加味溫膽湯聯(lián)合硝苯地平控釋片治療痰濕壅盛型高血壓病人晨峰現(xiàn)象

王 麗，朱海波

?

加味溫膽湯聯(lián)合硝苯地平控釋片治療痰濕壅盛型高血壓病人晨峰現(xiàn)象

王 麗，朱海波

目的 觀察加味溫膽湯聯(lián)合硝苯地平控釋片治療痰濕壅盛型高血壓病人晨峰高血壓現(xiàn)象的療效。方法 將60例痰濕壅盛型晨峰現(xiàn)象明顯的原發(fā)性高血壓病人隨機(jī)分為對照組、治療組，每組30例。對照組給予硝苯地平控釋片30 mg，1次/日；治療組在對照組基礎(chǔ)上給予加味溫膽湯治療，兩組病人均連續(xù)治療4周。結(jié)果 在24 h平均收縮壓(24 hASBP)、白晝平均收縮壓(dASBP)、醒后2 h平均SBP、醒后平均DBP方面，治療組均較對照組顯著下降(P<0．05)，晨峰血壓控制率及中醫(yī)證候療效方面，治療組與對照組具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，但兩者的降壓療效相近(P>0.05)。結(jié)論 加味溫膽湯聯(lián)合硝苯地平控釋片對痰濕壅盛型高血壓病人晨峰現(xiàn)象有明顯的控制作用，并可改善病人生活質(zhì)量。

原發(fā)性高血壓；痰濕壅盛證；晨峰高血壓；加味溫膽湯；生活質(zhì)量；眩暈

人體血壓存在晝夜節(jié)律的波動，其中以清晨血壓的變化最為顯著，此時，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動，血壓在較短時間內(nèi)(2 h～4 h)達(dá)到較高的水平，這種現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)[1]。通過動態(tài)血壓監(jiān)測確定血壓晨峰標(biāo)準(zhǔn)即：起床后2 h內(nèi)的平均值-夜間睡眠時的最低值(包括最低值在內(nèi)1 h的平均值)≥35 mmHg。有資料證實血壓晨峰現(xiàn)象與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度、動脈硬化之間存在一定關(guān)聯(lián)，是導(dǎo)致老年病人心腦血管事件如急性心肌梗死、猝死、中風(fēng)等發(fā)病的主要原因之一[2-4]。晨峰高反應(yīng)使得老年高血壓病人全天血壓保持高負(fù)荷水平，具有潛在的嚴(yán)重靶器官損害。因此，重視血壓晨峰現(xiàn)象在高血壓防治中具有極其重要意義。2014年6月—2015年6月采用加味溫膽湯聯(lián)合硝苯地平控釋片治療痰濕壅盛型高血壓病人晨峰現(xiàn)象60例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例原發(fā)性高血壓病人均來源于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心內(nèi)科二區(qū)住院部與門診部病人。所有入選的高血壓病人符合2010年修訂版《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。起床后2 h內(nèi)的平均值 - 夜間睡眠時的最低值(包括最低值在內(nèi)1 h的平均值)≥35 mmHg。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，按照國家藥品監(jiān)察管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰濕壅盛證者。辨證標(biāo)準(zhǔn)，主證：眩暈(或頭痛)且重、肢體困重。次證：胸悶、惡心、口黏、痰白、大便溏爛、舌苔白膩或垢濁、脈滑。

具備上述主證+次證2項或以上+舌象，參考脈象，即可診斷。將符合最終納入標(biāo)準(zhǔn)的病人隨機(jī)分為對照組、治療組，每組30例，其中住院病例42例，門診病例18例。對照組30例，男18例，女12例；年齡55歲～80歲(66.7歲±5.4歲)；病程3年～30年(6.47年±5.25年)；高血壓分級2 級15例，3級15例。治療組30例，男16例，女14例；年齡 59歲～78歲(64.6歲±5.2歲)；病程3年～28年(5.91年±5.69年)；高血壓分級2級14例，3 級16例。兩組性別、年齡、病程、血壓分級比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓； 多器官功能衰竭；高血壓急癥；惡性腫瘤；急性感染性疾病；近半年內(nèi)發(fā)生心肌梗死及腦卒中；合并嚴(yán)重肝腎疾病；甲狀腺功能亢進(jìn)；血糖控制不佳的糖尿??；依從性差，不能按研究方案實施的病人。

1.3 治療方法 所有入選病人均詳細(xì)詢問記錄既往病史，進(jìn)行安全指標(biāo)檢查，包括血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、胸X線片、24 h動態(tài)血壓(ABPM)檢查。配合高血壓非藥物治療，如適當(dāng)運動、低鹽低脂飲食、戒煙控酒、控制體重、心理輔導(dǎo)等。所有病人均指導(dǎo)其家庭自測血壓方法，并記錄血壓情況及期間出現(xiàn)的不適反應(yīng)，家庭血壓計與診室血壓計進(jìn)行校正。對照組給予硝苯地平控釋片30 mg，1次/日(拜耳醫(yī)藥保健公司，國藥準(zhǔn)字J20040031)。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予加味溫膽湯治療，藥物組成包括：法半夏10 g，竹茹10 g，枳殼6 g，陳皮6 g，茯苓15 g，黨參20 g，薏苡仁30 g，天麻10 g，鉤藤(后下)20 g，白術(shù)15 g，甘草5 g。以上藥物水煎服，每劑濃煎至200 mL，分早晚2次服用。兩組病人均連續(xù)治療4周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 安全指標(biāo)檢查，包括血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、胸X線片、24 h動態(tài)血壓(ABPM)檢查。24 h動態(tài)血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：24 h平均血壓>130/80 mmHg，符合則為24 h血壓達(dá)標(biāo)。晨峰血壓的控制率：晨峰控制率=治療后未達(dá)到血壓晨峰診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)/該組治療前所有符合晨峰血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)。 血壓療效評定，顯效：舒張壓下降≥10 mmHg， 并降至正常；舒張壓雖未降至正常，但已下降≥20 mmHg。須具備其中一項。有效：舒張壓下降未達(dá)10 mmHg，但降至正常；舒張壓較治療前下降了10～19 mmHg，但未達(dá)正常范圍；收縮壓較治療前下降≥30 mmHg。須具備其中一項。無效：未達(dá)上述水平者。

中醫(yī)證候療效評定，對主要癥狀分主癥和次癥，采取半定量分別記分，根據(jù)病人癥狀輕重程度分為：無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)，癥狀輕重介于兩級之間，可分別計1分，3分，5分，以治療前后的積分差值比較評定療效。治療期間觀察記錄血壓、心率及不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后動態(tài)血壓的比較 兩組治療后24 h平均收縮壓(24 h ASBP)、24 h平均舒張壓(24 h ADBP)、白晝平均收縮壓(dASBP)、白晝平均舒張壓(dADBP)、夜間平均收縮壓(nASBP)、夜間平均舒張壓(nADBP)均有所下降，其中24 h ASBP、dASBP治療組較對照組顯著下降(P<0．05)。24 hADBP、dADBP、 nASBP、 nASBP與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組治療前后動態(tài)血壓的比較(±s) mmHg

2.2 兩組治療前后動態(tài)血壓檢查 兩組經(jīng)治療后晨起2 h血壓與夜間最低血壓差值比較均有所下降，但是治療組29例晨峰血壓得到控制，晨峰血壓控制率為96.67% ，對照組為22例，達(dá)標(biāo)率為73.33%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。治療組的醒后2 h平均SBP、醒后平均DBP較對照組顯著下降(P<0．05)。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后動態(tài)血壓比較(±s) mmHg

表3 兩組晨峰血壓控制率比較

2.3 兩組降壓療效比較 治療組30例中顯效22例，有效6例，無效2例，總有效率96.7%；對照組30例中顯效18例，有效9例，無效3例，總有效率90.0%。治療組與對照組降壓療效差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組中醫(yī)證候療效 治療組30例顯效24例，有效5例，無效1例，總有效率96.67%。對照組30例顯效18例，有效5例，無效7例，總有效率76.67%。兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組復(fù)查血液生化指標(biāo)，未出現(xiàn)明顯肝腎功能異常。治療組無不良反應(yīng)，對照組有2例病人出現(xiàn)心率稍增快，面部潮紅等現(xiàn)象，但能耐受，均未退出試驗。

3 討 論

根據(jù)目前的研究資料，晨峰高血壓的發(fā)生機(jī)制可能與清晨醒后兒茶酚胺釋放增加，腎素、皮質(zhì)醇的分泌顯著升高[5]、交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活和血容量增加[6]、血液流變學(xué)改變等因素相關(guān)[7]。另外大多數(shù)老年高血壓病人血管粥樣動脈硬化改變明顯，導(dǎo)致大動脈彈性減退和緩沖能力顯著降低，活動后常激發(fā)起血壓的急劇上升，晨峰高血壓是心腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素[8]。因此控制晨峰高血壓對預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生尤為重要。硝苯地平控釋片(拜新同)在24 h內(nèi)血濃度相對恒定，可較平穩(wěn)地降低血壓值，避免“去動脈竇樣作用”，因而可以不增加血壓的變異性或降低血壓變異性，降低原發(fā)性高血壓病人的收縮壓變異性[9]。

高血壓屬于祖國醫(yī)學(xué)的“頭痛”、“暈眩”范疇，證型包括陰虛陽亢、肝火亢盛、陰陽兩虛、痰濕壅盛等，其中痰濕壅盛證并不少見，這與現(xiàn)代人民生活水平的提高和生活方式的改變，肥胖癥病人增多，導(dǎo)致脾胃功能失常，脾不化濕，濕氣聚集成痰有關(guān)。痰濕壅盛證病人常見眩暈(或頭痛)且重、肢體困重、胸悶、惡心、口黏、痰白、大便溏爛、舌苔白膩或垢濁、脈滑等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥辨證施治在降壓方面有一定的降壓效果，但遠(yuǎn)不及降壓西藥的作用快，靶點明確，然而相比降壓西藥帶來的一系列副作用，中醫(yī)藥在改善高血壓病人不適癥狀具有一定的優(yōu)勢。

溫膽湯方出自南宋陳無擇的《三因極一病證方論》，由孫思邈《備急千金要方》中的溫膽湯衍化而來。本研究所用溫膽湯是在此方基礎(chǔ)上根據(jù)臨床經(jīng)驗加味而成。該方由法半夏、竹茹、枳殼、陳皮、茯苓、黨參、薏苡仁、天麻、鉤藤、白術(shù)、甘草組成，主治脾虛失運，痰濕壅盛之證。其中半夏有燥濕化痰與降逆止嘔的效果，而天麻、鉤藤有平肝熄風(fēng)及止頭眩的功效，三者聯(lián)用共為君藥，將黨參、白術(shù)為臣，益氣健脾燥濕，和半夏、天麻配伍，祛濕化痰，輔之以茯苓、生薏仁等起到健脾祛濕的效果，半夏合竹茹止嘔和胃，枳殼、陳皮行氣寬中，甘草調(diào)和諸藥和中，“脾為生痰之源”，方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草又可合成四君子湯加強(qiáng)益氣健脾功效，從根源上杜絕痰濁生成，防止蒙蔽輕竅致頭暈頭痛。

加味溫膽湯聯(lián)合硝苯地平控釋片對痰濕壅盛型高血壓病人晨峰現(xiàn)象有明顯的控制作用，并可改善病人生活質(zhì)量，無明顯不良反應(yīng)。本研究屬小樣本研究，有待多中心、大樣本研究中西藥聯(lián)合控制晨峰高血壓的優(yōu)勢，為臨床及循證醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。

[1] 張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義[J].中華心血管病志，2006，34(3)：287-288.

[2] 蘇炳新，賈永平.血壓晨峰與冠心病冠脈狹窄的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(10)：1208-1209.

[3] 李俊峰，王安偉，高金全，等.高血壓晨峰現(xiàn)象與動態(tài)動脈硬化指數(shù)相關(guān)性研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29(9)：1639-1641.

[4] 黃紅，周燕，李惠仙，等．老年高血壓患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中發(fā)病的相關(guān)性[J]．中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，32(22)：4885-4887．

[5] White WB.Expending the use of ambulatory blood pressure monitoring for the diagnosis and management of patients with hypertension[J].Hypertension，2006，47(1)：14-21.

[6] 鄭琦，吳可貴，晉學(xué)慶.清晨高血壓對心血管事件的影響[J].高血壓雜志，2004，12(5)：387-389.

[7] Kario K，Ishikawa J，Hoshide S，et al.Early morning risk in elderly hypertension：morning hypertension and prethrombotic state[J].Am J Hypertens，2005，18：682-683.

[8] Amici A， Cicconetti P， Sagrafoli C， et al.Exaggerated morning blood pressure surge and cardiovascular events.a 5-year longitudinal study in normotensive and well-controlled hypertensive elderly[J].Arch Gerontol Geriatr， 2009， 49(2)： e105-e109.

[9] 熊世熙，曹萍，李軍，等.拜新同、艾克地平及心痛定對高血壓患者血壓變異性的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)， 2001，22(2)：156-163.

(本文編輯王雅潔)

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院(南寧530011)，E-mail：87560187@qq.com

R544.1 R289.5

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.025

1672-1349(2016)15-1770-03

2015-09-29)