ICU患者預防非計劃性拔管集束化護理研究

黃淑萍　陳文樣　吳萍妹　龔曉琪　江桂素　云嘉麗

【摘要】 目的：研究ICU患者預防非計劃性拔管的集束化護理措施。方法：選取2013年2月-2014年

10月本院收治的ICU患者360例，按照入院順序分為觀察組和對照組各180例。對照組采取常規護理干預措施，觀察組患者采取集束化護理干預措施。對所有患者的非計劃性拔管事件進行記錄，并對非計劃性拔管導致的并發癥或者死亡情況進行統計。通過問卷調查的方式對兩組患者的滿意度進行調查，兩組患者的責任護士分別進行自我評價。結果：觀察組患者的非計劃性拔管率（2.22%）顯著低于對照組（6.70%），比較差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者因非計劃性拔管導致1例并發癥，對照組有6例患者出現并發癥，其中2例死亡，兩組并發癥發生率差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的滿意度（97.22%）顯著高于對照組（88.33%）；觀察組責任護士對工作的自我滿意度評分（96.25±3.8）分及專業知識掌握程度評分（95.86±3.6）分均顯著高于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：對ICU患者實施集束化護理，有效降低了非計劃性拔管事件的發生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

【關鍵詞】 ICU患者； 非計劃性拔管； 集束化護理

Research of ICU Patients Unplanned Extubation Cluster Nursing/HUANG Shu-ping， CHEN Wen-yang， WU Ping-mei， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：089-092

【Abstract】 Objective： To study ICU patients unplanned extubation cluster nursing. Method： 360 ICU patients from February 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into observation group and control group （each group contained 180 cases） according to the order of admission. The control group implemented routine care interventions while the observation group was taken cluster nursing interventions. All the patients unplanned extubation events and complications or deaths were recorded. Patient satisfaction between the two groups was surveyed through questionnaires， and the self-evaluation of the two groups duty nurses as well. Result： The patients unplanned extubation rate of the observation group was 2.22%， which was significantly lower than 6.70% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 patient in the observation group resulted complications due to unplanned extubation， while in the control group， 6 patients had the same problem and

2 cases died. There was statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. Patient satisfaction of the observation group was 97.22%， which was obviously higher than 88.33% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The self-satisfaction on jobs of nurses of the observation group scored （96.25±3.8）points， as well as the mastery of professional knowledge scored （95.86±3.6）points， which was obviously higher than that of the control group， the difference was statistically significant. Conclusion： The implementation of cluster bundled nursing on ICU patients effectively reduces the incidence of unplanned extubation event， brings good effect and worthy of widely used.

【Key words】 ICU patients； Unplanned extubation； Cluster bundled nursing

First-authors address： The Central Peoples Hospital of Huizhou City， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.026

非計劃性拔管（Unplanned extubation， UEX）也稱意外拔管，主要表現為患者未經醫護人員同意而拔出導管或導管出現意外的滑落，導致導管的脫出與醫護人員的不當操作有一定關聯[1]。如果發現不及時或處理不當，有可能會延長患者的住院時間，加重患者的經濟負擔，甚至成為患者的致死原因，引發醫療糾紛。傳統預防非計劃性拔管的方法主要是針對患者情況及發病機制采取相應的被動預防措施，使導管護理缺乏規范化、標準化、制度化及全面性，不能有效避免非計劃性拔管和相關并發癥的發生。集束化（Bundle）護理方案是指運用循證醫學，將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置。集束化護理作為主動預防措施，與傳統的被動預防相比，具有更強的針對性和目的性。臨床研究表明，共同實施每個護理措施比單獨實施更為有效[2]。本院ICU對患者非計劃性拔管進行的集束化護理研究取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2014年10月本院收治的360例ICU患者為研究對象。納入標準：（1）患者身上至少存在1根導管，如導尿管、引流管、胃管或者靜脈留置針等；（2）患者入住ICU的時間超過1 d。整個研究均在患者知情同意下進行，并經過本院倫理委員會批準實施。按照入院順序將所有患者分為觀察組和對照組各180例。兩組患者年齡、性別、主要疾病、插管類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 對照組實施常規的護理干預措施，觀察組采取集束化護理干預措施。在實施集束化護理措施前，指定專業人士對護理人員開展培訓工作，對ICU的全體護理人員采取統一措施及標準要求。將導管拔脫的相關危險因素設為評估表中的項目，通過制定風險評估表全面評估非計劃性拔管的危險度，對危險度不同的患者采取相應的針對性護理安全防范措施，包括入室前訪視、床頭懸掛“防脫管等級”標志、妥善固定導管、合適體位、適當約束、合理使用鎮靜藥物、嚴密觀察患者生命體征、神志、加強巡視及查房、觀察藥物副作用、告知患者及家屬管道留置的必要性及用途、心理護理等。具體表現在：（1）由于不同ICU患者關于非計劃性拔管存在的危險因素不盡相同，當班的護理人員需要依據患者的舒適程度、意識狀態、年齡、配合程度、導管數目以及可能存在的高危拔管時段進行有效的評估。特別是對于中夜班的護士而言，應該對患者可能存在的拔管風險具備預見性，做好相應的防護用品準備。（2）由于ICU患者均隨身伴有較多的導管，嚴重的病情加之較差的身體舒適度，可能會引起患者的不配合。為此，當患者處于清楚意識狀態時，當班護士需要做好相應的解釋溝通，應向患者介紹清楚關于每根導管的作用、需要注意的事項以及非計劃拔管會帶來的后果，力爭取得患者的配合，在可能的情況下也可以請求家屬的協助。而針對意識狀態不清晰的患者，不但要做好約束護理工作，還需要及時與家屬取得聯系，進行溝通，向家屬講解約束的重要性、方法、患者的配合程度、危險因素以及當前存在的管道防護困難等，盡可能得到家屬的理解，一旦有非計劃拔管事件的發生，由于已經事先告知了家屬，便能使其理解ICU中存在的護理難題，對護理工作給予諒解。（3）在管道安全護理工作中除了責任心，還需要相應的技術作為支撐，為此需要加強護理人員的技術培訓，使其具備預見性的護理意識。（4）雖然ICU患者的護理均屬于特級，但護士責任心的差異在巡視與防護的環節中也導致了不同的執行力。為此有必要加大懲罰與教育力度，進而引導護士思想覺悟性的提高，令護士意識到重視患者安全管理的重要性。（5）在利用改良技術對患者的導管進行固定時，還應當考慮固定后是否有利于患者翻身、坐起等活動，為此需要對導管進行妥善的固定。（6）對患者的約束，應當依據患者的病情做出相應的調整，保持合理有效的約束，避免過度約束。由于ICU患者的意識處于模糊的狀態，難以聯想到躁動患者在掙脫和自解約束帶的能力，雖然對過度約束進行了排除，但還是需要勤檢查、勤巡視、勤調整來保證有效的約束。（7）非計劃性拔管一般的發生時段在中夜班或者人力缺乏時，為此護士長需要針對患者的病情與護士的護理能力水平，做出合理的調班，保持護士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護士長需向低年資護理人員說明本班的重點防范對象、事項以及解決途徑，必要時增加人力。（8）在經過所有宣教、約束之后，若患者依然處于躁動狀態，則需要采取鎮靜措施，但要避免過度鎮靜，僅僅使患者保持安靜，達到服從指令、易于喚醒的目的即可。

1.3 觀察指標及評價 對所有患者非計劃性拔管事件進行記錄，出現1次非計劃性拔管事件算作1例，統計兩組患者的非計劃性拔管例數。對非計劃性拔管而導致的并發癥或者死亡情況進行統計。通過問卷調查的方式，對兩組患者的滿意度進行調查，包括滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個等級。采用百分制，對兩組患者中的護士進行自我評價，包括對工作的自我滿意度以及專業知識的掌握，分數越高說明護士自我評價度越高。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用 字2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法）進行，當P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者非計劃性拔管情況、并發癥和死亡情況比較 觀察組患者自行拔管3例，意外脫落1例，其中1例出現并發癥，無患者死亡，非計劃性拔管率2.22%；對照組自行拔管7例，意外脫落5例，其中7例出現并發癥，并且4例死亡，非計劃性拔管率6.67%。兩組患者非計劃性拔管率、并發癥發生率和死亡率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者滿意度評價 觀察組患者滿意96例，較滿意61例，較不滿意18例，不滿意5例，滿意度97.22%；對照組滿意49例，較滿意76例，較不滿意34例，不滿意21例，滿意度88.33%。觀察組滿意度顯著高于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的護士自我評價 觀察組的護士對工作的自我滿意度評分為（96.25±3.8）分，專業知識掌握程度評分（95.86±3.6）分；對照組分別為（87.26±2.50）分、（88.35±2.90）分。兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

非計劃性拔管是當前ICU治療中護士所面臨的一大難題，對ICU的醫療護理存在嚴重的威脅。近幾年來有關文獻報道，非計劃性拔管事件的發生率為10.3%[3]。患者出現非計劃性拔管后，在ICU停留時間、住院時間以及機械通氣時間會有所延長，加大拔管和再置管的難度，對局部造成再次損傷，增加患者痛苦，加大感染的可能性，給患者的生命安全帶來巨大的威脅[4]。針對這種情況，有學者提出了一系列的改進措施，比如實施“根因分析法”來對此事件進行防范，以及制定集束化護理措施[5]。本研究針對ICU患者非計劃性拔管采取了集束化護理措施，在防范患者非計劃性拔管事件上具有一定的優越性。

患者出現非計劃性拔管與患者的自身因素有一定的關聯，大部分出現自行拔管的患者屬于高齡階段。由于老年人情緒相對容易變化、性格較為固執，且對于置管缺乏適應，再加之侵入性置管會給老年患者的心靈以及軀體帶來創傷性的打擊，容易導致非計劃性拔管事件的發生[6]。ICU患者也可能會由于意識障礙，在煩躁不安的情況下出現四肢或者軀干的過度活動而造成無意識性拔管。患者夜間中樞神經敏感性降低，容易發生神志恍惚，進而導致拔管行為出現。也有研究者認為這是由于患者的身體遭受約束之后容易出現身心疲憊，易怒、氣惱的情緒容易爆發，患者的行為會失去理智，使ICU患者的躁動增加進而導致非計劃性拔管事件的出現[7-8]。導管本身會對非計劃性拔管有一定的影響，患者會因各類插管的束縛出現不適，比如氣管插管者會出現咽痛、鼻、口的不適應，感覺有異物或者堵塞的存在；留置尿管會使患者出現尿痛、尿急的不適應感；胃管容易出現咽部惡心、腫痛[9-10]。相關研究者發現，集束化護理措施能夠有效地與患者進行溝通，合理化排班制，加強了在巡視過程中的防護，對患者進行合理有效的約束，降低了患者自行拔管的概率，進而也會對患者由于非計劃性拔管而導致并發癥與死亡率有所降低[11-12]。本次研究也發現，在對患者的約束中，依據患者的病情做出相應的調整，保持合理有效的約束，避免過度約束，可明顯降低自行拔管的幾率，最終只有1例患者有并發癥的出現。這也可能是因為集束化護理措施實施之后，安全教育和防范方面也隨之加強，同時護士長針對患者的病情與護士的護理能力水平，進行了合理的排班，保持護士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護士長對低年資護理人員就本班的重點防范對象和注意事項以及解決途徑進行解釋說明，在必要的情況下增加了一定的人力。在此過程中，當發現患者有非計劃性拔管事件的發生，也能夠相應的及時采取措施，進而降低并發癥的發生和患者死亡率。

非計劃性拔管也可能是滑落所致，經口氣管、胃管的固定膠布或者固定貼，容易因患者的口腔分泌物和汗液的污染失去黏性，進而不能較好的固定；也可能由于氣管插管充氣不足、氣囊漏氣、在放氣時出現因外力作用而導致的脫落。一些深靜脈置管的敷料或者縫線脫落后，若未采取相應措施進行重新固定，也易致管的脫落[13-14]。本次研究發現，在集束化護理過程中，利用改良技術對患者的導管進行固定后，出現意外脫落的患者僅為1例。

相關研究顯示，護士的專業知識水平、臨床經驗以及對ICU患者非計劃性拔管的重視度都會對該事件產生影響[15]。為提高ICU護士在防范非計劃性拔管中的主動性，在實施集束化護理過程中，本院對護士開展了相關業務知識的培訓，制定出了規范性的技術培訓方案。本研究表明實施集束化護理有利于提高護士的責任心，盡可能控制了非計劃性拔管不良事件的發生。同時，集束化護理措施的實施，將ICU患者非計劃性拔管率降低至最低限度，患者對護理的滿意度、護士對工作的自我滿意度以及專業知識的掌握均有顯著提高。

綜上所述，通過對ICU患者實施集束化護理，能有效降低非計劃性拔管事件的發生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

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（收稿日期：2015-08-10） （本文編輯：王宇）