械通氣的臨床分析與探討［J］.醫學信息，2014，12（19）：110-111.

［4］張奕威，蘇月南，陳詠佳，等.丙氨酰谷氨酰胺在創傷性急性肺損傷機械通氣治療中的臨床研究［J］.嶺南急診醫學雜志，2012，3（4）：257-258.

［5］鄒淑弢.肺保護性機械通氣聯合烏司他丁治療急性肺損傷的臨床觀察［J］.現代醫藥衛生，2014，12（14）：2180-2181.

［6］張志強，李濟福.機械通氣聯合烏司他丁治療急性肺損傷的臨床觀察［J］.中華全科醫學，2013，11（1）：89.

［7］王守輝.有創無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床分析［J］.中國實用醫藥，2011，6（21）：99-100.

［8］蘇秋緣，許奮勇，陳小梅.PEEP結合PCV+SIMV機械通氣治療急性肺損傷、ARDS的臨床觀察［J］.中國社區醫師：醫學專業，2014，30（7）：40-41.

［9］曹曉凱，范敏，張立明.無創機械通氣治療急性肺損傷29例效果觀察［J］.臨床誤診誤治，2013，26（5）：81-83.

［10］程曦，沈亞偉.無創與有創機械通氣治療急性肺損傷比較研究［J］.中國臨床醫生，2014（6）：20-22.

Points of Lung Mechanical Ventilation in the Treatment of Severe Asymmetric Lung Injury

ZHANG Zhi-yong
Henan Yanlng's Medical Center Hospital General Internal Medicine，Xuchang，Henan Province，461200 China

Objective To analyze points of lung mechanical ventilation treatment of severe asymmetric lung injury clinical curative effect.Methods Select from March 2014 to March 2016 in our hospital treatment of 20 cases Because of the serious asymmetry lung injury in patients with acute respiratory failure，in conventional mechanical ventilation is invalid to divide the lung after mechanical ventilation，were observed before and after aeration oxygenation index，hemodynamic and respiratory mechanics.Results Pulmonary lung 24 h SaO2（92.9±2.7）%，PaOb/FiO2（2.532±41.5）mmHg，QS/QT（12.3±4.6）%，MAP（80.8±17.5）%etc.index was significantly better than before（t=8.599、11.098、17.585、2.412，P＜0.05）.Partial lung 24 h from the contralateral lung PEtCO2（18.7±4.6）mmHg，suffering from unilateral lung CST（37.8±5.8）mL/cmH2O，healthy contralateral lung VD/VT（0.35±0.12）%，suffering from unilateral lung Raw（10.5±2.2）cmH2O/（L·S）（t=6.499、10.119、7.967、21.909，P＜0.05）.Conclusion In patients with severe asymmetric lung injury to lung mechanical ventilation，can improve the patients，have clinical application value.

Asymmetric lung damage；Lung mechanical ventilation；Respiratory failure

R563

A

2096-1782（2016）10－0041-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.10.041

張志勇（1979.3-），男，河南許昌鄢陵人，本科，主治醫師，研究方向：普內醫學。

（2016-07-15）