Vereckei新四步流程法鑒別診斷寬QRS波群心動(dòng)過速的臨床價(jià)值

章艷萍，張傳林，申淑榮，王家寧

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Vereckei新四步流程法鑒別診斷寬QRS波群心動(dòng)過速的臨床價(jià)值

章艷萍，張傳林，申淑榮，王家寧

目的 探討Vereckei新四步流程法鑒別診斷寬QRS波群心動(dòng)過速(WCT)的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析157例WCT發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖特征，采用Vereckei新四步流程法觀察其aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)，測量QRS波的Vi/Vt值，進(jìn)行分析判斷，對比電生理檢查結(jié)果，計(jì)算其對室性心動(dòng)過速(室速，VT)診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。結(jié)果 157例WCT，經(jīng)食道心房調(diào)搏、心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)確診108例為VT，49例為室上速。采用Vereckei新四步法鑒別診斷時(shí)共有114例診斷為室速，114例經(jīng)食道心房調(diào)搏、心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)確診102例為VT，12例為SVT。其對VT診斷的敏感性94.4%，特異性75.5%，準(zhǔn)確率為88.5%。VT組心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)起始部為R波，起始為r波或q波時(shí)的時(shí)限>40 ms，以QS波為主波時(shí)前降支部分有頓挫及QRS波的Vi/Vt值≤1的發(fā)生率明顯高于室上性心動(dòng)過速(室上速，SVT)組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 Vereckei新四步流程法用于鑒別診斷WCT，具有敏感性強(qiáng)、簡單方便、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于臨床緊急情況，對WCT的急診處理、病情預(yù)后及治療策略的選擇具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

心律失常；心動(dòng)過速Vereckei；aVR導(dǎo)聯(lián)；寬QRS波群

室速、室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室內(nèi)阻滯、經(jīng)旁道前傳的快速心律失常(包括逆向性房室折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征合并房性心律失常等，在心電圖上都可以表現(xiàn)為寬QRS波群心動(dòng)過速，Wide QRS complex tachycardia，WCT)[1]，具有QRS波群時(shí)限≥0.12 s，頻率>100次/min的共同心電圖特點(diǎn)，其電生理機(jī)制、治療和預(yù)后卻不盡相同。迅速而準(zhǔn)確地鑒別診斷寬QRS波群心動(dòng)過速，對其急診處理、病情預(yù)后及治療策略的選擇具有重要的臨床意義。本研究應(yīng)用Vereckei新四步法對157例WCT發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖進(jìn)行回顧性分析，觀察其對室速診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性，探討其臨床實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院心內(nèi)科2009年1月—2014年12月在門診或住院經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查(Holter)發(fā)現(xiàn)的WCT 病人157例，其中男性92例，女性65例，年齡18歲～70歲，平均62歲。冠心病64例，擴(kuò)張型心肌病19例，高血壓心臟病20例，電解質(zhì)紊亂11例，病毒性心肌炎10例，無明顯器質(zhì)性心臟病33例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖 采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)或12導(dǎo)聯(lián)Holter分析系統(tǒng)，描記病人WCT發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，采用以aVR導(dǎo)聯(lián)及Vi/Vt比值為基礎(chǔ)的Vereckei新四步法對WCT進(jìn)行診斷。步驟如下[2]：①若aVR導(dǎo)聯(lián)起始部為R波，診斷為VT，否則進(jìn)入第二步；②若aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為r波或q波時(shí)的時(shí)限>40 ms為室速，否則，進(jìn)入第三步；③aVR導(dǎo)聯(lián)以QS波為主波時(shí)，前降支部分有頓挫為室速，否則，進(jìn)入第四步；④測量QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速。WCT時(shí)，心室初始(正計(jì)40 ms)與終末(倒計(jì)40 ms)除極速度之比，稱為Vi/Vt 比值。Vi值為QRS波起始40 ms的激動(dòng)速率，其測量方法：QRS波起始后40 ms處做垂線，其與QRS波交點(diǎn)的幅度值(mV)為 Vi值；Vt值為QRS波終末40 ms的激動(dòng)速率，其測量方法：QRS波終點(diǎn)倒計(jì)40 ms處做垂線，其與QRS交點(diǎn)處的幅度值(mV)為Vt值。計(jì)算診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。敏感性=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%，特異性=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))×100%，準(zhǔn)確率=(真陽性數(shù)+真陰性數(shù))/(真陽性數(shù)+假陽性數(shù)+真陰性數(shù)+假陰性數(shù))×100%。

1.2.2 食道電生理檢查 采用蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A心臟電生理刺激儀。觀察WCT發(fā)作時(shí)的食道心電圖特點(diǎn)，看有無P波、P波與QRS波群的關(guān)系，以明確診斷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例檢查分布情況 157例WCT，經(jīng)食道心房調(diào)搏、心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)確診108例為VT，49例為室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室內(nèi)阻滯、經(jīng)旁道前傳所致的室上速(包括逆向性房室折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征合并房性心律失常等)。在體表同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖采用Vereckei新四步法鑒別診斷時(shí)，第一步aVR導(dǎo)聯(lián)起始部為R波有29例診斷為VT(經(jīng)電生理檢查證實(shí)27例為VT，2例為SVT)；128例進(jìn)入第二步，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為r波或q波時(shí)的時(shí)限>40 ms診斷為VT的有41例(經(jīng)電生理檢查證實(shí)39例為VT，2例為SVT)；87例進(jìn)入第三步，aVR導(dǎo)聯(lián)以QS波為主波時(shí)，前降支部分有頓挫診斷為室速的有28例(經(jīng)電生理檢查證實(shí)25例為VT，3例為SVT)；其余59例進(jìn)入第四步，測量QRS波的Vi/Vt值≤1診斷為室速者16例(經(jīng)電生理檢查證實(shí)11例為VT，5例為SVT)，Vi/Vt值>1診斷為室上速者有43例(經(jīng)電生理檢查證實(shí)6例為VT，37例為SVT)。

2.2 Vereckei新四步法對室速診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率比較 157例WCT采用Vereckei新四步法鑒別診斷時(shí)共有114例診斷為VT，114例經(jīng)食道心房調(diào)搏、心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)確診102例為VT，12例為SVT。對VT診斷敏感性94.4%，特異性75.5%，準(zhǔn)確率為88.5%。詳見表1。

表1 Vereckei新四步法對室速診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率的診斷

2.3 兩組WCT發(fā)生時(shí)體表心電圖表現(xiàn)(見表2) VT組體表心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)起始部為R波，起始為r波或q波時(shí)的時(shí)限>40 ms、以QS波為主波時(shí)前降支部分有頓挫及QRS波的Vi/Vt值≤1的發(fā)生率明顯高于SVT組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組WCT發(fā)生時(shí)心電圖表現(xiàn)比較 例(%)

3 討 論

寬QRS波群心動(dòng)過速是指QRS波群時(shí)限≥0.12 s，頻率>100次/min的心動(dòng)過速[1]，包括：①起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%；②室上性心動(dòng)過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，而室上性激動(dòng)包括房性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性和順向型房室折返性心動(dòng)過速，可因(Ⅰ類或Ⅲ類)藥物或電解質(zhì)紊亂(高血鉀)引起QRS波增寬等，約占15%；③預(yù)激性心動(dòng)過速即逆向型房室折返性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦ВA(yù)激性心動(dòng)過速約占總病例5%。WCT是心血管病常見的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領(lǐng)域重中之重的內(nèi)容。其鑒別診斷一直是心電圖上的難點(diǎn)，幾十年來，人們一直努力尋找其體表心電圖鑒別診斷的方案，希望可靠、實(shí)用而且簡單。

1991年Brugada等[2]提出的Brugada四步法是目前鑒別室速與室上速最常用的方法，但使用起來相對比較復(fù)雜。2007年Vereckei等[3]提出了鑒別規(guī)則WCT的四步流程圖，但該方案有一定限制：①當(dāng)前間隔心肌梗死時(shí)可致Vi值小，而將SVT誤診為VT；②由于心肌瘢痕存在，可導(dǎo)致激動(dòng)過遲引起VT減小；③不適用于束支折返性VT、分支性室速；④WCT各導(dǎo)聯(lián)確定QRS的始點(diǎn)與終點(diǎn)困難及武斷的任意確定始點(diǎn)或終點(diǎn)可導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確等。于是2008年Vereckei等[2]提出了以aVR單導(dǎo)聯(lián)及Vi/Vt比值為基礎(chǔ)的Vereckei新四步法用于鑒別診斷WCT，其省略了房室分離及QRS波型的圖形標(biāo)準(zhǔn)，僅用aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷，根據(jù)室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的波形特點(diǎn)分為兩種類型：起始R波型VT和起始非R波型VT。aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷WCT的4步新流程步步精彩，其第四步需先計(jì)算Vi和Vt值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較，當(dāng)Vi值≤Vt值時(shí)為陽性，即Vi/Vt值≤1診斷為VT，Vi/Vt值>1診斷為SVT。

傳統(tǒng)心電圖的臨床應(yīng)用中，aVR導(dǎo)聯(lián)未能受到足夠重視，誤認(rèn)為其無關(guān)緊要而常被曠置。近年來先后發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、冠脈罪犯血管、心律失常的診斷中有著其他導(dǎo)聯(lián)不能替代的重要作用，使aVR導(dǎo)聯(lián)突然變?yōu)榕R床應(yīng)用價(jià)值很高的導(dǎo)聯(lián)。以aVR單導(dǎo)聯(lián)及Vi/Vt比值為基礎(chǔ)的Vereckei新四步法的電生理基礎(chǔ)，主要基于VT時(shí)QRS波起始除極的方向和速度與SVT不同。室上速起始的快速間隔激動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波[4]。起始R波型VT，包括起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁的VT，因QRS波除極的起始或總體除極向量面對aVR的探查電極，故形成QRS波的起始R波。起始非R波型VT，是起源于其他部位的室速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始是r、q或QS波三種圖形。QRS波起始表現(xiàn)為r或q波的VT，因起始除極緩慢而使起始40 ms的心室除極速率低，形成寬而低幅的r或q波，時(shí)限>40 ms，這種情況與從特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)起動(dòng)并傳導(dǎo)速度很快的室上速截然相反，后者的起始除極速率快，而中間或終末除極的緩慢是SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室內(nèi)阻滯時(shí)QRS波增寬的根本原因，故室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室內(nèi)阻滯時(shí)起始除極向量r波的時(shí)限<40 ms。對于aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為QS波者，這種VT通常起源于右室，左室下壁(基底部)或間隔基底部，而室上速合并束支阻滯時(shí)，也能表現(xiàn)為QS型，這就存在兩者如何鑒別的問題。一般情況下，室上速合并束支阻滯的激動(dòng)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)胞，造成中間或最后的電活動(dòng)變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢。室速的心室除極模式與之相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細(xì)胞的除極，并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點(diǎn)在QRS波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫。Vereckei新四步法第四步流程的基本理念是，VT時(shí)心室除極模式為先慢后快，心室除極前40 ms的速率慢而表現(xiàn)為Vi值低，心室除極后40 ms的速率快而表現(xiàn)為Vt值高，結(jié)果表現(xiàn)為Vi/Vt值≤1。室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室內(nèi)阻滯時(shí)相反，心室除極為先快后慢的模式，使得Vi值高、Vt值低，結(jié)果表現(xiàn)為Vi/Vt值>1[5]。第四步Vi/Vt比值的計(jì)算較為繁瑣，但對于前三步不能確定的WCT，它是一個(gè)很好的補(bǔ)充指標(biāo)。本研究中有3例WCT因無法分清QRS波的起點(diǎn)和終點(diǎn)而無法使用Vi/Vt比值進(jìn)行鑒別診斷。

157例WCT，采用Vereckei新四步法鑒別診斷時(shí)共有114例診斷為室速，114例經(jīng)食道心房調(diào)搏、心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)確診102例為VT，12例為SVT。對VT診斷敏感性94.4%，特異性75.5%，準(zhǔn)確率為88.5%。該法忽略了房室分離這一條確診室速的標(biāo)準(zhǔn)，原因可能是房室分離用來診斷室速的特異性雖然為100%，但敏感性卻很低，因?yàn)閮H有50%的室速存在房室分離，而另50%存在著1∶1室房逆?zhèn)?30%)和室房文氏或2∶1逆?zhèn)?20%)[6]。此外，室速存在的房室分離能否在心電圖顯露，還要看心動(dòng)過速時(shí)室率與房率的快慢和比例，房波與室波的幅度、時(shí)限及兩者的比例。因此，通過體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%～40%，很多的WCT在體表心電圖上難以發(fā)現(xiàn)明確的房室分離。相比而言，Vereckei新四步法具有較好的敏感性，使用更簡便易行。

Vereckei新四步法用于鑒別診斷寬QRS波群心動(dòng)過速，其敏感性強(qiáng)，具有簡單方便、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于臨床緊急情況，對WCT的急診處理、病情預(yù)后及治療策略的選擇具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 陳新，黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：366.

[2] Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J].Circulation，1991，83：1649-1659.

[3] Vereckei A，Duray G，Szénási G，et al.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].European Heart J，2007，28：589-600.

[4] Vereckei A，Duray G，Szénási G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5：89-98.

[5] 林治湖.寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷的新流程圖[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16：321-324.

[6] 郭繼鴻.寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷新流程[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18(6)：457-469.

(本文編輯王雅潔)

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(湖北十堰442000)

王家寧，E-mail：124215075@qq.com

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.030

1672-1349(2016)15-1785-03

2015-09-07)