低價、短缺藥品采購供應長效機制改革思路

高環成 韓早遠 王小勇

近年來，醫患沖突的事件常有發生。如2016年1月發生在北京的“女孩怒斥號販子”事件，2005年12月發生在哈爾濱的“550萬天價醫藥費”事件等。大量事實和觀點指出：醫患之間的矛盾，歸根結底是醫療管理部門的制度設置不合理造成的，而公立醫院日益嚴重的“盈利”趨勢導致的藥品回扣、醫生收紅包現象，開始扭曲醫患之間的信任關系。主要表現為：醫院高收費、高藥價、掛號難、住院難，即人們所說的“看病難、看病貴”問題。

一、山西省藥品供應和消費狀況分析

1.醫藥消費旺盛，藥費偏高。據山西省醫療保險管理服務中心和山西省衛生廳新型農村合作醫療管理中心的數據表明：隨著經濟的發展，城鄉居民醫療費用增長較快。以2012年為例，住院病人人均住院費5671.5元，藥費為2414元，藥費占住院費用的42.3%；同期天津市住院職工住院患者的藥費占住院費比例在45%以上，但發達國家一般為10%左右。說明醫藥領域科技含量較低，藥費所占的比重較大，壓縮藥品費用的空間較大。

2.藥品消費中，藥價偏高。上海財經大學公共經濟和管理學院教授俞衛研究表明：我國醫療總費用按人均計算5年內幾乎翻了一番，年平均增長率為17%。醫療費用高的主要原因是，臨床上醫生愿意采用高價的進口藥、新藥、特效藥；較少采用低價的國產藥、中藥產品、常用藥，這與醫藥代表的高折扣政策有一定的關系，造成高價藥使用增多，藥費的比重較高，嚴重制約著人們的用藥水平。

二、低價、短缺藥品缺少的原因分析

1. 醫藥企業生產積極性不高。一項對全國12城市40余家三甲醫院臨床用藥情況的抽樣調查顯示，國家和地方增補的基本藥有500多種，短缺的已高達342種。藥企不愿生產質優低價的藥品主要原因有三：一方面是價格低，藥企生產的動力不足。如治療甲亢的國產藥“他巴唑”，由于過低的價格讓國內的生產廠家感到無利可圖，它們紛紛選擇了停產；第二是來自醫院的壓力，國家規定，醫院可在購進藥價之上最高加價15%賣給患者，由于購進低價藥利潤低，因而醫院會考慮進價格更高的藥品，從而獲得更大的絕對利潤。這也就造成低價藥被生產出來后沒有市場；第三方面來自于同行業的惡性競爭。一些中小藥企往往在招標過程中過分壓低藥價，甚至以犧牲藥品質量為代價，報出遠低于藥品成本的價格，導致大型主流藥企退出競爭，無法將其生產的一些低價基本用藥推向市場。而中小藥企一旦競標成功后，又無法保量供應，往往只生產一段時間，就不再供應該種低價藥，形成“中標即死”的局面，最終的結果就是低價藥短缺。

2. 政府投入不足 。 由于政府投入力度不足，醫療從業人員薪資待遇較低，導致“以藥養醫”現象。 “以藥養醫”造成醫院對藥品的過度依賴，產生了“藥品價格負調節”現象：即對于同類藥品，醫院傾向于選擇價格較貴的品種；醫療環境中，醫院在藥品使用中的壟斷地位，不完善的診療規范、用藥指南等制度建設上缺失，無法對醫生的處方行為進行有效的引導、制約和監督。中歐國際工商學院院長、衛生管理與政策中心主任蔡江南講：現在公立醫院收入結構的90%來自市場的收入，政府投資極少。醫院藥品加成所得收入，占醫院收入的四到五成，基層醫院比例更高。以上原因導致制藥企業無法通過積極有效的競爭實現優勝劣汰，質優價廉的藥品處于競爭的劣勢，只能逐步退出市場。

3.政策系統性缺陷造成臨時藥品短缺。醫藥行業是與國民生命安全密切相關的行業，其行業特征性要求相應的嚴格監管。為了保證藥品的安全性，國家有關部門出臺了一些相關政策，存在系統性缺陷和部門間協調不力易導致藥品整個供應鏈出現斷裂，造成臨時性短缺。國家相關部門對小品種藥品的管理實行定點生產、專門儲備、統一配送和報廢，但隨著醫藥行業改革，這類藥品的生產和供應方式已發生變化，出現了無法滿足患者需求的情況。

4.招標體制不健全。目前集中招標體制存在主要問題有：首先，招標主體錯位，不依法、不規范招標現象依然存在。醫療單位是招標主體，但在實際操作中，卻形成了政企不分、政事不分的格局。在這種大背景下，藥品招標更強化了醫療單位在采購上的壟斷地位。盡管國務院、各級政府出臺了一系列規范性文件，但在利益驅動下，藥品采購過程中不依法、不規范現象依然存在。藥品價格越招越高；假藥劣藥越招越多，中標價格比實際生產成本低，企業可能需要放寬質量標準去生產，臨床用藥安全難以保證；常用經典廉價藥品基本從市場上消失。其次，招投標雙方地位不平等，背離了公開、公平、公正原則。醫療單位既是招標的制定者，又是執行者，而醫療企業則在買方市場下淪為“弱勢群體”，面對帶有部門利益取向的不平等、不公正招標規則只能逆來順受，委曲求全。這種“單贏”的招標體制，完全背離公開、公平、公正的原則。這種不健全的招標體制，是以低價位作為評標價值取向，加劇醫藥企業的惡性競爭；加劇了醫藥企業的經營成本；加劇了醫藥企業難以承受的負擔；打亂了正常的藥品供購渠道，對我國醫藥業發展產生嚴重影響。

三、針對以上問題的幾點建議

1.加強宏觀調控，鼓勵藥企生產低價、短缺藥品。一是放開對低價藥品價格控制，根據市場供求關系，適當提高價格，保證藥企的利潤和生產積極性。二是建立低價藥品清單進入和退出機制。國家相關部委以及各級相關部門應向社會公開低價藥品清單，各級價格主管部門做好相關藥品生產成本和實際購銷價格監測工作，密切跟蹤低價藥品市場價格變化，督促企業按照誠信守法，合法經營原則形成價格。對低價藥品價格變動頻繁或變動幅度較大的，價格主管部門要展開專項調查。藥價放開后，一瓶地高辛售價從7元漲到65元，還有多種低價藥波動明顯，引發社會關注。加強價格監督檢查，鼓勵社會各界對醫藥價格違法行為進行舉報，價格主管部門將依法嚴肅查處價格違法行為，保護患者利益?？蓮囊韵滤姆矫鎸嵤海?）引導各級醫院提高低價藥品使用量，并將使用情況納入績效考核內容。（2）加快推進醫保付費方式改革，使藥品成為醫院運行成本，提高醫院和醫務人員主動節約成本，控制費用的意識，調動其優先使用低價藥品的積極性。（3）落實醫院合理用藥規范，充分發揮藥師作用，引導醫務人員盡量使用價廉質優的藥品，鼓勵低價常用藥品的使用。（4）要加快推進公立醫院改革，取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制和適應行業特點的人事薪酬制度，讓藥品回歸治病的本原。

2.取消現行的招標模式，重構采購、供應機制。公立醫院使用的常用藥品由醫療機制與直接掛鉤生產企業議定成交，實行網上交易，陽光采購，確保采購過程、采購信息公開透明，增強醫療機制在采購中的參與度。鼓勵公立醫院聯合采購，發揮批量采購優勢。采取量價掛鉤、單一貨源承諾、買贈結合、打包議價、稅價聯動等方式，實現談判效果最大化。

3.實行基本藥物制度，確保低價藥品的使用。基本藥物制度是一項全新制度，從無到有，涉及到基本藥物遴選、生產、定價、招標、配送、使用、報銷各個環節，是對基層醫療衛生機構藥品供應保障體系的根本性變革，同時也對醫療機構和廣大患者的用藥行為產生深遠影響?；舅幬飳嵭屑胁少徥窃S多國家為了降低藥品價格、確保及時供應采取的通行做法。在集中采購方面，要全面貫徹落實好國務院辦公廳關于《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》（國辦發〔2010〕56號），對經多次采購價格基本穩定的基本藥物實行國家統一定價；對獨家品種實行直接與藥品生產企業議定采購數量和采購價格；對少數基層必需但用量小、市場供應短缺的藥物，采取定點生產等方式確保供應。在供應配送方面，基本藥物配送原則上由中標生產企業自行委托藥品批發企業進行配送或直接配送，并強調做好偏遠、交通不便地區的藥品配送服務。對一些地方利用郵政等物流行業服務網絡覆蓋面廣的優勢配送基本藥物的做法給予了肯定，要求各地支持其在符合有關規定的條件下參與藥品配送。

4.建立低價、短缺藥品的國家儲備制度，確保供應。近期藥品市場上縮宮素注射液短缺、魚精蛋白注射液短缺、麝香保心丸等低價藥品短缺。30多年的臨床實踐和療效評價表明，這些低價藥，作為國家基本藥物，日治療費僅為1.81～3.62元/天，遠低于同類藥品，且效果顯著，但這些藥都是臨床必需且無可替代的藥品。短缺會影響到臨床治療和人們的健康，甚至危及生命。為了保證治療疾病對低價藥物的需要，國家應有足夠的應急儲備，可采取定點生產，定量儲備。[基金項目：2014年山西省高等學校大學生創新創業訓練項目（項目編號： 2014504）（晉教高（2014）10號）階段性成果]

（作者單位：山西醫科大學汾陽學院 山西汾陽醫院）