經顱直流電刺激對腦卒中患者失語癥恢復的影響①

槐雅萍，左秀芹，尹昱，段冉冉，劉玲娜，閆彥寧，徐金秀，賈子善

經顱直流電刺激對腦卒中患者失語癥恢復的影響①

槐雅萍1，左秀芹2，尹昱1，段冉冉1，劉玲娜1，閆彥寧1，徐金秀1，賈子善2

目的探討經顱直流電刺激（tDCS）對腦卒中后失語癥恢復的影響。方法選取2012年4月～2013年1月本科腦卒中失語癥患者20例。采用A-B設計，A期行tDCS假刺激+語言治療10次（每周5次），B期為陽極tDCS+語言治療10次（每周5次），共4周。B期給予左側Broca或Wernicke區(qū)陽極tDCS刺激。在A期、B期前后進行治療項和非治療項圖命名評價。結果B期治療項和非治療項圖命名評分差值高于A期（t＞3.030，P＜0.05）。結論tDCS能夠改善腦卒中失語癥患者圖命名的準確率。

腦卒中；失語癥；經顱直流電刺激；康復

［本文著錄格式］槐雅萍，左秀芹，尹昱，等.經顱直流電刺激對腦卒中患者失語癥恢復的影響［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（10）：1137-1140.

CITED AS：Huai YP，Zuo XQ，Yin Y，et al.Effects of transcranial direct current stimulation on aphasia after stroke［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1137-1140.

隨著生活方式的改變和人口老齡化問題的加重，腦卒中的發(fā)病率逐漸升高［1-3］。近10年來，由于卒中單元在臨床的普及，溶栓、微創(chuàng)等治療技術的提高，腦卒中的死亡率下降，但腦卒中的致殘率仍居高不下，生存者遺留有不同程度的神經系統(tǒng)功能障礙［4-5］。

失語癥是腦卒中常見的臨床表現之一，急性腦卒中后失語的發(fā)病率為21%～38%［6］。失語癥患者的恢復過程相對緩慢，大部分患者不同程度地遺留有語言功能障礙［7］，嚴重妨礙患者與家人及社會的正常交流，降低生活質量，給家庭和社會帶來巨大的負擔。同時，由于患者不能表達或不能準確表達自身的感受或意愿，給臨床的治療也帶來許多不便［6，8-9］。因此，失語癥患者的言語改善尤為重要，腦卒中后失語癥患者的康復治療，已成為當今神經醫(yī)學界的艱巨任務和熱點研究之一。

近年來非侵襲性腦刺激技術成為失語癥治療的熱門話題，經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是其中的一種。本研究觀察tDCS對腦卒中失語癥患者的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月～2013年1月在本科住院或門診接受康復治療的腦卒中失語癥患者20例，均符合1995年第四屆全國腦血管會議腦血管病的診斷標準［10］，且存在卒中后失語。其中，男性15例，女性5例；年齡（55.7±1.40）歲；病程（41.5±3.04）d；腦出血6例，腦梗死14例；運動性失語12例，命名性失語2例，感覺性失語2例，皮質下失語4例；刺激Broca區(qū)9例，刺激區(qū)Wernicke區(qū)11例。

納入標準：①腦卒中首次發(fā)病；②左側單發(fā)病灶；③病史1～6個月；④可命名（1～2）/25個圖片；⑤同意并簽署治療知情同意書。

排除標準：①完全性失語伴重度言語失用癥（不能完成詞復述）；②聽理解嚴重障礙不能執(zhí)行簡單指令；③中-重度認知障礙；④不能配合檢查。

禁忌癥：①使用植入性電子裝置（如心臟起搏器）；②顱內有金屬植入器件；③發(fā)熱、電解質紊亂或生命體征不穩(wěn)定；④孕婦、兒童；⑤局部皮膚損傷或炎癥；⑥有出血傾向；⑦顱壓高；⑧有嚴重心臟病等內科疾病；⑨急性大面積腦梗死；⑩癲癇；?治療區(qū)域有帶金屬部件的植入器件；?刺激區(qū)域痛覺過敏。

1.2方法

1.2.1主要儀器及器材

IS200型智能電刺激儀（四川省智能電子實業(yè)公司）由治療軟件、電刺激器、治療電極、電池充電器、連接器、計算機主機、顯示器組成。CETS-A-V3.3失語癥計算機評測與訓練系統(tǒng)：北京康和時代科技有限公司。

1.2.2實驗設計

采用A-B設計，A期進行tDCS假刺激+語言治療，B期為陽極tDCS+語言治療。B期隨機進行左側Broca或Wernicke區(qū)陽極tDCS刺激。IS200型智能電刺激儀設置為直流電刺激模式，刺激Broca區(qū)9例，刺激Wernicke區(qū)11例；刺激強度1.5mA。

1.2.3語言治療方法

首先，通過失語癥計算機評測與訓練系統(tǒng)對患者的聽、說、讀、寫等各種語言功能障礙情況及殘存的語言交流能力進行綜合評價，從而初步判斷患者失語癥的類型，同時了解影響失語癥患者交流的各種相關因素。患者的語言治療實施方案根據其語言障礙的不同程度及失語癥的類型制定，對類型不同的失語癥患者采取不同的方法進行訓練。理解能力相對較好的患者如運動性失語、命名性失語等采取以表達訓練為主，配合實物、圖片、情景畫等進行命名、復述以及描述等相關訓練或會話訓練。而對聽理解相對較差的患者如感覺性失語、經皮質感覺性失語等一般先從理解訓練開始，包括聽語指物、指令的執(zhí)行、詞-圖匹配等相關訓練。在治療的過程中依據患者語言功能改善情況隨時調整訓練內容。本研究由語言治療師對患者進行一對一的語言訓練。言語訓練每次30m in，每天1次，每周5 d，連續(xù)4周。

1.2.4刺激部位與方法

Wernicke區(qū)定位采用Rhoton的方法［11］，用軟尺測量并標記左側從鼻根點（nasion）到枕外隆凸（inion）連線的后3/4點（A點）。外側裂（sylvian fissure）的投影為額顴點（frontozygomatic point）與A點的連線。陽極置于該線與乳突垂直線的交點。陰極位于右肩。電極面積4.5×5.8 cm2，刺激量1.5 mA，每次20 m in，每天1次，每周5 d，共2周。

Broca區(qū)定位采用國際腦電圖10-20系統(tǒng)，Broca區(qū)位于T3-Fz與F7-Cz的交點。陽極位于左側Broca區(qū)，陰極位于右肩。電極面積4.5×5.8 cm2，刺激量1.5mA，每次20m in，每天1次，每周5 d，共2周。

1.2.5評定方法

共5套線條圖片，每套圖片50個，其中25個為治療項，另外25個為非治療項。每期治療使用1套圖片，每個治療期前后進行50個圖片的命名檢查。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（xˉ±s）表示，先經正態(tài)分析和方差齊性檢驗，各期言語治療前后差值（治療后-治療前）比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布時應用非參數檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結果

2.1治療前后圖命名評分差值比較

所有入選患者A期（tDCS假刺激）治療項和非治療項治療前后評分差值小于B期（tDCS刺激）（P＜0.05）。見表1。

2.2刺激Broca區(qū)治療前后圖命名評分差值比較

刺激Broca區(qū)A期（tDCS假刺激）治療項和非治療項治療前后評分差值小于B期（tDCS刺激）（P＜0.05）。見表2。

2.3刺激Wernicke區(qū)治療前后圖命名評分差值比較

刺激Wernicke區(qū)A期（tDCS假刺激）治療項和非治療項治療前后評分差值明顯小于B期（tDCS刺激）（P＜0.01）。見表3。

表1　全部患者治療前后圖命名評分差值比較

表2　刺激Broca區(qū)不同治療期圖命名評分差值比較

表3　刺激Wernicke區(qū)不同治療期圖命名評分差值比較

3　討論

失語癥是指由于大腦語言中樞或語言相關區(qū)域損傷所導致的后天獲得性語言功能障礙，表現為對語言符號的感知、辨認、理解、組織運用及表達等某一方面或幾方面的功能失調［12］；從而造成人類思維與語言之間相互轉換過程發(fā)生中斷，阻礙人與人之間的交流，給患者本人以及家屬帶來嚴重的心理和經濟負擔。在臨床中，將失語分為9類，分別為運動性（又稱Broca失語）、感覺性（Wernicke失語）、傳導性、經皮質運動性、經皮質感覺性、經皮質混合性、命名性、完全性及皮質下失語［13］。

失語癥的康復治療主要是通過各種手段及相關訓練促使言語功能恢復，以及提高殘存的言語功能，或學習其他的交流途徑，以改善患者的實際交流能力。目前失語癥的治療主要包括藥物治療、語音語義治療、計算機輔助治療以及物理治療等［14-19］。盡管藥物治療基于諸多生理學與病理學知識，是一種不可替代的治療方式，但有毒副作用難以避免、價格相對昂貴等缺點，而非藥物的康復治療安全性高、成本低，成為目前研究的熱點。近年來，tDCS技術受到越來越多康復界學者的重視，目前已用于失語癥治療的研究［20-22］。

與刺激初級運動皮質能改善運動功能相似，tDCS陽極刺激受累側半球能夠促進腦卒中患者言語功能的恢復。已有研究證實，左右側大腦半球具有不對稱的功能，90%以上人語言的優(yōu)勢半球位于左側大腦半球［23］。故陽極刺激受累的左側半球，有利于言語功能的改善［24］。Baker等采用交叉設計，對10例慢性腦卒中失語患者左額葉皮質應用陽極tDCS和假刺激治療，結果顯示，與假刺激組相比，陽極tDCS治療后患者的命名障礙顯著改善，且其刺激療效在治療結束后1周仍持續(xù)存在［25］。Monti等［20］和de Aguiar［26］等回顧性地研究tDCS的作用，認為其對失語癥的恢復有一定的意義。Vestito等的研究表明，tDCS治療后，患者命名能力有所提高［27］。Santos等所做的隊列研究表明，19例失語癥患者在tDCS治療后，理解、命名和言語流暢度均有所提高［28］。Wu等的研究表明，失語癥患者經陽極tDCS治療后，圖片命名和聽覺文字圖片識別能力均有所提高［29］。

本研究中，對患側Broca區(qū)或Wernicke區(qū)給予陽極tDCS刺激，結果表明，tDCS治療聯(lián)合言語訓練，患者命名得到明顯改善，且康復效果較單獨應用言語訓練要好。

人的大腦是由多個腦區(qū)相互連接而成的復雜的網絡結構，腦的各種功能需要這些腦區(qū)通過相互協(xié)調作用來完成。命名障礙是指對詞隨意提取的障礙，即對已熟悉的詞語或者物品，當再次感知時不能正確說出其名稱，是左側大腦半球損傷時普遍存在的表現之一，所有的失語癥患者均不同程度地存在著命名障礙［25，30］。Goodglass擬出了關于視物命名的神經解剖學模式：經神經傳導將物品的視覺印象傳至視覺皮質進而投射到優(yōu)勢大腦半球的角回，與物品有關的概念在角回確定，在Wernicke區(qū)詞庫激活相應的名稱，然后經過弓狀纖維束傳至Broca區(qū)，啟動發(fā)音程序，最后傳至運動皮質下部，致使言語的產生［12］。這個理論可以解釋本研究給予患側無論Broca區(qū)還是Wernicke區(qū)陽極tDCS刺激均能得到有意義的結果。當應用陽極tDCS后，皮質語言區(qū)的興奮性增高，從而促進大腦網絡建立新的半球間平衡模式，從而促進言語功能的恢復。

綜上所述，tDCS是一種既簡便又有效的康復治療手段，能提高腦卒中失語患者的言語功能，是一種值得推廣的治療腦卒中失語癥有效的方法。

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Effectsof TranscranialDirectCurrent Stimulation on Aphasia after Stroke

HUAIYɑ-ping1，ZUO Xiu-qin2，YINYu1，DUANRɑn-rɑn1，LIU Ling-nɑ1，YANYɑn-ning1，XU Jin-xiu1，JIAZi-shɑn2
1.Departmentof Rehabilitation Medicine，HebeiProvincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei050051，China；2.Centreof Rehabilitation，Chinese PLAGeneralHospital，Beijing 100853，China
Correspondence to JIAZi-shɑn.E-mail：jzs1963@163.com

Objective To investigate the effectof transcranial direct current stimulation（tDCS）on aphasia recovery after stroke. Methods From April，2012 to January，2013，20 aphasic patients after stroke were enrolled in an A-B experiment design.During phase A，ten timesof sham tDCSand language training（five daysaweek）were implemented，then ten times language training combined with tDCS（five daysaweek）were implemented in phase B.The treatment lasted for fourweeks.Picture nam ing wasmeasured for allpatientsbefore and after treatmentboth in phase A and phase B.Results The D-value scoresof picture naming before and after treatmentwere significantlymore in phase B than in phase A in both treatment itemsand non-treatment items（t＞3.030，P＜0.05）.Conclusion tDCS could raise the accuracy of picture nam ing in patientswith aphasia afterstroke.

stroke；aphasia；transcranialdirectcurrentstimulation；rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.005

R743.3

A

1006-9771（2016）10-1137-04

河北省衛(wèi)生廳指令性項目、河北省醫(yī)學科學研究重點課題（No.20130111）。

1.河北省人民醫(yī)院康復科，河北石家莊市050051；2.中國人民解放軍總醫(yī)院康復醫(yī)學中心，北京市100853。作者簡介：槐雅萍（1973-），女，漢族，河北河間市人，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。主要研究方向：神經康復、老年康復。通訊作者：賈子善，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士生導師。E-mail：jzs1963@163.com。

（2016-04-29

2016-05-17）