淺析工傷保險基金出險的成因及對策

鐘民

淺析工傷保險基金出險的成因及對策

鐘民

工傷保險經過二十一年的發展，參保范圍已覆蓋所有用人單位和職業人群，參保人數和基金規模得到全面快速發展。但隨著待遇水平的大幅提高和支付范圍的逐步擴大，以及工傷保險基金先行支付、基金征繳稽核力度不足和工傷預防機制不完善等因素，導致了基金收支平衡壓力增大，給基金的平衡運行帶來了很大風險。本文以福建省南平市建陽區2011～2015年基金收支數據為例，進行了綜合分析，探究基金連續三年出現收不抵支的赤字成因及問題所在，并提出應對基金出險的對策。

工傷保險基金出險成因對策

福建省南平市建陽區工傷保險工作起步于1995年，2004年《工傷保險條例》實施后得到了較快發展，隨著2011年《社會保險法》實施和《工傷保險條例》修訂，以及“老工傷”問題的解決，再到“同舟計劃”全面實施推進，直至2015年年底機關公務員和參公事業單位、社會團體工作人員納入參保，參保范圍已覆蓋至所有用人單位，參保人數和基金規模得到了全面快速發展，待遇水平大幅提高和基金支付范圍的擴大，以及先行支付等因素，導致基金收支平衡壓力增大，給基金的平衡運行帶來了很大風險。

一、建陽區2011～2015年工傷保險基本情況及分析

從上表可知，2011～015年參保人數年均增長12%，基金收入年均增長達24%，基金支出年均增長高達39%，參保人數和基金收入增幅有限，難以跟上過度持續增長的基金支出步伐。當年基金從略有結余的87萬元，到跌至谷底僅余4萬元；之后快速“跳水”，首次出現紅字66萬元；再次赤字高達峰值273萬元；2015年又持續出險高達181萬元。

二、基金出險的成因

（一）新標準待遇的提高和增設待遇項目

條例修訂后基金承擔了主要的補償項目，提高了工亡補助金和傷殘補助金待遇，增設了工傷醫療補助金等待遇，導致基金支出的快速增長，對工傷基金的正常運行帶來很大風險。一是工亡補助金由上年度社平工資50個月改為全國城鎮居民人均可支配收入的20倍，由原來10余萬元提高至38萬元，逐步吸引了更多死亡家屬申報，導致人數和待遇支出激增。其中突發疾病工亡人數逐年增多，高待遇對申報工傷的誘導性顯著增加，此類案件的工傷認定調查手段和收集證據能力很有限，特別是“48小時之內經搶救無效死亡”規定，造成更多病亡職工家屬想方設法擠上工傷的“班車”并產生示范效應，也加大了社會道德誠信風險。工亡待遇支出占基金支出平均達到43%，年平均增長率為46%，成為基金出險的主要原因之一。二是工傷醫療補助金增設后，有的企業由勸留傷殘職工或調整工作崗位保留勞動關系，很快轉變為不再挽留，甚至配合職工假辭職方式套取；有的職工擔心企業經營狀況和信用度，及時解除領取落袋為安免除后患，造成今天解除后天上崗的普遍現象；而有的職工為獲得該待遇，在退休前半個月解除，加重了當期基金負擔壓力。解除合同人數占年工傷人數12%；該項支出占基金支出達11%、年均增長56%，也是基金出險的主要因素之一。

（二）醫療費用過度增長

一是對定點醫院檢查和醫療費用審核分析發現：醫生為獲得高額“回扣”和提成，開大方，濫開處方，推銷新藥、特藥和價格高昂的手術醫療輔助器械；用藥不規范，隨意擴大用藥藥品范圍，重復連續用藥時間較長和長期使用抗生素；小病大治，對住院指征掌握不嚴格，將輕傷門診患者住院治療，B超CT、MRI等過度重復檢查；對住、出院把關不嚴格，時間和療程較長造成重復、掛床住院的明顯過度治療行為。二是醫療服務協議對定點醫院制約措施極其有限，工傷職工醫療費與醫保結算不同，絕大部分先由用人單位掏錢，醫院和醫生及患者在經濟利益驅動下，雙方或三方私下容易達成“共贏”的默契，為工傷職工違規就醫、違規提供醫療服務和存在明顯過度醫療行為，引發醫療費的過度增長。2015年申報醫療費1萬元以上118人、3萬元以上45人，醫療費支出占基金支出平均為28%。

（三）基金征繳不足稽核不嚴

一是瞞報、虛報繳費基數。用人單位為降低成本未將獎金津貼補貼列入，或按扣除“五險一金”實發工資，甚至只按每年公布的最低繳費基數申報，逃避實際繳費義務。通過大量職工反映，高風險的礦山、物流、采伐、建筑等行業農民工，參保基數僅占工資收入的30%～50%，對“本人工資”糾紛爭議很大，導致參保人員待遇降低且對其利益的嚴重侵害。目前除行政事業和大型國有企業能相對足額繳費外，均普遍存在“跑、冒、滴、漏”狀況。現每年月人均繳費基數僅略高于當年最低繳費基數，離應收盡收差距很大，基金流失嚴重也是形成基金赤字的重要因素之一。

二是基金稽核不力。五險統一移交地稅征收后，征繳稽核工作力度日漸弱化，與其兵強馬壯的征管稽查隊伍極不匹配。市本級有成立基金稽核科室及專職人員，縣市都無法做到，為應對檢查只能掛名兼職無法開展工作。現有信息系統不支持補繳及內控制度要求，財務、業務與稽核必需崗位交叉，導致稽核工作常年停滯不前甚至倒退。據福建省社保局基金稽核科科長項洪罡通報，福建省社會保險繳費基數連續五年全國排名倒數第一，僅排在新疆生產建設兵團之前，透過建陽區的統計數據也可得以驗證。

（四）工傷預防費率調控機制不完善

2015年10月國務院統一降低費率，按照“以支定收，收支平衡”原則，結合目前基金赤字狀況完全缺乏費率下調空間。隨著覆蓋面擴大和工傷宣傳深入，各類高危行業個體工商戶踴躍參保達188家，因生產環境及條件極其有限，安全意識和生產措施不到位，費率標準設置偏低、繳費低廉造成工傷事故頻發，分別占年平均基金支出15%。從源頭把控的工傷預防費率浮動機制有“限高”要求，費率上調后事故高發企業更是“破罐破摔”，不重視工傷和職業病預防。建陽區汽車鍛壓件廠費率由1%封頂后長年均是1.5%，現下調為1.35%，待遇支出占年基金支出的4%，職業病人數6人占86%。費率高的單位為降低繳費成本和規避賠償責任，紛紛加入勞務派遣參保長年按1%費率不需上調，2015年成為待遇支出的“冠軍”企業。僅恒達派遣公司2015年參保人數3263人就支出109.03萬元，比2014年增長517%，占年基金支出的9%。除費率調整外，未按條例規定提取工傷預防和康復經費來開展有效工作。

（五）工傷認定把控不嚴

認定案件的增加難免有“假工傷”參雜其間，給勞動監察機構提出了嚴峻考驗。一是未抽查核實輕傷簡易程序，容易出現企業瞞騙申報；二是對申請時限把關不嚴，造成超期申報；三是對“三要素”把控不嚴、證據收集不細致、真實性和關聯性審查不嚴，容易產生騙保現象。

三、對策和建議

（一）加大宣傳力度，營造良好氛圍

應廣泛深入、常態化地開展宣傳活動，不但要通過廣播電視進行宣傳，還應創新宣傳方式，利用手機微信公眾號等新媒體，使企業和職工及時了解掌握政策普及法規知識。同時要讓政府領導及相關職能部門負責人了解工傷保險這一關乎政府形象的政策，通過他們的影響力，不斷增強全民依法維權意識，營造穩定和諧的勞動人事關系。

（二）加強醫療機構監管，控制醫療費過度增長

加強對定點醫院檢查和管理，切實履行醫療服務協議，加強醫生職業道德教育，杜絕為工傷職工違規就醫和違規提供醫療服務及過度醫療現象的發生，一經發現嚴厲查處并通報；人社主管部門應與財政、審計、物價、衛生等部門聯合，對定點醫院審計監督檢查，切實履行監管責任；加大公立醫療機構和醫療保險制度的改革力度，積極推行單病種付費等有效措施，徹底改善現有醫療環境；完善經辦機構的內控制度，把好醫療待遇支付審核關，確保科室、崗位、人員及業務操作環節都在內控范圍之內。

（三）擴大參保覆蓋面，加大基金征繳稽核力度

1.繼續擴大參保覆蓋面，遵循社會保險“大數法則”的原理擴面增收尤其重要，只有最大限度提高參保覆蓋面才能最大限度擴大基金規模，才能維持基金收支平衡和避免先行支付的墊付現象。由于部門信息不對稱，企業的數量、經營狀況無法及時獲得，可能給用人單位逃避參保繳費義務，將未參保風險轉嫁于工傷先行支付，加大基金失衡隱患，而先行支付制度的“倒逼”，迫切需要健全信息共享機制，因此更應加快推進“三證合一”至“五證合一”登記制度試點改革步伐，便于社保參保擴面登記。由于經濟持續下行壓力，許多參保單位“關、停、并、轉”，參保人員大量減員，因此更應充分挖掘參保擴面潛力。目前從業人數眾多的商貿、餐飲、賓館、娛樂等服務行業應是今后擴面的重點。

2.人社主管部門應高度重視參保稽核工作，增加人員編制和經費的投入，努力改變經辦機構“小馬拉大車”的工作現狀，積極整合現有人力資源，組建“五險合一”的基金稽查隊伍，提高稽查效率和數據的綜合利用率，切實有效地遏制少報、瞞報繳費基數現象。

3.積極爭取審計部門配合，在每年專項審計社會保險時向繳費單位延伸審計，督促單位參保繳費。

4.創新稽核工作新機制，利用政府購買服務或招投標的方式，委托第三方會計、審計事務所進行參保繳費基數的審計，既可節省行政資源，又可達到“花小錢辦大事”的效果，做到應收盡收，顆粒歸倉。

（四）完善費率政策和構建工傷預防新機制

建立統一完善的費率政策，加強基層調研，制定符合當地實施的靈活調控機制。經辦機構應每一至二年，對參保單位工傷風險進行全面評估，確定其費率是否浮動和檔次，對長年居高不下的可一次上浮兩個檔次且上不封頂，以適當形式通報以示警戒。加快構建工傷補償、預防、康復“三位一體”的工傷保險新體系，以預防為核心，從源頭預防或降低事故發生率，適當提取預防和康復費用，對事故高發的行業、企業和職工切實有效地開展預防工作。

（五）嚴格依法行政，查處違法違規行為

人社部門應嚴格執法，對拒不整改的被稽查單位及時嚴肅查處，確保社會保險稽核的嚴肅和規范，同時暢通監督舉報渠道促使企業法人和經辦人自覺遵守。工傷認定部門應提升自身素質和加強責任意識，成立疑難案件集體決策小組，落實錯案問責、倒查工作機制嚴把工傷認定關。加大執法監督檢查力度，對用人單位、工傷職工、直系親屬，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段，騙取工傷保險或者其他社會保障待遇的按詐騙公私財物罪，追究刑事責任，嚴厲打擊和震懾社保領域的違法犯罪行為，切實有效防止基金損失。

面對基金連續出險的嚴峻形勢，人社部門和各級政府應高度重視。只有正視困境勇于接受挑戰，以此為突破口，按“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則，增收節支，開源節流，實現從制度參保全覆蓋真正到人員參保的全覆蓋，徹底做到“應保盡保、應收盡收”，人與錢“一個都不能少”，把基金的“雪球”越滾越大，才能確保工傷保險基金平穩安全運行和社會保障制度的可持續發展。

（作者單位：福建省南平市建陽區社會勞動保險管理中心）