我國醫療保險費用支付方式發展趨勢

趙戈萍

（山西財經大學，山西 太原 030006）

我國醫療保險費用支付方式發展趨勢

趙戈萍

（山西財經大學，山西 太原 030006）

在整個醫療保險體系中，社會醫療保險費用的支付方式作為一種經濟鞭策手段，關系到整個醫療服務系統的績效。社會醫療保險費用支付的最主要最核心的方面是醫療保險機構向醫療服務提供方支付醫療費用的行為（簡稱供方支付）。科學的供方支付方式，既是有效控制醫療費用的關鍵，又是推動醫療保險制度改革的重心和難點，它直接關系著醫療保險各方的經濟利益和醫療資源的合理配置，影響醫療保險制度的平穩運行。

醫療保險；支付方式；改革

隨著社會保障事業的發展，社會醫療保險費用開支一步步攀升，怎樣控制醫療費用膨脹是醫療保險制度運轉過程當中一項極其重要的任務。因為主要是由醫療服務供方決定醫療消費的質和量，同時醫療保險機構是通過選擇合理的醫療費用支付方式來實現對醫療服務供方的控制，所以，醫療保險費用的支付方式是費用控制的關鍵，改革勢在必行。

一、我國醫療保險支付方式改革的發展趨勢

（一）由單一的支付方式向多元化、混合式的費用支付體系轉變。預付制與后付制相結合的混合支付體系是醫保支付方式改革的發展方向。單一付費方式各有利弊，實施效果也各有不同。既要實現醫療費用的有效控制、容易管理，又要建立對醫療機構的合理補償機制，使其積極參與互動，單一付費方式很難同時達成這兩個目標。混合支付方式優于單一方式。大多數付費方式可以相互配合，以發揮綜合優勢彌補單一支付方式的不足。

（二）結合我國國情分階段地選擇實施。在相關醫療責任制度尚不完善的情況下，按項目付費仍將持續一段時間，不能直接用預付制取代后付制。而是應不斷完善按項目付費方式及相應的配套措施，積極探索DRGs和總額預付為主的預付制，分階段地實現后付制向預付制、單一方式向混合方式的平穩過渡。付費方式的改革必須適應當地的經濟狀況、社會歷史條件、醫療制度背景、衛生資源、醫療服務體系和信息系統的現狀，必須適應新醫改的方向和要求，做出科學的改革策略。

二、我國醫保支付方式改革的模式選擇

（一）選擇的政策性分析。支付方式的合理選擇已成為國家制定政策法規重點參考的問題。政策不僅能最直接集中地表達各階層的意志，而且能適當地調節各集團的利益，更好地為經濟發展服務。下面從兩方面考慮選擇醫保支付方式的政策要求。

首先考慮人口政策。由于世界各國人口狀況不一，人口的差異使得各國實行的人口政策也有差異。醫保支付方式的選擇要充分考慮本國的人口和生育政策，原因是合理的醫保付費方式不僅會減輕人們的醫療負擔，緩和參保者“看病難、看病貴”的矛盾，而且為人口少的國家實現人口政策（如：鼓勵生育）發揮著重要的作用。

其次考慮經濟政策。一個國家經濟政策的主要目標是實現經濟的高速、穩定增長，而經濟增長強調的是效率，醫保支付方式的選擇強調的是公平性。如果國家在經濟發展過程當中忽視社會的公平性，那么就會損害人們的積極性，從而制約經濟快速穩定的發展。

（二）對我國醫療保險費用支付方式改革的對策建議。

為進一步深化社會醫療保障制度的改革，推進城鄉醫保制度的統籌發展，我國應結合試點運行的具體情況，總結改革的經驗，不斷探索更適宜的醫療保險支付方式，促進對醫療服務提供者的激勵和控制，使社會醫療保障體系實現永續發展。

第一，加快建立和完善醫療保險支付方式的相關法律法規，使醫療保險支付方式步入法制化、合理化的軌道。我國應盡快使醫療服務機構的財政預算體制規范化，醫院的基礎設施建設和高端設備置辦能有法可依，并減少醫院支付環節的不合法行為。同時，規范藥品市場和醫院采購行為，控制醫療費用的不合理增長。嚴格監督整個醫療服務過程，行業管理部門負責對醫師、藥劑師、護士等執業資格的授予，促進衛生行政部門職能的轉變。

第二，建立多元化、復合式的支付方式，適應醫療保險費用支付的多樣化需要。首先對初級的醫療服務機構（即社區和鄉村衛生機構），可選擇按人頭支付的方式。它可以確保患者得到相應的醫療服務，實現廣覆蓋，而且能夠提高全社會的醫療水平。其次對特殊的疑難雜癥仍然實行按項目支付，這一方式雖不能有效遏制醫療費用的增長，但可以達到較好的治療效果，從而提高衛生服務的效率。

第三，加強醫療信息化系統建設，實現醫療保險費用支付的網絡化管理，為醫保支付提供有力的技術支撐，強化監管。構筑患者疾病信息的共享平臺，實現醫療保險機構與醫療機構的信息對接。建立醫療信息網絡有助于醫療保險機構與醫療機構保持經常的信息聯系，有利于統一深入分析醫療機構的數據資料，制定相關費用標準；有利于醫療保險機構建立強有力的質量監控機制、提高其管理能力，防范信息不對稱引發的道德風險；有利于各級醫療機構成本核算的規范化。

第四，提供公平競爭的市場環境，合理利用衛生資源。醫療衛生市場是非完全競爭的市場，信息不對稱和醫療服務壟斷現象的存在阻礙了市場功能的發揮。為保障醫療服務的可得性和公平性，消除市場失靈對醫療保健的負面影響，政府應發揮其主導作用，對醫療資金的籌集和醫療體系的管理擔負主要責任。

第五，醫療保險部門應轉變管理方式，提高管理能力。混合支付方式的實施需要醫保部門提升管理能力，要求及時準確地考核和評價醫療服務系統，這樣才能有效遏制醫療費用的增長，防止醫療服務水平和質量的下降。各地的醫療保險經辦部門應將管理與控制適當地結合起來，實現對醫院的彈性管控。醫保經辦部門不應將付費方式改革的目的僅僅局限于控制醫療費用的增長，而是應該在保證社保基金收支平衡的同時更好地發揮醫療保險制度規范醫療行為、提高衛生資源使用效率的作用。

綜上所述，只要政府、醫保經辦機構、醫療服務供方和需方共同努力，進一步地探索和改革不合理的社會醫療保險費用支付方式，通過先試點到后來的逐步推行，就一定能設計出一個符合我國基本國情的醫療保險費用支付模式。

［1］李肖惠. 順應醫保支付方式改革趨勢， 探索醫保管理新路徑［J］. 西北國防醫學雜志， 2013， 34（006）： 594-595.

［2］劉春平. 現階段我國醫療保險支付方式改革的問題及對策［J］. 決策與信息： 下旬， 2013 （9）： 290-291.

［3］趙奕鈞. 醫療保險費用支付方式的選擇分析與建議［J］. 中國藥業，2012， 20（22）： 11-12.

F840.684

A

1671-864X（2016）10-0035-01

趙戈萍（1991-），女，在讀研究生，山西財經大學，社會保障