《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》問答

◎文／遼信

《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》問答

◎文／遼信

國務院日前印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》提出，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。同時明確，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。關于此次調整，有哪些要點你應該了解？

問：為什么要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度？

答：《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》于2016年1月3日由國發【2016】3號文件發布。《意見》提出，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

解讀：2003年，我國針對農村人口建立了新型農村合作醫療制度。2007年，針對城鎮非就業人口又建立了城鎮居民基本醫療保險制度。現在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團以及部分市、縣實現了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度的整合。從全國范圍看，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的時機已經成熟。《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》主要內容包括：一是城鄉居民醫保制度覆蓋了現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民都被覆蓋包括在內。二是堅持多渠道籌資，個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式要繼續實行，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。在提高政府補助標準的同時，個人繳費比重也要適當提高。三是進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。四是提高統籌層次，城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌，做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。

問：整合城鄉居民基本醫療保險制度的內容包括哪些？

答：（一）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

（二）統一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續實行以個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。要完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（三）統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統一醫保目錄。統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省、自治區、直轄市要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減，有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

（五）統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

（六）統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

解讀：要嚴格按照“六統一”要求，制定城鄉居民基本醫療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫平臺，既能使城鄉居民享受到改革的成果，又能夠實現基金平衡、制度可持續發展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經辦機構。鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

（二）創新經辦管理。完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優先整合經辦資源，著力提高管理服務效能。要注重總結借鑒先行整合地方的經驗做法，統籌推進制度、管理和經辦整合，制定規范的移交程序，做好有關機構職能、編制、人員、基金、信息、資產等移交。

問：如何提升服務效能？

答：（一）提高統籌層次。城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣（市、區）的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

（二）完善信息系統。整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（三）完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

（四）加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

問：如何精心組織實施，確保整合工作平穩推進？

答：（一）加強組織領導。（二）明確工作進度和責任分工。（三）做好宣傳工作。

解讀：要制定整合制度和推進工作的總體方案，確保在2016年6月底前完成總體規劃和工作方案，確保2016年年底前出臺具體實施方案，并同步做好參保登記、預算安排、費用征繳等實施準備工作。

□本欄編輯／程曉松