海西醫保

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福建省醫保中心帶隊調研漳州、龍巖等地醫保支付方式改革情況

為進一步了解全省醫保支付方式改革情況，特別是按病種付費進展情況，更好推進這項工作，福建省人社廳于7月下旬到8月上旬組織調研組赴全省開展醫保支付方式改革專項調研。

7月下旬，福建省醫保中心張勇主任帶隊的第三調研組赴漳州和龍巖開展了相關工作調研。調研組先后前往漳州市和龍巖市召開三場由當地醫保行政及經辦部門、定點醫療機構代表參加的座談會，實地走訪了一家縣級醫院——龍海市第一醫院。通過座談和實地走訪，調研組聽取了兩個設區市醫保支付方式改革相關工作介紹，查閱了有關文件資料。調研中，調研組詳細了解了各地開展醫保支付方式改革總體進展，并重點了解了按病種付費工作開展情況，包括按病付費標準的確定、與定點醫療機構談判協商情況、談判過程中遇到的問題及處理情況、按病種付費結算方法、考核辦法及考核指標等，調研組還認真聽取了參加座談會代表反映的工作推進過程中存在的困難和問題，以及下一步工作打算。

張勇主任在調研中強調，醫保支付方式改革是當前一項重要工作，無論是國家還是省醫改工作都將其放在一個重要的位置，按病種付費工作作為省政府“立項掛牌辦理”的任務，任務目標和時間進度都有很明確的要求，各級醫保部門一定要高度重視。他指出，各級醫保部門一是要加快做好付費病種確定和標準測算工作，按今年任務要求與定點醫療機構簽訂按病種付費補充協議；二是要強化對病種付費工作的日常監管和考核工作，推動按病種付費扎實開展；三是要加強與衛計等部門及醫療機構的溝通與協調，取得他們的配合與支持。通過采取有效措施，確保按病種付費工作順利開展，控制醫藥費用不合理增長，切實減輕人民群眾看病負擔。

（福建省醫保中心林承燊）

泉州市改進醫療和生育保險業務工作

近日，泉州市醫保中心印發了《關于進一步規范和改進醫療保險和生育保險業務服務工作的通知》（泉醫保〔2016〕29號），根據泉州市“金保工程”建設規劃，對現有醫療保險業務軟件進行升級改造。自2016年8月1日起，可使用同一業務表單辦理醫療保險和生育保險的參保登記業務，進一步推動了泉州市全民參保登記工作，提升了醫療和生育保險服務水平。

一、統一業務表單，同步辦理

泉州市醫保中心對醫保信息系統進行“三層改造”后，簡化了城鎮職工基本醫療保險、生育保險參保登記業務。自2016年8月1日起，各參保單位可統一使用《城鎮職工基本醫療保險、生育保險人員增減變更申報表》（可通過泉州市醫保中心網站下載），同步辦理城鎮職工基本醫療保險、生育保險參保登記業務，包括繳費基數變更申報等，原有《生育保險信息管理系統》的參保登記業務同時停止使用。

二、統一參保單位，基數相同

對于參保單位現有參加城鎮職工基本醫療保險和生育保險人員沒有統一歸屬至同一單位，或上述兩個險種參保人員存在不一致的，由所屬醫保經辦機構通知相關參保單位或者個人，進行核實和變更，做到同一人員須在同一單位參加城鎮職工醫保和生育保險。接到通知后，各參保單位（個人）應積極配合，在2016年10月1日之前做好核實和變更工作，避免影響職工個人的醫保或者生育保險待遇。醫保信息系統改造完成后，個人參加城鎮職工醫保和生育保險繳費基數不一致的，將按照職工醫保的繳費基數進行統一；對于只參加城鎮職工醫保或只參加生育保險的，將以所參加險種為準同時登記另一險種。

三、統一預留時間，標準相同

為便于各參保單位和個人在10月1日前做好核實和變更工作，泉州市醫保中心對“E點通”網上申報系統進行了完善，配套城鎮職工醫保和生育保險的網上申報服務。參保單位經辦人員可使用已有的“E點通”管理賬號登錄，點擊“職工醫療保險網上申報（網頁版）”進行網上申報。同樣，各區縣醫保經辦機構也要在10月1日前梳理和落實好醫療、生育保險業務合并管理的前期工作，泉州市醫保中心將對各地完成情況進行通報，并對可能存在的問題一并解答公告。

（泉州市醫保中心）

南平市進一步完善定點醫藥機構協議管理

7月，南平市醫保中心按照“公開、透明、規范、可監督”的原則，負責受理新增基本醫療保險定點醫藥機構的申請。從申請條件看，放寬了申請定點醫藥機構條件并強化了參保意識。一是申請定點醫藥機構不區分公立或民營性質，一視同仁；二是零售藥店在本市行政區域內開業滿一年以上調整為滿半年以上；三是持《醫療機構執業許可證》的定點醫療機構，無開業期限的時間限制；四是申請定點的醫藥機構要按規定參加基本養老、醫療、失業、工傷、生育五項保險，并按時足額繳交社會保險費。從辦理流程看，更加簡化和規范。辦理流程共分為四步，分別是受理、評估、公示、簽約。從集中受理期結束至簽約原則上不超過2個月，最長不超過3個月；每季度最后一個月前十個工作日集中受理；在集中受理期結束后，對申請單位進行考核評估，確定符合定點醫藥機構協議條件的名單；評估結果公示五個工作日；公示期結束，在十五個工作日內與符合簽約條件的醫藥機構進行談判，并簽訂服務協議。南平市還制定了《基本醫療保險簽約醫藥機構評估工作紀律》，評估工作實行“誰簽名，誰負責”的管理責任制，確保評估工作公平、公正、公開。

（南平市醫保中心）

德化縣三舉措加強醫保基金管理

一是加強監管。加強對定點醫院和定點零售藥店（“兩定”）機構的監管力度，完善“兩定”機構協議管理，加大對“兩定”機構的醫療稽核力度，做到有措施、有督導、有檢查、有落實、有成效。

二是嚴格認證。每個月定期到退干辦、農保中心、社保中心提取死亡人員信息數據，建立健全死亡人員數據信息比對制度，確保醫保系統對死亡人員的適時更新，有效防范和控制冒領醫保惠民資金風險問題，確保醫保基金安全、有效使用。

三是廣泛宣傳。充分運用廣播電視、報刊雜志、互聯網等媒介，通報醫保基金監管工作的相關進展情況，提高干部職工對醫保基金監管工作重要性、必要性的認識。今年以來，共組織醫療稽核組分5次對全縣“兩定”機構進行督查，抽查住院病歷68份，電話走訪參保患者98人，共追回違規醫保基金9.79萬元。

(德化縣人社局陳舒)

漳州市舉辦全市醫保智能審核系統培訓

近日，漳州市醫保中心舉辦全市醫保智能審核系統培訓班，各縣（市、區）醫保中心、定點醫療機構的相關經辦人員共200余人參加了此次培訓。漳州市醫保中心陳坤福主任對當前漳州市醫保稽核工作給予了充分肯定，并進一步詳細闡述了深化醫保付費方式改革，加強基金監督管理的必要性和緊迫性。本次培訓分別對醫保總額控費工作、智能審核規則及醫院反饋端應用等做了詳細介紹和說明，參加培訓的學員認真聽講、積極發問，為下一步智能審核系統順利上線運行奠定了良好的基礎。醫保智能審核系統的應用，有利于進一步規范定點醫療服務機構的醫療服務行為，提高醫保精細化管理水平，確保稽核工作的準確、公平，既能保障醫保基金的可持續運行，又能減輕參保人員的個人負擔。

（漳州市醫保中心）

漳浦縣舉辦2016年全縣定點零售藥店業務培訓

為進一步加強和規范城鎮基本醫療保險定點零售藥店的管理，保障參保人員的合法權益，維護醫保基金安全運行，漳浦縣醫保中心于8月11日上午在縣人社局六樓會議室召開定點零售藥店培訓會議，全縣82家定點零售藥店負責人或門店店長接受了醫保政策、醫保服務協議等相關內容的培訓。

會議通報了2015年度定點零售藥店考核情況，并要求各定點零售藥店要切實加強對員工的思想教育和業務培訓，不定期組織員工對醫保政策和藥品目錄等的學習，增強員工的服務水平，努力為參保人員提供優質的購藥服務。會議同時還布署了下階段將在全縣范圍內開展常態化不定期稽查，一經發現有違規行為的，一律堅決暫停刷卡整改，一年內兩次違規被暫停刷卡的將取消定點資格，2年內不得申請。

漳浦縣醫保中心工作人員詳細解讀了2016年《漳浦縣城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，進一步明確規范定點零售藥店經營范圍，并強調了定點零售藥店日常管理工作的一些注意事項。

會議最后一個環節邀請廈門易聯眾公司技術人員講解和演示一款智能化“傻瓜”型醫保刷卡和藥品進銷存管理的“醫保藥店一體化信息系統”。據悉，該軟件的使用將對定點零售藥店的日常管理起到很大的幫助。

(漳浦縣醫保中心)