質子泵抑制劑預防應激性潰瘍效果及藥物經濟學分析

徐瀚清　康煜文　吳奕軍

[摘 要] 目的：分析不同類型質子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPIs）預防應激性潰瘍（Stress ulcer，SU）的臨床效果及藥物經濟學比較。方法：以我院2008年6月—2015年6月收治的652例接受PPIs預防SU的患者為研究對象，進行回顧性分析。按照患者PPIs藥物類型，將其分為奧美拉唑組（n=271）、蘭索拉唑組（n=228）及泮托拉唑組（n=153），比較各組患者SU發生率及成本—效果比等指標，探討最佳的SU預防藥物。結果：奧美拉唑組SU發生率、死亡率顯著高于蘭索拉唑組、泮托拉唑組，差異有統計學意義（P<0.05），蘭索拉唑組、泮托拉唑組SU發生率、死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。各組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。奧美拉唑組成本—效果比（C/E）最低，蘭索拉唑組C/E最高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：PPIs在SU的預防中具有積極作用，其中，奧美拉唑預防SU成本最低，但效果有限，蘭索拉唑與泮托拉唑預防SU的效果相仿，而泮托拉唑成本更低，故建議將泮托拉唑作為SU的預防首選藥物。

[關鍵詞] 質子泵抑制劑；應激性潰瘍；預防

中圖分類號：R979.5 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-095-03

DOI：10.11876/mimt201605035

應激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是機體因嚴重創傷、重癥疾病或心理障礙等應激反應引發的嚴重并發癥，以急性胃粘膜糜爛、潰瘍及出血為主要表現，并可造成原發疾病迅速加重[1]，SU的預防效果與原發病的預后具有密切關聯，故重癥患者的SU預防是臨床治療中不可忽略的關鍵環節[2]。目前SU的預防藥物主要包括質子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPIs）、H2受體阻滯劑（H2RA）、硫糖鋁、M1受體阻滯劑等，其中，PPIs以其耐受性佳、安全性高的特點，已逐漸取代其他藥物，應用于 SU預防 [3]。為進一步明確不同PPIs對SU的預防效果，本研究以我院2008年6月—2015年6月收治的652例患者為研究對象，進行了回顧性分析。

1 一般資料

1.1 病例資料

選取我院2008年6月—2015年6月收治的652例接受PPIs預防SU的患者為研究對象，進行回顧性分析。按照患者PPIs藥物類型，將其分為奧美拉唑組（n=271）、蘭索拉唑組（n=228）及泮托拉唑組（n=153）。各組患者年齡、療程、性別、SU風險因素、科室分布比較，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標準及排除標準

選取標準：1）存在高齡、高血壓、嚴重創傷、嚴重感染等SU風險因素，或符合PPIs預防應用指征[4]；2）同種PPIs藥物用法用量相同，臨床病歷資料完整。排除標準：1）入院時即確診胃腸道出血或入院后24 h內出血；2）入院時胃鏡檢查發現消化性潰瘍，或有消化性潰瘍等消化道病史；3）合并胃食管反流病或食管炎；4）合并使用其他SU預防藥物。

2 研究方法

2.1 預防方案

在原發病治療方案的基礎上，奧美拉唑組患者使用注射用奧美拉唑鈉（常州四藥有限公司，國藥準字H20056865，規格40 mg）靜脈注射預防SU，每日1次，每次40 mg；蘭索拉唑組患者使用注射用蘭索拉唑（山東羅欣藥業股份有限公司，國藥準字H20100055，規格30 mg）靜脈注射預防SU，每日1次，每次30 mg；泮托拉唑組患者使用注射用泮托拉唑鈉（商品名泰美尼克，沈陽東宇藥業有限公司，規格40 mg）靜脈注射預防SU，每日1次，每次40 mg[5]。

2.2 觀察指標

SU發生率：參照中華醫學會制定的SU判定標準，比較各組患者SU發生情況[6]：1）嘔吐物或胃管引流物中可見咖啡色或血性液體出現；2）嘔吐物或胃液隱血試驗結果為陽性；3）出現柏油樣便，大便隱血試驗結果為陽性。符合上述任一項標準即可判定為SU發生。

不良反應：觀察并記錄比較各組患者PPIs用藥期間不良反應發生情況，比較不同PPIs藥物的安全性。

成本—效果分析：以藥品費用為成本（C），以未發生潰瘍率為效果（E），計算成本—效果比（C/E），比較不同藥物的經濟性[7]。

3 統計學分析

統計軟件包分析數據，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為有統計學意義。

4 結果

4.1 各組患者SU發生率及不良反應

奧美拉唑組SU發生率、死亡率顯著高于蘭索拉唑組、泮托拉唑組，差異有統計學意義（P<0.05），蘭索拉唑組、泮托拉唑組SU發生率、死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

奧美拉唑組、蘭索拉唑組、泮托拉唑組不良反應發生率分別為3.7%、2.6%、3.3%。各組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者不良反應以頭痛、腹瀉為主，未經特殊處理即自行緩解。

4.2 成本—效果分析

我院奧美拉唑價格為?58.0元/支，蘭索拉唑價格為?120.0元/支，泮托拉唑價格為?68.0元/支，據此計算，奧美拉唑組C/E最低，蘭索拉唑組C/E最高，差異有統計學意義（P<0.05）。

5 討論

SU是危重患者最常見、最嚴重的并發癥之一，其ICU發生率在60%以上，其中約有6%的患者會發生出血，而一旦發生大出血，患者死亡率可升至50%以上[8]。因此，SU是ICU患者最常見的死亡原因之一。國內外多項研究均顯示，PPIs對SU的預防效果顯著優于H2RA、硫糖鋁等其他藥物，但目前臨床對于PPIs藥物的選擇尚不統一[9]。

奧美拉唑與蘭索拉唑均通過CYP3A4和CYP2C19代謝，分別生成5-羥基奧美拉唑及奧美拉唑砜、5-羥基蘭索拉唑及蘭索拉唑砜，其中，低濃度蘭索拉唑主要被CYP2C19羥基化，高濃度主要被CYP3A4羥基化，由于CYP2C19、CYP3A4代謝途徑、代謝強度存在差異，故奧美拉唑與蘭索拉唑的臨床療效有著一定區別[10-11]。本研究結果也顯示奧美拉唑組SU發生率、死亡率顯著高于蘭索拉唑組、泮托拉唑組。

機體在應激狀態下，局部微循環障礙的發生、血供的下降、胃酸分泌的增加及黏膜防御能力的下降是導致SU的主要原因，PPIs可通過誘導壁細胞分泌終末步驟中的H+-K+-ATP關鍵酶失活，抑制胃酸分泌、促進黏膜愈合，發揮預防SU作用[12]。本研究三組患者SU發生率均在5%以下，顯示出PPIs在SU預防中發揮的積極作用，與此同時，各組患者不良反應發生率亦低于5%，說明PPIs的安全性值得肯定。但有研究顯示 [13]由于PPIs可導致胃內、口咽部pH環境變化，在一定程度上影響了呼吸道、消化道的細菌防御功能，故可能導致獲得性肺炎發生風險增加。本研究三組患者獲得性肺炎發生率均為0，說明嚴格控制PPIs使用劑量與療程，能夠有效控制PPIs所致肺部感染風險。

在成本—效果分析中，我們發現，奧美拉唑組C/E最低，說明奧美拉唑的經濟性最佳，但鑒于奧美拉唑對SU的預防作用不及蘭索拉唑、泮托拉唑，而蘭索拉唑應用成本偏高，故建議以泮托拉唑作為SU的預防首選藥物。Barletta等[14]指出，對于嚴重原發病的SU高危人群，可適當增加泮托拉唑使用頻次至q12 h或q8 h，但Buckley等[15]研究發現，增加每日泮托拉唑給藥次數對于SU的預防和患者死亡率的影響并不明顯，反而大大增加了患者高脆性骨折發生風險，故以40 mg/d推薦用法即可取得滿意的臨床效果。

目前，臨床PPIs的預防應用尚存在一定不足，以無指征預防性用藥、重復給藥、多途徑給藥、療程過長為代表的不合理現象仍普遍存在[16-17]。因此，在今后的SU預防工作中，應嚴格掌握預防用藥的適應性，規范選藥、用法用量、溶媒、療程等環節，在確保PPIs藥物安全性的同時，最大限度保證SU的預防效果，避免患者生存質量受到影響[18]。

概括而言，PPIs在SU的預防中扮演著重要角色，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等常用PPIs均可將SU發生率控制在較低水平，建議在規范PPIs使用的前提下，以泮托拉唑作為SU預防的首選藥物，以取得最理想的療效-安全性-成本平衡。

參 考 文 獻

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