衛—VII疾病預防健康促進上海項目回顧

顧學琪

摘要：衛Ⅶ項目是上海1996—2002年首次實施的由國際組織資助的、通過健康促進達到控制慢性病，在國內公共衛生領域是一個具有開創性、示范性和先進性的衛生項目。項目從根本上顛覆了我國傳統的慢性病防控的手段與方法，引進國際先進的理論和方法，并有效探索了適合中國國情的通過健康促進達到預防與控制慢性非傳染性疾病、性傳播疾病/艾滋病和意外傷害的模式與方法，獲得并提供有效的經驗，以在更大的范圍推廣和擴散項目成果。

項目在內容由“機構發展和政策改革”“人力資源開發”“監測”與“干預活動”四大板塊構成，四大板塊彼此銜接、相互促進。在策略設計上采取“健康促進為核心的屬地化”“針對特定危險因素的干預策略和針對不同目標人群的干預”和“強調建立綜合干預的執行框架”原則。不僅取得了顯著的直接效果，同時，成功引入了一種國際健康促進防控慢性病的先進理念和技術并本土化、創新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式和執行框架及技術路線，并有效地培養了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰線之骨干。

從可持續考慮，對慢性病綜合防控中應著力推廣的五個重要環節和可持續發展的三個要素，以及健康教育與健康促進如何融入疾病控制的具體實踐提出若干建議。

關鍵詞：衛Ⅶ項目；健康促進；慢性病預防控制；疾病監測；干預模式

1背景

1996年中國政府針對慢性非傳染性疾病已逐步成為致殘、致死主要原因，并將給國家帶來嚴重的社會與經濟負擔。健康促進的意識和相關技能還沒有在慢性病防控中得到有效運用、以健康促進為基本手段預防控制慢性病尚未納入到常規衛生防病工作的現狀。決定利用世界銀行貸款第七個衛生項目“疾病預防項目”的機會，增設一個“疾病預防健康促進子項目”。

項目時間5年至2002年，項目執行范圍為北京、天津、上海、成都、洛陽、柳州、威海、云南省（僅STD/AIDS）。項目旨在引進并運用國際先進的健康促進方法，從病因學的角度，針對慢性非傳染性疾的行為危險因素開展預防與控制工作。

2上海項目的執行

2.1范圍框架

全市在靜安、黃埔、浦東、長寧、虹口、閘北、寶山、原南市、原盧灣、嘉定、徐匯、閔行等13個區組成上海項目執行區域。還包括試點醫院26家，試點學校42所，試點工廠11家。

2.2內容框架

四大板塊彼此銜接相互促進。⑴機構發展和政策改革：對相應機構進行有效的改革并完善健全慢性病控制有關政策、提出綜合的健康促進規劃，推進已有政策的落實，加速新的政策開發；⑵人力資源開發：引進國際先進理論和方法進行強化培訓；⑶監測；完善并建立監測系統，首次在國內建立行為危險因素監測系統（BRFSS）；⑷干預活動；以健康促進為基本手段以社區綜合防治為基本模式的強化干預，以“關口前移”為準則，降低相關危險因素水平并逐步控制慢性疾病。

2.3策略設計：健康促進為靈魂的屬地化原則

健康促進是有效的；健康促進策略能發展和改變生活方式以及決定健康的社會、經濟環境；健康促進是實踐人人享有健康的手段；渥太華憲章倡導的5大行動領域是非常成功的；5種策略的綜合性應用比單一的手段對促進健康更為有效，但應屬地化有所側重。

運用健康促進理論，包括個體、群體、組織和社區行為改變的相關理論。以及健康信念模型、階段變化模型、組織發展理論、傳播理論（社會市場學）、創新與擴散理論。針對特定危險因素的干預策略和針對不同目標人群的干預技巧： 針對不同危險因素、目標人群和在不同的場所的干預。項目策略的具體描述為：⑴制訂政策并依此營造良好的政策支持環境；⑵營造良好的人際氛圍；⑶提供個人和家庭各種健康技能；⑷實行人群分類指導；⑸逐步建立綜合干預的執行框架：強調六大因素的綜合：①三大人群的綜合、②疾病和危險因素的綜合、③部門的綜合、④干預策略的綜合、⑤三級預防的綜合、⑥三大醫學知識和技能的綜合；⑹建立多部門合作機制；⑺多方位衛生服務的提供。

2.4項目特點：既富有創意也促進成效

①項目的綜合性。項目倡導使用多種策略干預一個危險因素，同時也倡導在一個場所干預多個危險因素；②項目設計中強調多部門協作，動員全社會參與；③爭取獲得政府和高層支持---政治承諾，確保持續發展；④監測作為制訂干預計劃和評價干預效果的手段和基礎；⑤項目的評價采用時間序列評價方法并強調過程評價；⑥人力培養作為保證項目質量和項目持續性發展。

2.5策略活動既富有創意也促進成效

上海項目出國培訓與考察46人次、組織參加全國項目辦培訓128人次、本市市級培訓68期、培訓總人次數5，474人次、基層培訓總人次數44，708人。發展了促進健康的公共政策，建立了有利于形成健康行為的政策環境。項目執行期間，共出臺慢病控制相關政策106 件，在項目結束后，繼續有效的 75 件， 占 70.75%。其余項目活動主要包括：

①強化全市公共場所控煙執法，使合格率逐步上升為96 %以上；②全市共計各類宣傳資料入戶發放8，284，579份，人均占有6份；③舉辦各類居民慢病知識系列培訓為2556期，有102046戶社區居民家庭（個人）接受了慢性控制知識培訓；④創建無煙單位活動：309個無煙居委會；2645戶無煙家庭；71所無煙學校；無煙醫院超過100家；⑤開展社區血壓免費測量活動：共設測量點385個，四年來測量血壓近200萬人次，新高血壓的檢出率逐年下降；⑥開展醫院35歲以上首診患者測量血壓：26所試點醫院全部執行，測量總數達到50萬人次，高血壓的檢出率逐年下降至2.48%；⑦建立了容量為近9萬信息的社區高血壓數據庫并逐步進入動態管理，333個試點居委會已經將社區高血壓工作納入三級管理范圍；⑧開展權威人士（醫生、教師）控煙活動：醫生控煙1142人、戒煙218人，教師控煙893人、戒煙286人；⑨開展煙草的有限銷售活動，占試點區范圍80%以上的748家商店與項目簽約執行并承諾“不向18歲以下未成年人出售煙草產品”，執行合格率逐步上升至52.81%；在一定程度上控制了青少年學生對煙草的可獲得性；⑩其他諸如創建一批健康促進場所等。

3項目的主要成效

衛Ⅶ項目是上海首次實施的由國際組織資助的以健康促進為主題的衛生項目，通過健康促進達到疾病預防，在我國公共衛生領域是一個具有開創性、示范性和先進性的項目。從根本上顛覆了我國傳統的慢性病防控的手段與方法，很多內容在中國都是第一次開展。該項目的意義在于引進國際先進的理論和方法，探索適合中國國情的通過健康促進達到預防與控制NCD、STD/AIDS和意外傷害的模式與方法，獲得并提供有效的經驗，以在更大的范圍推廣和擴散項目成果。具體干預效果可以表述為：

3.1干預的間接效果

3.1.1 成功引入了一種國際健康促進防控慢性病的先進理念和技術并本土化

衛VII項目充分運用了國際以健康促進控制慢病的先進理念，并在大面積范圍的執行中獲得了比較成功的效果和經驗。不僅開創了健康促進在控制中有效運用的先河，同時在健康促進理論和技能上得到有效驗證，并逐步形成本土化效應。主要表現在：逐步建立以健康促進為核心理念的疾病預防與控制的工作模式、建立新的健康促進系統工作方法、重視并創造了新的政策支持性環境、初步形成了國家與項目市健康促進人力資源開發的持久能力、開創并建立了以場所為基礎的健康促進行為危險因素綜合干預模式。

3.1.2創新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式與執行框架以及技術路線

衛Ⅶ項目產生的對慢病防控的格局、理念與策略影響持久且深刻。衛VII項目的執行模式和以往所不同的是：強調以一級預防為主的社區綜合防治、強調以健康促進為基本手段控制各類危險因素為關鍵策略、強調從設計到執行甚至到評價全過程的綜合控制。這種國際先進的疾病綜合控制模式在試點區范圍本土化執行中得到了充分應用和驗證，并在各項目市逐步得到推廣及應用。尤其是初步形成新的疾病預防與控制的工作體系與工作機制、嘗試在慢性疾病控制工作中建立的多部門合作機制、開創并建立了科學及運轉良好的行為危險因素監測系統與人文環境監測系統等方面更為顯著。

健康促進的理論和策略作為疾病預防控制體系中的基本工作模式。在中國首次開展了行為危險因素監測和社區環境監測，并為項目效果評價提供了客觀堅實的證據。

3.1.3有效地培養了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰線之骨干

項目的人力資源開發獲得了很大的成功，個人和機構能力的變化，形成了有效健康促進活動的基礎。衛VII項目給上海建立了一支既能熟練運用健康促進理論，又能在疾病控制實際工作中能實際運用健康促進技能的精英隊伍。

3.2干預的直接效果

3.2.1控制吸煙方面 社區人群控制吸煙的知識知曉比例達到96%以上；社區人群中良好信念的形成率達90%；社區居民、教師和醫務人員的吸煙率均下降了近10個百分點；能拒絕吸第一支煙的學生比例達到93%；能主動參與到勸阻他人吸煙的學生比醫務人員的比例也有明顯的提高。在2001年開展的上海醫務人員戒煙大行動中，有344家醫療單位、2078名醫務人員參加了戒煙戒煙活動，取得了預期的成功，有1336名醫務人員及醫療行政管理人員戒煙獲得成功，戒煙率達到64.3%。

3.2.2控制高血壓方面 社區人群知曉正常血壓值和35歲以上人群應每年測量血壓的比例分別達到83%和91%；能按標準定期測量血壓的比例高達95%；而不能堅持按照醫囑采取自我保健的比例逐年下降至4.65%；社區高血壓納入三級管理范圍已經達到164個群（居委會），管理率達到89%，控制率達到69%。

3.2.3提倡合理營養方面 社區人群對合理營養的知識知曉率也有明顯的改變；人均鹽的日攝入量也從9.7克下降到9.23克；對高脂飲食和高鹽攝入有了比較大的改善。

3.2.4強化體育鍛煉方面 人群靜坐生活方式比例從21.4%下降到18.6%，規律體育參與比例由28.6%上升到34.3%。規律體育活動參與比例，男性從28.9%上升到33.7%，女性由28.4%上升到34.9%。

3.2.5人群中超重和肥胖比例的變化趨勢 人群超重率有輕微上升，從23.6%上升到24.8%，其中男性由22.2%上升到27.0%、女性由24.8%下降到22.9%。肥胖率由8.3%上升到8.6%，其中男性由5.3%上升到6.6%，女性由10.6%下降到10.3%。分析影響超重和肥胖的因素很多，很難把超重和肥胖的變化與干預效果直接聯系。

3.2.6控制STD/AIDS方面 在知曉艾滋病和性病的傳播流行及預防的知識方面，知曉水平均達到90%左右，但改善明顯的是關于避孕套使用的知識和觀念改變的比例

4項目的可持續建議

（1）在慢性疾病預防與控制工作中可以著力推廣的的五個重要環節，①選擇有效的干預策略；②確定合理的干預人群；③控制項目活動有效執行；④通過貫徹始終的社會動員，提高目標人群的依從性；⑤項目活動應達到相當的覆蓋率，是保證項目效果的5個關鍵點。

（2）慢病綜合防控，以下尤其重要的三個環節將影響項目經驗的有效推廣和成效發展的可持續性。①轄區政府的莊重承諾和直接宏觀調控的參與；②由政府主導的各相關部門的合作，倡導有機銜接與無縫對接；③能力建設在項目中的重要性是非常明顯的，包括計劃制訂能力、健康信息的傳播能力、社會動員能力、政治倡導能力和監測評價能力。

（3）如何使項目地區已經建立的健康促進的工作模式得以持續，并融入到常規工作中，關鍵是：①以評估的結果為依據，以成功和不成功案例進行借鑒，把健康促進理論逐步融入公共衛生領域的各項工作中，作為公共衛生工作的指導思想。②以項目的評估報告為依據，向管理層提供政策報告，在改善公共衛生系統能力的建設中，有效推廣衛VII健康促進項目的成就，學習健康促進項目的理念和工作模式；③通過各種形式，包括研討會，學術文章等方式傳播衛生VII健康促進項目的經驗。