腔鏡下胸鎖乳突肌切斷松解術治療先天性肌性斜頸的臨床分析

孔萌　武玉睿　張士松　翟允鵬　劉紅真　趙華善

【摘要】 目的：探討腔鏡下胸鎖乳突肌始端切斷松解術在小兒先天肌性斜頸中的臨床應用價值。方法：對10例1～8歲斜頸患兒于患側腋窩前緣頂端置入10 m套管針（trocar），在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭淺部及頸闊肌筋膜下建立皮下操作空間，充入CO2氣體加壓至6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分別在病變側頸后近端鎖骨上緣處及對側胸壁近端鎖骨下緣穿刺置入5 mm trocar至頸前皮下間隙，并置入分離鉗與電凝鉤，分次電凝橫斷胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭的肌纖維及周圍的纖維結締組織，直至顯露出頸血管鞘與肩胛舌骨肌。術后第1天佩戴頸托進行矯正。結果：10例手術均順利完成，無一例中轉開放，術中術后無嚴重并發癥及復發病例，手術時間為45～120 min，平均時間為55 min，術中出血較少，術后住院時間2～3 d，平均2.5 d，隨訪1～12個月，療效滿意。結論：腔鏡下胸鎖乳突肌切斷松解術治療先天性肌性斜頸療效好，操作簡單，真正做到頸部無瘢痕，具有一定的可行性和推廣性。

【關鍵詞】 先天性肌性斜頸； 胸鎖乳突肌切斷松解術； 腔鏡； 兒童

The Clinical Analysis on the Sternocleidomastoid Cut Loose Solution Treatment of Congenital Muscular Torticollis under the Cavity Mirror/KONG Meng， WU Yu-rui， ZHANG Shi-song， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：115-118

【Abstract】 Objective： To discuss the clinical value of the sternocleidomastoid cut loose solution treatment of congenital muscular torticollis under the cavity mirror in child. Method：10 children with the age ranged from 1 to 8 years congenital torticollis were treated. A 10 mm trocar was inserted in the top of the front side armpit， the subcutaneous operating space was established in the sternal head of sternocleidomastoid， shallow head of clavicular， and platysma fascia， the subcutaneous space was established with CO2， inflation at the pressure of 6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。A 5 mm trocar was inserted in the subcutaneous anterior portion clearance， covering elastic separating plier and electrocantery， sternal head of sternocleidomastoid， shallow head of clavicular and the around fibrous connection tissue covering by the electric coagulation， up to appear neck rascular sheath and omohyoid. Postoperative 1 day wear neck collar was used to correct. Result： The operation was successfully completed under endoscope in all children and it was no serious complication reappear case in intraoperation and postoperation， the operation time range from 45 to 120 min， averaged 55 min， less intraoperative blood loss. 2-3 d was in hospital in postoperation， an average of 2.5 d， followed-up from 1 to 12 months showed satisfactory effect. Conclusion： The sternocleidomastoid cut loose solution treatment of congenital muscular torticollis under the cavity mirror has a good effect in a safe and relatively quick procedure. It provides a good cometic outcomes and avoids injure to neurovascular structures.

【Key words】 Congenital muscular torticollis； Sternocleidomastoid cut loose solution； Cavity mirror； Child

First-authors address： Qilu Childrens Hospital of Shandong University， Jinan 250022， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.033

先天性肌性斜頸（Congenital muscular torticollis）是因為一側胸鎖乳突肌纖維化引起攣縮和變短從而導致患兒頭部向患側偏斜，下頜偏向健側，頸部活動受到嚴重阻礙，它是小兒中最常見的先天性畸形之一，發病率約為0.3%～0.5%[1]，如果治療不及時會逐漸引起頭面部的繼發畸形，患兒面部縮小，健側面部狹長，顱骨畸形及雙眼斜視。目前治療肌性斜頸的主要手術方法是采用傳統的胸鎖乳突肌始端切斷術，但是會在頸部留下永久性的瘢痕并伴有異常的活動以及傷口疼痛等缺點[2]。近幾年來采用腔鏡下胸鎖乳突肌始端切斷松解術治療先天性肌性斜頸效果顯著，它與傳統手術方式相比而言，具有創傷較小，頸部不留瘢痕，術后恢復快等眾多優點。本文選擇本院微創外科于2012年1月-2014年8月采用腔鏡下行胸鎖乳突肌切斷松解術治療10例小兒先天性肌性斜頸病例，取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例先天性肌性斜頸患兒，男6例，女4例，年齡1～8歲，平均4.4歲，左側3例，右側7例。入選標準：（1）查體：頭偏向患側，下頜轉向健側，頸部活動（尤其是屈曲活動）嚴重受限，患側胸鎖乳突肌短小而扁平，且彈性差。其中4例患兒（男2例，女1例）出現頭面部不對稱，患側面部變短增寬，健側面部狹長。（2）輔助檢查：頸部彩超提示病變側胸鎖乳突肌的長度和厚度均有不同程度的縮短和變厚[3]。（3）手術指征：1歲以下的患兒經過3～6個月的物理治療后（胸鎖乳頭肌被動伸展、推拿按摩、微波等），如果治療不明顯，并且年齡>1歲，無手術禁忌證。排除標準：排除鎖骨骨折、先天性頸椎畸形、寰樞椎半脫位、眼源性斜視、中樞神經系統腫瘤、良性姿勢性斜頸、頸部淋巴結炎等引起頸部活動受限的疾病[4]。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉[5]，待麻醉成功后，取仰臥位，患側上肢外展，墊高肩部使頭部偏向健側，充分露出患側胸鎖乳突肌，于腋窩前緣頂端皮膚橫紋處做1 cm切口，稍微游離至皮下組織層內，置入10 mm trocar，沿頸前緩慢分離皮下組織至頸闊肌筋膜下、胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭淺面構建皮下空間，并注入CO2氣體，壓力維持在6 mm Hg，流量為2 L/min，放入30°腔鏡，在頸后近端鎖骨上緣處及對側胸壁近鎖骨下緣處分別置入5 mm trocar至頸前皮下間隙，并置入分離鉗與電凝鉤，仔細分離疏松結締組織，進一步擴大操作空間，并露出攣縮、纖維化的胸骨頭與鎖骨頭。在距胸骨或鎖骨1 cm處，左手持抓鉗提起將離斷的肌纖維束，右手用電刀分次、分層橫斷胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭的肌纖維束（注意不要損傷其下方的血管及神經），用電凝鉤電凝肌肉出血點，再切斷松解周圍緊張的纖維組織，直到露出頸血管鞘及肩胛舌骨肌的肌腹。囑麻醉醫師協助緩慢旋轉患兒頭部至健側，可以顯示出胸鎖乳突肌的內側，外側及下側緊縮的纖維膜狀組織，也可以用手皮外觸摸緊縮的組織是否徹底松解，逐漸降低充氣壓力，檢查傷口無出血后緩慢退出腔鏡頭并排出皮下氣體，用5-0可吸收線縫合腋部稍大傷口，另外兩處切口不用縫合，用醫用膠粘合即可。不必放引流條，術后第1天即可佩戴頸托，一般需固定3～6個月，并每天堅持頭頸部被動鍛煉。

1.3 療效判定標準 從功能上和美學美容兩個方面進行療效評價判定，可以分為：優秀：頸部活動正常，未見明顯畸形，無頭面部和顱骨不對稱，術后隨訪效果好；良好：面部輕度不對稱及頸部活動輕度受限，向健側旋轉頸部時稍有阻礙感，但不影響頸部活動，外觀比較滿意；差：頸部活動明顯受限，頭面部嚴重不對稱，外觀可以看到明顯的畸形。

2 結果

10例患者均治愈出院，效果滿意，手術操作時間45～120 min，平均55 min，術中出血量少，因為手術過程可以全程直視，術中沒有損傷到周圍大血管及神經組織，無中轉開放手術。其中有1例患兒在操作時由于缺乏經驗不慎將頸部皮膚電灼傷（輕微），半月后治愈出院，沒有留下明顯的瘢痕。另有1例術后當天出現同側面部皮下氣腫，術后第2天自行吸收，其余患兒術后1～3 d傷口處稍腫脹，無皮下出血及血腫，無切口感染，術后恢復良好，術后住院2～3 d，切口處不用拆線，術后第1天即可進行佩戴頸托及頸部功能訓練。術后隨訪1～12個月并進行療效判定，其中優6例，良4例，無效果差及復發者，斜頸均得已矯正，切口外觀不明顯，無明顯的瘢痕，頸部活動不受限，皮膚組織彈性好，面部表情自然，無口角歪斜。

3 討論

先天性肌性斜頸是小兒常見的先天性畸形之一，因為一側胸鎖乳突肌的纖維化引起攣縮和變短從而導致患兒頭部向患側偏斜，下頜偏向健側，頸部活動受到嚴重阻礙。病因目前仍不十分清楚，存在多種觀點及學說，主要觀點認為是由于肌肉供血不足、產傷肌肉出血、先天性畸形、胸鎖乳突肌肌骨筋膜室綜合征的后遺癥等原因所導致[6]。但通過組織病理學發現，該病最基本的病理改變仍是肌內膜的膠原沉淀和成纖維細胞轉移至單個肌細胞周圍共同導致間質纖維化和肌肉的萎縮。一般1歲以下患兒通常采用推拿按摩、牽引、矯形支具等方法治療，一般需堅持治療6個月到1年，80%～90%可以獲得滿意的效果，如果治療失敗或效果差時則需要及時手術治療[7]。手術可以恢復頸部運動功能，并能最大限度減少頭面部、脊柱彎曲等畸形的發生[8]，但傳統的開放手術最大缺點是會在頸部留下較長的、終身的手術切口瘢痕，嚴重影響了美觀，會給患兒以后帶來巨大的身體上和心理上的陰影。

近些年來國內外開展的腔鏡直視下切斷松解胸鎖乳突肌技術具有微創、美觀和術野暴露清晰，術后并發癥少等許多優點，Huang等[9]最早報道了腔鏡治療5例先天性肌性斜頸的患兒，認為腔鏡治療斜頸具有切口較小，出血量少，術后并發癥低等許多優點。另外Burstein[10]報道了85例腔鏡下治療兒童先天性肌性斜頸的臨床體會，也認為內鏡手術傷口較小，隱蔽性好，療效滿意，對兒童患兒特別適合。國外Sasaki等[11]介紹了通過耳廓后面乳突發際邊做小切口的腔鏡治療斜頸的手術方法去切斷、松解胸鎖乳突肌下極，獲得了良好的治療效果，美容方面也令人滿意，但對于那些頸部攣縮或者嚴重變形的患者，在通過皮下時可能發生變形扭曲，很可能會傷及較大的神經及血管。Swain[12]使用腔鏡經腋部入路治療斜頸兒童，術后效果良好，外觀滿意，能有效避免了神經、血管的損傷，但缺點是操作路徑較長，對于切斷肌肉難度稍大。李龍等[13]改進了手術方法，同樣在腋部放置腔鏡，但不同點是直接在胸鎖乳突肌的兩側置入trocar，不但縮短了手術路徑，手術視野清晰，而且周圍的神經、血管等組織避免了損傷。

筆者采用對10例先天性肌性斜頸患兒患側腋窩前緣頂端、頸后近端鎖骨上緣處及對側胸壁近鎖骨下緣處置入Trocar，既縮短了手術徑路，手術視野也變得更清晰，操作變得更加容易，節省了手術操作時間，切口比較隱蔽，不容易發現，術中不用切斷頸闊肌，又可避免損傷周圍的神經、血管等組織，達到了很好美容美學效果[14]。

手術中需要注意的事項：（1）需要充分擴大游離皮下腔隙，盡可能提供較大的操作空間，這樣操作起來更容易，在離斷胸鎖乳突肌后緣時要將肌纖維束提起，依次分層、分束的切斷，從而能避免損傷頸部的血管、神經等組織。（2）皮下操作空間注入CO2氣體時，壓力應維持在6～8 mm Hg，不能太高，也不能太低，這樣才能有效的避免產生皮下氣腫以及縱隔氣腫進而影響呼吸功能和血液循環功能。術中有1例患兒術后出現皮下氣腫可能是由術前放置Trocar位置較淺、氣體進入皮下引起的，除此之外，該患兒術后出現皮下氣腫而無其他不適，未予特殊處理，次日自行消退。（3）在操作中，電凝鉤的功率要小一點，不能太大，頭端應該可以看到，這樣才能避免燒傷皮膚，最好使用超聲刀，因為超聲刀相比起來更為靈活、簡便、快速，這樣能有效的避免熱量擴散而不損傷其他周圍組織。本組開始有1例患兒術中不慎將皮膚燒傷，這與手術操作熟練程度有很大關系，隨后進行的9例患兒未再出現此情況，所以在手術中一定要謹慎。另外，電凝的功率在保證能充分止血的情況下盡可能開小（一般25～30 W），電刀頭的金屬部分必須要絕緣，可以在術前套一頭皮針套管，前端僅留下2～3 mm的金屬裸區即可，這樣能有效的避免周圍皮膚被燒傷，此患兒術后燒傷區積極給予外用解毒燒傷軟膏，術后半月痊愈，未留明顯瘢痕。（4）充分廣泛徹底的松解攣縮組織能提高斜頸治療效果，減少復發的可能性，以肩胛舌骨肌肌腹為標志去游離松解胸鎖乳突肌周圍緊縮的纖維組織，判斷松解的是否徹底的一個方法就是可以用手在皮外觸摸，這樣更加直觀。手術后要檢查傷口有無滲血，其內一般不用放置引流條或引流管。

目前，在使用單極或雙極切斷松解胸鎖乳突肌的手術方式上仍存在著一些爭議。國內有學者采用單極松解手術方法治療2～10歲斜頸患兒，獲得了良好效果，認為處于此年齡的患兒胸鎖乳突肌與周圍組織粘連較松，術中容易分離，術后恢復較快，而且術后功能訓練也能很好的配合，但對于重度的患兒建議使用雙極[15-16]。Shim等[17]建議對于6歲及以上患兒采用雙極治療斜頸，有效率能達到80%以上，特別適合年齡大的兒童，但是術后創傷也大，容易損傷到血管、神經，所以不推薦常規使用。Gu等[18]通過對比發現，在使用單極和雙極治療斜頸手術上，比較差異無統計學意義。本組病例全部采用單極胸鎖乳突肌松解術，短期隨訪效果比較滿意，中、長期效果還需要進一步隨訪，筆者的體會是無論使用單極或者雙極，患兒的安全是最主要的。另外，根據患兒肌性斜頸嚴重程度，具體情況具體分析，不能一概而論，在保證患兒安全的前提下，盡可能的提高手術治療效果，這就要求做好充分的術前評估。

總之，腔鏡下行胸鎖乳突肌切斷松解術治療小兒先天性肌性斜頸不僅手術視野清晰，創傷小，療效顯著，而且術后恢復較快，并發癥少，同時還具有非常好的美容效果。但缺點就是電刀切斷胸鎖乳突肌之后可能發生廢用性萎縮，使左右頸部的肌性外觀不太對稱從而影響外觀。最近有學者提出治療斜頸最理想的手術方法是行胸鎖乳突肌延長術，既可以糾正胸鎖乳突肌短縮畸形，又可保留了胸鎖乳突肌肌柱，術后外形非常滿意，但目前國內外未見在腔鏡下行胸鎖乳突肌延長術的文獻報道，是否可以在腔鏡下行肌肉“Z”字行切斷，同時做肌束延長縫合，這也是今后努力的方向。因此，對于1歲以上患兒必須手術治療，這些患兒臨床上常表現為頸部旋轉障礙以及頸部側屈與健側相差大于15°，并且能觸摸到緊縮的肌肉索帶或者腫塊，通過手術治療，絕大部分患兒效果良好，癥狀能完全消失[19]。對于部分1歲以下的患兒，因為目前臨床無法預期評估疾病的發展變化情況，以免以后發生面部、頭顱畸形，從而在以后的治療上造成困難，如果經保守治療2～3個月后癥狀無變化或者斜頸改善不明顯者，家屬又有強烈的手術意愿，筆者認為也可以采用微創手術治療，因為微創手術效果肯定，并且不會對患兒的身心健康造成傷害[20-21]，腔鏡下行胸鎖乳突肌切斷松解術治療先天性肌性斜頸值得推廣應用，但這也要求術者必須具有扎實的頸部解剖基礎和嫻熟的腔鏡操作技巧。

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（收稿日期：2015-11-17） （本文編輯：王宇）