限制會陰切開在巨大兒經陰道分娩中的應用

魯花麗，于堅偉，郭愛芹

(山東省單縣東大醫院婦產科，山東 單縣 274300)

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限制會陰切開在巨大兒經陰道分娩中的應用

魯花麗，于堅偉，郭愛芹

(山東省單縣東大醫院婦產科，山東 單縣 274300)

目的 探討限制會陰切開在巨大兒頭位經陰道分娩中的應用，比較其實施前后母兒的結局。方法 收集2013年1月至2015年6月經陰道分娩的533例單胎頭位巨大兒孕婦的臨床資料進行回顧性分析，將其中行限制會陰切開的295例患者納入觀察組，將其中未行限制會陰切開的238例患者納入對照組，比較兩組母兒的妊娠結局。結果 兩組產婦第二產程時間、產時出血量、產后2h出血量均無顯著性差異(t值分別為1.458、0.457、0.512，均P>0.05)。觀察組會陰切開率為62.04%(183/295)，對照組會陰切開率為76.89%(183/238)，觀察組顯著低于對照組(χ2=24.236，P<0.01)，兩組會陰裂傷、會陰完整發生率均無顯著性差異(χ2值分別為4.379、2.901，均P>0.05)。觀察組產婦的盆底肌力略差于對照組，但兩組I類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力均無顯著性差異(χ2值分別為2.568、1.296，P>0.05)。兩組新生兒均未發生重度窒息，觀察組發生6例(2.03%)輕度新生兒窒息，對照組發生5例(2.10%)；觀察組發生2例(0.07%)新生兒產傷(臂叢神經損傷和鎖骨骨折)，對照組發生2例(0.08%)。將兩組新生兒輕度窒息率和產傷發生率相比較，觀察組的并發癥略低于對照組，但差異無統計學意義(χ2值分別為4.560、5.112，均P>0.05)。結論 限制會陰切開不增加巨大兒產婦嚴重會陰裂傷與新生兒窒息率，且不延長產程，巨大兒經陰道分娩過程中，應進行動態、持續、準確的母兒評估，在保證母兒安全的前提下，有經驗的助產人員應盡量降低會陰切開率。

限制會陰切開；巨大兒；自然分娩；會陰切開率

巨大兒(macrosomia)是指出生時新生兒體重≥4 000g。隨著人們生活水平的提高，由于營養過剩、妊娠期糖尿病、認識誤區等因素，導致巨大兒的發生率有逐年增多趨勢。有研究顯示，國外巨大兒占出生新生兒總數的8.74%，而且呈逐年增加的趨勢[1]。相當多的醫院對擬診為巨大兒的初產婦都會常規施行會陰切開術(episiotomy，EP)，但EP產時出血量較大，且局部水腫和疼痛發生率較高。但在臨床實際工作中，自然分娩巨大兒的初產婦，沒有行EP者也很少會發生會陰嚴重裂傷、新生兒窒息及損傷等情況。因此，為了減少醫源性損傷等相關問題，有必要對EP采取限制性政策，即適合實施限制會陰切開(restrictive episiotomy，RE)，以最大程度維護會陰的完整性。本研究旨在總結和評估巨大兒分娩時的合理接生方法，在保證母嬰安全的前提下，以降低會陰切開率，減少其并發癥。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究對山東省單縣東大醫院婦產科2013年1月至2015年6月間自然分娩巨大兒孕婦及其巨大新生兒共計533例的臨床資料進行回顧性分析，根據會陰側切方法不同分為觀察組295例和對照組238例。入選標準：①單胎、頭位；②超聲估算胎兒體重≥4 000g；③無孕期并發癥，適合陰道分娩；④患者知情同意。排除標準：①有軟硬產道的異常，如：會陰處有明顯瘢痕、較重的外陰炎癥、恥骨弓低等；②超聲估算胎兒體重<4 000g或>4 250g。

1.2胎兒體質量評估方法

其中符合兩項即可擬診為巨大兒[2]：①分娩前子宮高度+腹圍≥140cm；②分娩前近1周內B超提示胎兒的雙頂徑≥9.5cm ；③分娩前近1周內B超提示胎兒的股骨長≥7.5cm；④患者知情同意。對于擬診為巨大兒的孕婦，按改良的限制會陰切開評估標準進行評分(見表1)，≥20分者必須行會陰切開；<20分者則暫不行會陰切開，進行持續、動態、客觀的評估，可采用神經阻滯麻醉以及陰道潤滑維生素AD滴劑等，使得盆底肌肉更加松弛，以助胎兒娩出。充分正確評估會陰條件以及會陰和胎頭的相容性是其關鍵所在，不可為了限制會陰切開而冒險助產，必要時行EP。在這一時期內本院分娩中心主要助產人員構成無明顯變化，所有人員分為4組，每組6個人，均有年資長者擔任組長，其他所有組員均有至少4年以上接生經驗。

表1 改良的限制會陰切開評估標準

1.3方法

1.3.1觀察組

采用限制會陰切開，分娩前對于可疑巨大兒的孕婦充分告知分娩情況，解釋RE的優點，由患者知情選擇是否行RE，分娩過程中根據孕婦及胎心情況，結合孕婦意愿，酌情進行RE。

1.3.2對照組

采用傳統的接生方法，根據產程的需要，常采用產婦平臥腹部加壓法、膀胱截石位、曲大腿法或者蹲位等接產的姿勢，并對必要者輔助以陰道助產。如果出現下列情況應立即行EP：①胎兒方面：有發生宮內窘迫和新生兒產傷(鎖骨骨折、臂叢神經損傷等)的可能；第二產程出現嚴重胎心率異常，伴有羊水Ⅲ度污染；②孕婦方面：在助產士上臺準備接生后，孕婦血壓>140/90mmHg，心率持續>100次/分，孕婦持續有頭暈、惡心、心悸、氣短、視物不清等自覺癥狀；③會陰水腫較重導致彈性差，會陰過緊，會陰體短、恥骨弓過低等，估計可能會發生嚴重陰道裂傷者，尤其在第二產程中，胎頭撥露5～6cm時，應再次評估胎頭和會陰是否相容；④發生嚴重陰道、會陰裂傷，或者會陰體無裂傷而陰道后壁已發生裂傷。

1.3.3會陰切開術手術及術后處理

胎頭著冠后，產婦采取膀胱截石位，于會陰高度膨隆時，以陰唇后聯合中點偏右側0.5cm為起點，與會陰正中線夾角60°～45°，剪開會陰約3～4cm；或沿會陰正中線剪開2cm左右。胎兒和胎盤娩出后，用強生2-0可吸收線間斷縫合肌層與皮下組織，并進行皮內縫合。

1.4觀察指標

記錄會陰結局(會陰切開和會陰裂傷)、會陰嚴重裂傷、第二產程時間、新生兒窒息率、新生兒產傷(臂叢神經損傷、鎖骨骨折等)發生率、產時產后2h出血量以及胎頭吸引器或產鉗行陰道內助產率，記錄產婦42d盆底肌力等級測定。診斷標準及方法：①會陰裂傷：按英國皇家婦產科醫師學院(royal college of obstetricians and gynecology，RCOG)標準對會陰裂傷程度進行分度；②產時產后2h出血量采用容積法和稱重法測量；③盆底肌力等級測定：采用陰道肌力表快速評估盆底肌肉功能。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、孕產史、孕婦身高、新生兒體重比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

組別例數(n)孕婦年齡(歲) 孕產史 經產婦初產婦孕婦身高(cm)新生兒體重(g)觀察組29526.04±3.90200(67.80)95(32.20)163.88±2.954175.90±166.39對照組23826.80±3.57168(70.59)70(29.41)163.12±2.654167.03±162.29t/χ2-1.2751.2261.692-0.017P0.5120.6570.2310.562

2.2兩組產婦產程比較

兩組產婦第二產程時間、產時出血量、產后2h出血量均無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

2.3兩組產婦會陰切開及裂傷情況比較

觀察組會陰切開率為62.04%(183/295)，對照組會陰切開率為76.89%(183/238)，觀察組顯著低于對照組(P<0.01)，兩組會陰裂傷、會陰完整發生率均無顯著性差異(均P>0.05)，會陰切開后繼發會陰裂傷較少見，兩組均未發生IV度會陰裂傷，見表4。

組別例數(n)第二產程時間(min)產時出血量(mL)產后2h出血量(mL)觀察組29558.21±19.34112.39±34.32316.39±112.38對照組23866.22±23.65124.44±40.21289.44±106.59t1.4580.4570.512P0.1560.5430.559

表4 兩組產婦會陰切開及裂傷情況比較[n(%)]

2.4兩組產婦盆底肌力的比較

觀察組192例產婦產后42天進行盆底肌力測定，對照組129例產婦產后42天進行盆底肌力測定，觀察組產婦的盆底肌力略差于對照組，但兩組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力均無顯著性差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組產婦盆底肌力比較[n(%)]

Table 5 Comparison of maternal pelvic floor muscle strength between two groups[n(%)]

2.5兩組新生兒窒息和產傷的比較

兩組新生兒均未發生重度窒息；觀察組發生6例(2.03%)輕度新生兒窒息，對照組發生5例(2.10%)；觀察組發生2例(0.07%)新生兒產傷(臂叢神經損傷和鎖骨骨折)，對照組發生2例(0.08%)。將兩組新生兒輕度窒息率和產傷發生率相比較，觀察組的并發癥略低于對照組，但差異無統計學意義(χ2值分別為4.560、5.112，均P>0.05)。

3討論

3.1常規會陰切開術在巨大兒自然分娩中的現狀

長久以來，EP一直作為處理陰道自然分娩特殊情況的一種行之有效的方法。在部分醫院婦產科，EP已成為一種常規操作，很多醫院只是單純考慮胎兒體重較大，擔心孕婦有可能發生會陰嚴重裂傷、新生兒窒息以及新生兒損傷等，而不去仔細評估孕婦軟硬產道的條件，就一味行EP，甚至有部分三甲醫院側切率達90%以上。隨著會陰切開率的增加和縫合術的濫用，其相關并發癥明顯增加，如產后會陰水腫、疼痛、影響哺乳、感染，繼發性會陰、陰道、直腸損傷增加，遠期影響性生活等問題。EP的高開展率已經引起國際社會和醫學界的廣泛關注，1996年，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)提倡減少不必要的醫療干預，提出的“愛母分娩行動”中有一項倡議為會陰切開率不宜超過20%[3]。本研究對照組中有183例行常規會陰切開術。

3.2限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的應用

近十幾年來，RE的理念和技術在自然分娩中逐漸被接受和應用，并取得較好效果。RE能很好的控制會陰切開率，在不增加產婦會陰裂傷和第二產程時間的前提下，較大限度的降低了產婦的損傷，保護了會陰部功能和產婦的盆底肌力，提高了產后的生活質量[4]。2005-2008年WHO在東南亞四國開展了降低會陰切開率的專項工作，使初產婦會陰切開率由92.2%降至80%[5]。本研究結果顯示，行會陰側切的觀察組產婦的會陰裂傷和第二產程時間稍有減少，新生兒窒息和產傷發生率稍有下降，且觀察組會陰切開率為62.04%(183/295)，對照組會陰切開率為76.89%(183/238)，觀察組顯著低于對照組(P<0.01)，兩組均未發生IV度會陰裂傷，兩組會陰裂傷、會陰完整發生率均無顯著性差異(均P>0.05)，會陰切開后繼發會陰裂傷較少見，兩組均未發生IV度會陰裂傷。此外，本研究結果還發現，兩組新生兒均未發生重度窒息；觀察組發生6例(2.03%)輕度新生兒窒息，對照組發生5例(2.10%)；觀察組發生2例(0.07%)新生兒產傷(臂叢神經損傷和鎖骨骨折)，對照組發生2例(0.08%)。將兩組新生兒輕度窒息率和產傷發生率相比較，觀察組的并發癥略低于對照組，但差異無統計學意義(均P>0.05)，以上數據均提示，限制會陰切開不增加嚴重會陰裂傷與新生兒窒息率，且不延長產程。

3.3限制會陰切開適應癥選擇

臨床上應對會陰條件進行正確評估，把握好會陰切開的指征。會陰條件的評估內容包括：①會陰彈性：檢查會陰部組織，如果無陰道黏膜出血和撕裂，皮膚色澤正常表示彈性好；若感覺會陰組織堅韌，或已有陰道黏膜裂傷出血，會陰皮膚發亮，有細紋狀的破裂紋表示彈性差；②會陰體長度：胎頭撥露4～5cm時是測量和評估會陰體最佳狀態。會陰體長度在3～4cm時，可予以充分擴張產道；會陰體長度3cm以下或7cm以上時，應做好會陰切開準備；③會陰和胎頭的相容性：胎頭撥露5～6cm時，在宮縮間歇將左手食指和中指插入胎先露與會陰之間，檢查其相容性。如果縫隙可容一指，即為會陰和胎頭的相容性良好；如果發現會陰體和胎先露間無明顯縫隙，會陰體的皮膚緊張發白，應考慮RE是否可行；④遇到肩難產時，及時采用HELPERR法助產[6]。同時要做好產婦的心理疏導，避免情緒波動，保持心情平靜，能降低側切率。

3.4實施限制會陰切開的風險防范

在接產過程中，必須進行持續、動態的母兒評估，嚴格把握側切指征，且需備有應急預案，對異常情況及時準確作出判斷。產前結合超聲檢查，了解胎兒腹圍值，特別是分娩前1周內，超聲檢查提示胎兒腹圍≥36cm，可以較準確的估計胎兒的體重[7]。切不可為了刻意控制會陰側切率而冒險助產，對于胎兒體質量估計達到或大于4 250g者，因為肩難產的幾率較高，有時即使采用HELPERR法也難以奏效，必要時選擇剖宮產術。但本研究不提倡選擇性剖宮產，在臨床工作中，發現體重大于4 250g的新生兒能順利經陰道分娩的案例，且整個分娩過程是安全和順利的。由于此研究尚在探索階段，因此本研究納入的新生兒體重為4 000～4 250g，接生者應為有經驗的醫生和助產士，且經過相關技能培訓，并能隨機應變，確保母兒安全。

綜上所述，限制會陰切開并不是單純限制會陰切開這一操作，而是嚴格把握會陰切開術的指征。在巨大兒自然分娩過程中，在保證母兒安全的前提下，可以實施限制會陰切開，但在有絕對的會陰切開指征時，必須行會陰切開。在擬診為巨大兒的初產婦經陰道分娩中開展限制會陰切開活動，具有積極的臨床意義，是切實可行的，但應由有經驗的醫生和助產士密切監測和，在動態、持續的正確評估的前提下，采取靈活多變的處理方法進行實施。

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[3]Bhat R G, Nathan A R A,etal. Correlation of fetal abdonminal subcutancous tissue thickness by ultrasound to predict birth weight[J].J Clin Diagn Res,2014,8(4):OC09-OC11．

[4]郭培奮,孔欣,凌金鳳,等. 產時限制會陰切開對母兒的近期影響[J].實用醫學雜志,2013,29(20):3 367-3 369.

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[7]蔣曉敏,呂曉燕,宗亞玲,等.B超測量胎兒徑線預測新生兒體重的臨床研究[J].中國婦幼健康研究,2011,22(3):325-326,354.

[專業責任編輯：李雪蘭]

Application of restrictive episiotomy in vaginal delivery of macrosomia

LU Hua-li,YU Jian-wei, GUO Ai-qin

(Department of Gynecology and Obstetrics, Dongda Hospital of Shanxian County, Shandong Shanxian 274300, China)

Objective To explore the application of restrictive episiotomy (RE) in vaginal delivery of macrosomia and to compare the maternal and neonatal results before and after RE. Methods A retrospective analysis was carried out on the clinical data of 533 cases of single macrosomia fetal through vaginal delivery from January 2013 to June 2015. The patients (n=295) with RE in vaginal delivery were taken into observation group, and the patients (n=238) who did not take RE were in control group. Two groups were compared in maternal and neonatal outcomes. Results There were no significant differences in second stage of labor, intraoperative bleeding volume, and bleeding volume 2h after delivery between two groups (tvalue was 1.458, 0.457 and 0.512, respectively, allP>0.05). The rate of episiotomy in the observation group was 62.04% (183/295), which was lower than that in the control group (76.89%, 183/238) (χ2=24.236,P<0.01). There was no significant difference in the incidence of perineal laceration and perineum complete rate (χ2value was 4.379 and 2.901, respectively, bothP>0.05). In the observation group maternal pelvic floor muscle strength was slightly poorer than that in the control group, but two groups were not significantly different in type I muscle fibers strength and type II muscle fiber strength (χ2value was 2.568 and 1.296, respectively, bothP>0.05). No severe asphyxia was found in either group, and there were 6 mild cases (2.03%) and 5 mild cases (2.10%) of asphyxia in the observation group and the control group, respectively. Two cases (0.07%) of birth trauma (brachial plexus injury and fracture of clavicle) were found in the observation group and 2 cases (0.08%) in the control group. Comparing the incidence of mild asphyxia and birth trauma in two groups, the complications in the observation were slightly fewer than the control group, but the difference was not significant (χ2value was 4.560 and 5.112, respectively, bothP>0.05). Conclusion RE will not increase the incidence of severe perineal laceration and neonatal asphyxia among macrosomia delivery, and the stage of labor will not extend. In the process of macrosomia delivery through vaginal delivery, dynamic, continuous and accurate assessments should be made both for mothers and neonates. Under the condition of ensuring safety of mother and neonates, experienced midwives should try to reduce the rate of perineal incision.

limited episiotomy; macrosomia; natural childbirth; episiotomy rate

2015-10-11

魯花麗(1981-)，女，主治醫師，主要從事婦產科臨床診療工作。

郭愛芹，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.043

R714.1

A

1673-5293(2016)09-1153-04