帕累托法則用于降低會陰側切率的效果評價

王淑娥，王亞琴，趙桂娥，王美蓉，王香麗

(1.陜西省人民醫院，陜西 西安 710068；2. 西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

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帕累托法則用于降低會陰側切率的效果評價

王淑娥1，王亞琴1，趙桂娥1，王美蓉1，王香麗2

(1.陜西省人民醫院，陜西 西安 710068；2. 西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

目的 分析無妊娠合并癥的足月初產婦會陰側切率高的原因，探討帕累托法則用于降低會陰側切率，提高助產質量的策略。方法 對2014年4月至8月在陜西省人民醫院陰道分娩的無妊娠合并癥的足月初產婦365例，采用RCA法進行回歸性分析會陰側切原因，繪制帕累托圖，發現主要問題，作為對照組。同時選擇無妊娠合并癥的足月初產婦346例作為實驗組，在護理部、科委會的指導下，運用帕累托法則優選產科醫生、助產士，優選人員采用頭腦風暴法，征詢全科醫護專家意見，查閱相關文獻，分析帕累托圖，探討降低會陰側切率措施。結果 對照組和實驗組產婦會陰側切原因有顯著性差異(χ2=53.34，P<0.001)，其中實驗組胎兒因素、技術因素所占比例較高，而對照組傳統觀念、母體因素、技術因素所占比例較高。兩組產婦會陰側切率、會陰情況有顯著性差異(χ2值分別為120.25、8.66，均P<0.05)，實驗組產后出血量顯著低于對照組(t=5.75，P<0.001)，而新生兒窒息率無顯著性差異(χ2=0.01，P>0.05)。結論 帕累托法則用于產房管理，顯著提高助產人員對產婦圍產時的主動管理意識，經過采取有效評估和有針對性干預的護理措施，極大的降低了會陰側切率，提高了產科質量。

帕累托法則；助產士；會陰側切；效果評價

會陰側切是產科最常見的手術，為了避免分娩時會陰嚴重裂傷、縮短產程或防止新生兒受傷而采取的助產技術。如何達到世界衛生組織提出的會陰側切率≤20%是產科工作者值得思考的問題[1]。帕累托原則又稱“二八定律”是由意大利經濟學家帕累托提出，其主要內容為：一個機構里80%的績效是由20%的關鍵人來完成[2]。目前，該法則已受到許多醫療研究者的青睞，并將其成功應用于分析臨床問題，通過該法則繪制帕累托圖，可以方便快捷的發現主要問題，制定有效的管理措施。因此本資料采用帕累托圖分析了陰道分娩的初產婦會陰切開率高的根因，依據根因提出了針對性的措施，明顯降低會陰切開率，提高了產科質量。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月至8月在陜西省人民醫院分娩的，無內科合并癥的足月初產婦365例作為對照組；選取2015年4月至8月在同一醫院分娩的，無內科合并癥的足月初產婦346例作為實驗組。

1.2方法

1.2.1采取帕累托法則進行產科管理

1.2.1.1優選人員標準 由醫務處及護理部的兩位干事及產科科委會7名成員，對產科醫生、助產士依據職稱、專業能力、團隊協作能力、帶教能力等4個方面，進行綜合打分。

1.2.1.2組建團隊 從產科28名醫生、26名助產士中選出5名醫生、6名助產士作為該項目的優選人員。

1.2.1.3頭腦風暴法 ①優選人員采用根本原因分析法(root cause analysis，RCA)對2014年4月至8月在陜西省人民醫院自然分娩的，足月無內科合并癥的初產婦365例會陰側切成因進行回歸性分析，尋找近端原因和根本原因，探討降低會陰側切率措施；②征詢全科醫護專家意見，查閱相關文獻，制定自然分娩會陰側切評估表；③制定產婦圍產時質量控制細則；④建立產婦圍產時健康教育路徑表；⑤確定初產婦會陰側切率目標值。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)推薦的合理會陰側切率為20%，但在國內會陰側切率高達85%～90%，自查陜西省人民醫院會陰側切率較高(78%～88%，平均79%)。采用品管圈手法計算初產婦會陰側切率目標值40%。

1.2.2采取帕累托法則進行產科培訓與考核

①產科專科知識培訓：對優選的6名助產人員進行為期1周的專科知識脫產培訓；②操作培訓：無保護會陰接生法培訓；③觀摩培訓：觀看美國婦產科學院院士、太平洋醫療中心范淵達教授授教的無創助產視頻，同時在開展無保護會陰接生的醫院進行為期2周的臨床實習；④考核：進行理論和操作考核，85分為合格；⑤查詢反饋意見。對2014年4月至8月產后電話隨訪中病人反饋的會陰傷口問題及意見進行匯總，分析原因，探討改進措施。

1.3統計學方法

2結果

2.1觀察指標

比較兩組會陰切開率、會陰損傷、新生兒窒息率、產后出血量。會陰側切原因分別為傳統觀念(陰道前壁膨出、導致盆地松弛)、母體因素(會陰發育不良、會陰條件差)、技術因素(技術不熟練，怕醫療事故未綜合評估)、胎兒因素(胎兒窘迫；巨大兒；頭位難產)和產程進展因素(產程延長；繼發性宮縮乏力、無刺激胎心監護實驗(non stimulated fetal heart monitoring text，NST)反應差。

2.2兩組產婦一般資料比較

兩組產婦資料在年齡、孕周、產婦身高、新生兒體重等方面比較均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較±S)

2.3兩組產婦會陰側切原因分析

對照組和實驗組產婦會陰側切原因有顯著性差異(P<0.001)，其中實驗組胎兒因素、技術因素所占比例較高，而對照組傳統觀念、母體因素、技術因素所占比例較高，見表2。

圖1 實驗組會陰側切原因分析

Fig.1 The reason analysis of lateral episiotomy in the experimental group

2.4兩組會陰切開率、會陰損傷、新生兒窒息率、產后出血量的比較

兩種產婦會陰側切率、會陰情況有顯著性差異(均P<0.05)，而新生兒窒息率無顯著性差異(P>0.05)，實驗組產后出血量顯著低于對照組(P<0.001)，見表3。

表2 兩組產婦會陰側切原因比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the reasons of lateral episiotomy between two groups[n(%)]

項目對照組(n=365)實驗組(n=346)t/χ2P會陰側切295(80.82)141(40.75)120.25<0.001新生兒窒息10(2.74)9(2.60)0.01>0.05會陰8.660.03 完整22(6.02)35(1.38) 裂傷 Ⅰ46(12.60)167(48.27) Ⅱ2(0.54)2(0.59) Ⅲ1(0.27)1(0.29)產后出血量(mL)230.00±35.50210.00±55.505.75<0.001

3討論

3.1會陰切開的原因

會陰側切的目的是為了防止更嚴重的會陰組織破壞。經過60年的研究分析證實：會陰側切會更增加會陰組織破壞，反之，不進行會陰側切反而會降低會陰組織破壞。會陰側切這種創傷性操作，它的損傷無論在分娩后的短期內還是長期，都會給產婦的身心和社會適應方面產生負面影響。有國外等(2005年)研究表明產婦3個月后會陰切開術與會陰自然裂傷相比，可降低產婦盆底肌肉組織的韌性并增加其性交困難和會陰疼痛癥狀。

3.2帕累托圖的意義

根據最常發生的數據值及他們的相關頻數來反映事件的主次順序，是一種快速提供直觀匯總數據的較好的方法[3]。確定會陰側切的要因，繪制帕累托圖，結果顯示：傳統觀念、技術、母體因素是A類因素，累計達82.46%。依據帕累托原則，我院從產科優選出5名醫生、6助產士，用頭腦風暴法針對性討論，制定了會陰切開評估表，應用品管圈方法計算出初產婦會陰側切率目標值40%。

3.3降低會陰側切率的改進措施

①改變助產理念和助產技能：帕累托圖提示觀念和助產士技術是會陰側切率高的要因，占要因的60.27%。針對要因中傳統觀念認為進行會陰側切可預防會陰嚴重裂傷及產后盆地肌肉松弛，查找了相關的循證學依據，用頭腦風暴法改變助產理念；②系統培訓：對優選6名助產人員，進行為期1周產科專科知識和技能培訓，觀看范淵達教授的無創助產視頻，在開展無創助產的醫院進行為期2周實際觀摩，產生思維共振，相互交流、討論、分析、改變傳統觀念和接生手法；③無保護接生：待產過程中，當產婦開始感覺有用力排便感時，不急于讓產婦向下用力，而是協助其調整體位，盡可能讓其減輕排便感，這樣有利于身體分泌激素，增加會陰彈性，使胎頭伸出時能夠順利通過會陰[4]。第二產程時，評估會陰長度和彈性，行無保護接生[5]，科學指導產婦用力，在宮縮間歇時指導用力，宮縮時哈氣，左手控制好胎頭下降的速度。接生的要點：胎頭娩出1/3多時，右手五指分開置于胎頭上，但并不用力，防止胎頭娩出過快，宮縮期胎頭娩出時，指導產婦幾乎不要用力，娩肩時也不保護，順勢旋轉胎兒軀體，直至背朝下娩出雙腳；④開展助產士門診進行孕期宣教：預約32周以后的產婦，普及孕晚期營養和運動知識，推行“拉瑪澤神經肌肉控制操”，從營養、保健、運動等多方面進行指導[7]；⑤改變產房管理模式：實行組長負責制，由組長和接生人員據“自然分娩會陰切開評估表”進行組長指導下的雙人核查制度；對于新人或接生人員認為有風險的產婦，由組長共同上臺指導接生；加強對新入助產人員的帶教，實行一對一結的幫教制度，幫助新人盡快掌握接生技能，將無保護會陰接生作為獨立上班的標準。由組長和組員共同承擔風險，依次降低個人承擔醫療風險的壓力；⑥實行績效考核：會陰側切率作為助產士分層級考核和績效考核指標；⑦開展優質護理服務措施：助產士主動與產婦溝通、交流，有針對性的選擇減痛措施，營造舒適安心的環境，應用舒適護理模式為產婦提供全方位的人性化服務，家庭化病房的開展，使產婦始終處于最佳狀態，增強了產婦的分娩信心，產時配合度好[7-8]。總之，通過帕累托原則管理產科，使產科醫生、助產士認知水平、專業技能、對產婦的綜合管理能力有著明顯提高，有力推進舒適待產，降低會陰側切率，提高了產科質量。

[1]Giannella L,Mfuta K,Pedroni D,etal.Delays in the delivery room of a primary maternity unit:a retrospective analysis of obstetric outcomes[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26(6):593-597.

[2]Ottosson R O,Engstrom P E, Sj?str?m D,etal.The feasibility of using Pareto fronts for comparison of treatment planning systems and delivery techniques[J].Acta Oncol,2009,48(2):233-237.

[3]陶志敏,靳艷,施永興.老年護理機構出院臨終患者疾病構成帕累托圖分析[J].中國實用護理雜志,2010,26(13):52-54.

[4]姚維銀,吳曉琳.品管圈在降低產婦會陰側切率中的效果觀察[J].護士進修雜志,2014,29(10):891-892.

[5]沈衛英,樓建義,王春茶.會陰無保護接生技術在低危初產婦分娩中的應用[J].中國婦幼健康研究,2014,25(1):82-84.

[6]馬良坤. 避免會陰側切的孕婦教育[J]. 中國社區醫師,2011,27(12):28.

[7]王紅玲.舒適化護理對初產婦分娩疼痛及焦慮抑郁的作用[J].大家健康,2014,8(21):295.

[8]任偉.帕累托法則在企業醫院醫療人力資源管理中的應用[J].中國醫院管理,2010,30(2):47-48.

[專業責任編輯：李雪蘭]

Evaluation of the effect of Pareto Principle on reducing lateral episiotomy rate

WANG Shu-e1, WANG Ya-qin1, ZHAO Gui-e1, WANG Mei-rong1, WANG Xiang-li2

(1. Shaanxi Provincial People’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710068, China；2. Department of Gynecology and Obsterics, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

Objective To analyze the reasons of high lateral episiotomy rate of primiparae with full term infant and without pregnancy complications and to explore the strategies to reduce the lateral episiotomy rate and improve quality of midwifery by application of Pareto Principle. Methods A total of 365 primiparae with full term infant but without pregnancy complications gave birth in Shaanxi Provincial People’s Hospital from April to August in 2014, and they were selected as control group. The RCA method was applied to do the regression analysis of the reason of lateral episiotomy and draw Pareto chart in the control group to look for major problems. Meanwhile, another 346 primiparae with full term infant but without pregnancy complications were selected as experimental group. Under the guidance of the Department of Nursing, Science and Technology Commission, the Pareto Principle was applied to select obstetricians and midwives. The selected staff applied brainstorms to consult medical experts, read relevant

, and analyzed Pareto chart to investigate the measures of reducing lateral episiotomy rate. Results The reasons of lateral episiotomy between two groups were significantly different (χ2=53.34，P<0.001). Among the reasons, the fetal and technical factors had higher proportion in the experimental group while the factors of traditional values, maternal and technical factors had higher proportion in the control group. There were significant differences in episiotomy rate and perineum situations between two groups (χ2value was 120.25 and 8.66, respectively, bothP<0.05). The postpartum blood loss of the experimental group was significantly lower than the control group (t=5.75，P<0.001), but there was no obvious difference in birth asphyxia between two groups (χ2=0.01，P>0.05).Conclusion Pareto Principle for delivery room management can improve midwife’s active management consciousness on perinatal period. Through effective assessment and nursing care of targeted intervention measures, the lateral episiotomy rate can be greatly reduced and the quality of obstetrics can be improved.

Pareto Principle; midwife; lateral episiotomy; evaluation of effects

2016-05-17

王淑娥(1969 -)，女，主管護師，主要從事婦科腫瘤的臨床診療及工作。

王香麗，副主任護師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.036

R714.1

A

1673-5293(2016)09-1134-03