中國的儒家思想和醫療保?。阂粋€定性分析的研究

D.C.Malloy　+Z.Wan　M.Kin　劉培來　陳曉陽

摘要：本項研究在中國山東省的兩所醫院（山東大學齊魯醫院和章丘市人民醫院）進行了小組訪談（醫生11人，護士13人）。調查了中國醫療衛生領域中的倫理困境，以及儒家思想是如何影響醫生和護士的倫理決策。得出有趣的觀點：患者的經濟承受能力決定著患者的醫療方案并且直接影響著患者家屬的態度以及他們對治療方案的意見；儒家的道德觀影響到了醫務工作者的觀念和行為。

關鍵詞：儒家思想；醫療保??；倫理決策；訪談；定性分析

一、引言

在過去的三十年里，由于政治和經濟的改革，中國社會經歷了根本的改變。在這些變化的影響下，儒家思想為家庭以及與之相關的醫療衛生專業人員的日常行為提供了哲學基礎[1]。學者對此進行了相關研究，例如郭照江[2]指出，儒家的道德觀念，比如仁義，博愛和孝順，在中國傳統的醫學倫理中起著關鍵的作用。范瑞平[3]指出，醫療領域實際上是儒家思想的某種延伸。

本項研究調查了中國醫療衛生領域中的倫理困境，以及儒家思想是如何影響醫生和護士的倫理決策。山東是儒學發源、延展和研究的重陣，且相關的研究人員可以組織當地的醫務工作者進行訪談，所以我們選擇在山東省進行調研。研究在中國山東省的兩所醫院（山東大學齊魯醫院和章丘市人民醫院）進行了小組訪談（醫生11人，護士13人）。

二、分析和發現

以下5個從訪談分析中得出的主題反映了儒家價值觀在相關領域的影響：1.病人的經濟條件，2.家庭因素，3.儒家文化的影響，4.倫理決策過程，和5.倫理教育（見圖1）。

1.病人的經濟條件

疾病不僅會給患者到了軀體的痛苦，還會帶來心理和社會層面的痛苦。社會層面的痛苦可以用疾病經濟負擔來表示，包括直接的疾病經濟負擔，間接的經濟負擔，以及無形的經濟負擔等。本研究的第一個主題是有關病人的經濟承受能力對治療的影響，也就是疾病經濟負擔造成的倫理問題。小組訪談中，病人經濟承受能力經常被醫生和護士提到，并且將之視為最緊迫的一個倫理問題（占15.2%的訪談內容）。鑒于過去三十年的醫療衛生領域的相關改革，原本對城鄉居民免費的醫療服務不再由政府全部負擔結果，對于大多數患者來講，選擇什么樣子的治療完全依賴于他們的支付能力。因此，經濟條件在醫療衛生系統中產生了很多問題，并且在很大程度上影響了醫生和護士的相關倫理決策。在研究中，醫務工作者提到的倫理難題包括：是否給病人昂貴的治療，是否繼續治療（在病人無法負擔治療費用的情況下），如何為病人制定切實可行的醫療計劃，以及在病人由于無法負擔相關費用而要求終止治療時該如何去做等等。被訪醫生做出了如下描述：

在腎臟科，大部分的病人都是老年人。主要的問題是患者的經濟條件。對于那些絕癥患者，比如說，當沒有辦法完全治愈時，我們會告訴病人家屬實情，由家屬對是否繼續治療來做最終的決定。因此，最終決定是由家屬來決定而不是由患者。許多患者會因為經濟條件不允許而放棄治療。如果患者選擇繼續治療，他們家屬的生活水平會受到很大的影響。

這一點不僅提到了相應的經濟因素，同時也提到了儒家觀念的照顧病人與醫院需要盈利才能生存之間的緊張關系。

2.儒家文化影響

儒家是中國古代最有影響的學派。做為華夏固有價值系統的一種表現的儒家，并非通常意義上的學術或學派。儒家思想是中國傳統文化的核心，而山東是儒家思想的重要發源地，從山東走出來的孔子、孟子等儒家代表人物的思想，是中國文化的寶貴資源。這個文化資源和倫理思想影響著中國人生活的方方面面。本研究的第二個主題是儒家文化對中國醫務工作者的影響。在訪談中，13.5%的參與者提到文化和宗教因素對于他們的倫理決策有著不小的影響。根據儒家思想在中國醫學倫理中的角色，醫生和護士應該遵守傳統的儒家價值觀。訪談的醫務人員做了如下說明：

在山東省，傳統文化，特別是儒家思想，對人們的社會生活有著巨大的影響。在偏遠地區，特別是農村，醫生們大部分的倫理決策是基于他們自身的文化背景。

對于所有的中國人來說，儒家思想是主要的道德觀，儒家文化影響了中國人社會生活的方方面面，不僅在醫療衛生系統，同時也在其他的社會領域，例如商業，政治以及教育等等。儒家道德觀念深深地影響著人與人之間的關系以及社會互動。例如，儒家思想決定了醫務從業人員的倫理觀，而他們的倫理觀又影響著他們的日常行為規范。有趣的是，在當前的社會環境下，道德觀與功利主義是相互矛盾的，并且直接導致了醫務工作者的相關倫理困境。

3.家庭因素

在儒家文化背景下，個人是一個以家為核心的有機個人，社會是一個以家為核心的有機體。家庭不僅提供經濟支持，而且提供情感支持，不僅承載人的成長和人的再生產等基本職能，更是一個神圣的倫理實體。在生命倫理視閾下，家庭具有關心成長、呵護健康的職責，具有共同負擔醫療費用、共同承受醫療后果的功能。本研究的第三個主題是有關病人的家庭因素。在小組訪談中，有大約20.3%的討論涉及到了這點。醫生和護士將患者家屬的態度或者是相關的家庭因素視為他們所遇到的一種倫理問題。特別地，家庭因素影響到了患者的知情同意權以及他們對病情的接受程度，這兩點在西方的醫療系統中是很基本的觀念。在中國文化中，是由患者家屬作出最后的決定：是否繼續治療或者接受何種程度的醫療方案，醫務工作者將遵從患者家屬們的決定。在中國，通常情況下醫生和護士是不會直接告訴病人們的病情，特別是那些絕癥患者，但是他們卻會和病人家屬討論病情。本調查的醫務人員與護士提供了以下信息：

將真實病情告訴病人，這確實是個問題。比如說，在臨床中，對于癌癥，醫生一般是不會告訴患者實情的。在中國，普遍來說，癌癥患者都難以承受這些（實情），特別是對于那些教育程度比較低的患者。通常來說，對于病情很嚴重的病人，我們是不會告訴他實際病情的。

4.倫理決策過程

醫務人員在醫療實踐中經常會碰到倫理沖突，需要在道德規范之間、效果之間、規范與效果之間的進行權衡，解決這一問題的有效方式就是是進行倫理決策，本研究的第四個主題是有關醫務工作者的倫理決策過程以及醫生和護士們用來解決這些倫理難題的相關方法。在研究中，有13.5%的訪談內容是有關這一點的。當遇到倫理難題時，受訪的醫生和護士談到，他們會向他們的上級主管或者所在醫院去報告這個問題，或者與自己的同事進行討論，而不是根據已有的道德規范或者特別的解決方法來獨自作出判斷和決定。從訪談中可以看出，相關決定的作出是取決于醫院內的等級制度，而非醫生或者護士個人，這一點也與儒家思想中的等級觀是一致的。

被訪醫生作出了如下描述：

有時侯，病人是在很緊急的情況下被送到醫院的。如果病人并沒有錢，通常情況下，我們沒有辦法作出決定。我們會把情況匯報給醫院領導，如果他們簽字，我們就會繼續給病人治療。有時，當我們面對這類的困境或者難題時，我們會和主管或者同事來討論。如果科室沒有辦法解決這個問題，那么我們會把情況反映到更高一級的領導，一般來說也就是醫院的管理部門。我們會和他們討論這個案子，不然的話，這對我們來說確實是個很嚴峻的問題。

對此主題，一個可能的解釋是傳統的儒家思維模式。一般來說，相關決策的作出，是由于儒家的管理等級觀所致。為了維護社會穩定，促進社會和諧，儒家思想倡導在不同的社會系統中都建立相關的等級制度[4]。而對于中國醫院管理的等級制度來說，是遵從基層醫生或者護士，到他們的主管，到科室主任，再到醫院的領導這樣一個順序。因此，中國的醫務工作者在解決相應的倫理問題時，都要按照這個順序來進行。通常來講，醫院的管理層是最終的決策人。有時候，如果問題非常棘手，更高層級的主管部門會作出最終的裁決[2]。另外，服從上級在中國是非常普遍的情況。在本研究中，醫務工作者的倫理決策過程反映了傳統的內在的儒家價值觀，特別是有關維護社會秩序和道德服從的方面。

5.倫理教育

隨著醫學科學的發展和醫學模式的轉變，醫學與人的生存、發展關系越來越密切，醫學倫理教育逐漸得到人們的重視。最后一個主題是有關醫生和護士所接受到的倫理道德教育。在小組訪談中，有大約7.6%的內容提到了這一點。在文革（1966-1976）以前，中國并沒有系統的生物醫學倫理教育，所有的道德教育都是與儒家思想有關。在文革之后，特別是在最近的二十年里，隨著經濟的快速發展，儒家的價值觀和中國的傳統文化得到了復興，尤其是通過媒體（例如很多公共論壇，教育節目，以及電視和互聯網的演講都在討論相關的倫理問題。）特別地，在中國的醫學院里，雖然提供了一些倫理道德教育，但是卻非常的空泛，并且這些教育僅僅是為了滿足獲得相關的專業認證的條件而已（范瑞平，2006）。另外，在訪談中，醫生和護士都提到，在他們畢業之后，在工作單位中，接受到后續的相關倫理道德教育不是很系統。受訪醫生談到了以下內容：

如果醫生是在很久以前畢業的，那么在當時是沒有相關的醫學倫理道德教育的。而且，在醫院里，也很少有相關的倫理道德培訓。

實施醫學倫理教育不僅是培養德才兼備的醫務人員的重要手段，也是醫務人員解決醫學難題促進醫學發展的重要途徑，有利于提高醫療服務質量，緩解醫患矛盾。因此需要加強醫院醫生的繼續教育，在內容和形式上不斷創新發展。

三、結論

從1978年以來，由于大規模的社會和經濟改革，中國的經濟結構發生了巨大的變化：從計劃經濟轉變成市場經濟。另外，隨著經濟的發展，中國人的生活水平以及醫療衛生條件得到了顯著的提高。同時，這些改革也極大地影響了中國的醫療系統，并且中國的醫務工作者在當前的社會轉型期也將面臨許多新的倫理困境或者倫理問題。除了經濟快速發展這個因素外，傳統的中國哲學，特別是儒家思想繼續極大影響著中國醫療從業人員的思維和工作模式。本項研究的結論并不能推廣到所有的醫生和護士，但它卻揭示出一些有趣的觀點。第一，患者的經濟承受能力在整個醫療衛生體系中起到了極大的作用。它決定著患者的醫療方案并且直接影響著患者家屬的態度以及他們對治療方案的意見。第二，儒家的道德觀，例如仁義，禮和孝道，影響到了醫務工作者的觀念和行為。由此，本項研究揭示了山東省醫療從業人員間的某些哲學關系。

下一步的研究可以在中國的其他省份展開，也可以采用定量分析的研究方法。由大樣本調查問卷所采集的數據，分析出的結果會更具有代表性。同時，我們也可以就中國不同地區間的文化差異和經濟發展差異為基礎，來調研各省醫務工作者所遇到的倫理問題有何不同，以及他們是如何來處理和解決這些問題的。

參考文獻：

[1] Bowman，K.W，Hui，E.C.（2000）.Bioethics for clinicians：20.Chinese bioethics.Journal of Canadian Medical Association，163，1481-1485.

[2]范瑞平（2006）.儒家的孝順思想和對年長父母的長期照顧.醫保倫理委員會討論會18，1-17

[3]郭照江（1995）.中國儒家文化和醫療道德傳統.中國醫學倫理學雜志，21，239-246.

[4]Woo，K.（1999）.Care for Chinese palliative patients.Journal of Palliative Care，15，70-74.

通訊作者：D.C.Malloy