克氏針固定聯合改良抽絲法修復肌腱治療兒童新鮮腱性錘狀指效果觀察

高東，葉朝輝，魏鵬，王寶成，袁會川

克氏針固定聯合改良抽絲法修復肌腱治療兒童新鮮腱性錘狀指效果觀察

高東，葉朝輝，魏鵬，王寶成，袁會川

目的探討克氏針固定聯合改良抽絲法修復肌腱治療兒童腱性錘狀指的效果。方法58例兒童腱性錘狀指患者分為觀察組和對照組，各29例。觀察組采用克氏針固定聯合改良抽絲法治療，對照組采用常規手術方案治療，對比兩組治療效果。結果治療后兩組患者關節情況均顯著改善，觀察組關節伸屈活動度優良率、功能優良率均優于對照組（均＜0.05），觀察組術后1、6及12周疼痛視覺模擬評分均顯著低于對照組（均＜0.05）。結論克氏針固定聯合改良抽絲法修復肌腱治療兒童腱性錘狀指效果滿意，值得臨床推廣。

腱損傷；外科手術；錘狀指

指背伸肌腱的遠節指骨止點緊密連接于遠節指間關節的關節囊，當手指遠端間的關節突然受到屈曲暴力作用時，極易導致指背伸肌腱止點處發生撕脫斷裂，嚴重者甚至發生遠節指骨近端撕脫性骨折，手指遠端指間關節從而引發屈曲畸形，臨床上稱之為“錘狀指”[1]。目前普遍認為[2]，治療錘狀指的關鍵為對發生斷裂的指背伸肌腱止點以及遠端指間關節的屈伸張力進行修復。近年來，內蒙古自治區鄂爾多斯市烏審旗人民醫院采用克氏針固定聯合改良抽絲法對兒童性錘狀指患者進行肌腱修復，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年10月至2015年10月內蒙古自治區烏審旗人民醫院收治的兒童腱性錘狀指患者58例，其中男34例，女24例；年齡7～12歲；均為閉合性損傷，損傷原因為指端撞擊傷31例，挫傷27例。入選標準：（1）術前常規行X線檢查，排除指骨撕脫性骨折，明確診斷為腱性錘狀指[3]；（2）術前患指末端指間關節屈曲30°～50°畸形，關節被動活動良好；（3）患者及家屬同意手術治療，并簽署知情同意書；（4）患者術后完成隨訪。

根據治療方案的不同分為觀察組和對照組，各29例。觀察組男16例，女13例；年齡7～11歲，平均（9.55±2.74）歲；受傷至手術時間為1～15 d，平均（4.47±1.29）d；右手傷15例，左手傷14例，其中示指9例，中指11例，環指6例，小指3例；采用克氏針固定并改良抽絲法修復肌腱。對照組男18例，女11例；年齡7～12歲，平均（9.63±2.59）歲；受傷至手術時間為2～15 d，平均（4.38±1.27）d；右手傷17例，左手傷12例，其中示指10例，中指12例，環指5例，小指2例；采用直接縫合法治療。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法觀察組：（1）采用臂叢阻滯麻醉，并在上肢上氣壓止血帶；（2）取患指遠端指間關節背側“Y”形切口，銳性分離皮下，遠端注意勿損傷甲基質，暴露伸肌腱止點，修整斷端；（3）先用一枚0.8mm克氏針斜行固定患指遠端指間關節于過伸5°～10°；（4）肌腱斷端6個0 PDS線（美國強生）“8”字內翻縫合（遠端肌腱＞2mm），或連續縫合（止點處斷裂），線結埋于肌腱深層；（5）再用2個0肌腱縫線（日本科瑯淳）將肌腱抽拉后用注射器針頭于指腹倆側引出，用橡膠軟塞拉緊固定；（6）剪短克氏針，6個0光滑尼龍線間斷縫合皮膚，石膏外固定4周；（7）術后定期切口換藥，12d后拆線，4周拆除石膏并拔除克氏針，逐漸行功能鍛煉。

對照組：（1）取平臥位，采用指神經阻滯麻醉；（2）將橡皮筋止血帶放置在指根處；（3）麻醉滿意后，在手指遠端背側切一“Z”切口，將皮膚與肌腱組織進行游離，以對伸肌腱斷端進行充分顯露；（4）選用0.8克氏針先行選取輕度過伸位對遠位指間關節進行固定，輕輕游離肌腱后，選取4個0肌腱縫合線，用“8”字縫合法縫合；（5）術后6周可以拔除克氏針，佩戴保護裝置后可以開始進行主動功能鍛煉，8周后可進行主被動功能鍛煉。

1.3 觀察指標本研究兩組患者均獲得隨訪，均隨訪12個月。（1）對兩組術后患指活動度進行評價。采用TAM系統評定方法進行評價[4]，分優、良、差及劣。（2）術后患指疼痛情況。術后1、6及12周采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]進行評價。（3）患指功能恢復情況。術后6個月對患指功能恢復的情況進行評價，評價方法參照Crawford功能評定標準[6]，分優、良、可及差。

1.4 統計方法數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后患指活動度比較末次隨訪結果顯示，觀察組患指活動度優22例，良7例，優良率100.00%；對照組優15例，良10例，差2例，劣2例，優良率86.20%；兩組優良率差異有統計學意義（2=10.89，P＜0.05）。

2.2 疼痛情況比較觀察組術后1、6及12周VAS評分均顯著低于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.3 術后患指功能恢復情況術后6個月，觀察組患指功能為優16例，良10例，可2例，差1例，優良率為89.65%；對照組患指功能為優13例，良9例，可5例，差2例，優良率為75.86%；兩組優良率差異有統計學意義（2=9.35，P＜0.05）。

表1 兩組術后1、6及12周VAS評分比較分

3 討論

錘狀指多為遠節指骨基底與終腱之間力傳導失常導致，致傷原因主要為銳器傷及球類戳傷。在近端指間關節伸直終腱時由于滑動距離明顯縮短，手指遭受外力作用時，終腱極易發生撕裂；而當終腱短時間內進行負荷強力拉伸時，由于超過生理極限，終腱中段薄弱區發生斷裂即可導致腱性錘狀指的產生。

錘狀指傳統治療多采用保守治療。目前多數學者均證實[7]與保守治療相比，手術治療錘狀指效果更為可靠，但治療后的功能鍛煉程度也對錘狀指療效有重要影響。目前治療錘狀指的手術方法多種多樣，其中常見的為直接縫合法、鋼絲抽出法、錨釘固定法以及外固定支架法等[8-9]。直接縫合法雖然手術操作簡便易行，但是難以治療撕脫性骨折的錘狀指，并且術后斷端吻合縫合可靠性較差，術后復發率較高。鋼絲抽出法作為經典手術方法之一，鋼絲編織縫合困難，尤其是在小兒手術操作更是困難，而且小兒肌腱薄窄，抽出鋼絲時更容易發生肌腱撕裂等并發癥。微型錨釘重建法具有操作簡單、固定修復牢靠以及并發癥少的優點，但治療費用較高，需要昂貴儀器，難以在基層醫院推廣[10]；更為主要的是，鉚釘的植入可能損傷小兒末節指骨近端的骨骺，為今后的指骨發育帶來風險，故小兒應避免使用鉚釘。克氏針固定并改良抽絲法作為臨床治療錘狀指的新型方法之一，張凈宇等[11]證實，其能夠顯著改善兒童腱性錘狀指的肌腱修復效果。本研究觀察組采用克氏針固定聯合改良抽絲法進行治療，術后患指活動優良率高達100.00%，功能恢復優良率高達89.65%，術后疼痛程度輕，與對照組差均有統計學意義（＜0.05）。

筆者認為克氏針固定聯合改良抽絲法的治療優點主要有：（1）克氏針固定牢靠，使肌腱能夠充分愈合；（2）采用改良拉絲縫合，用橡膠軟塞固定，避免皮膚壞死及潰瘍形成；（3）“Y”形切口易于術野暴露及手術操作，近期不影響切口愈合及皮膚血運，遠期切口瘢痕不影響患指關節活動度；（4）使用強度較高肌腱的光滑縫線代替鋼絲，減少鋼絲帶來的并發癥，縫合操作亦容易；（5）操作簡單，手術時間短；（6）內固定物取出方便。

通過本研究筆者發現克氏針固定聯合改良抽絲法的缺點為克氏針針尾外露，如不注意清潔，恐發生感染，因此在手術應注意以下幾點：（1）為避免損傷骨骺，患指不能打骨洞拉絲不能用錨釘固定；（2）克氏針穿入時盡量一次成功，以避免反復穿針對關節軟骨的損傷；（3）遠端不能剝離過遠，避免損傷甲基質，引起指甲畸形；（4）光滑縫線內翻縫合，避免過多線結積于皮下，引起線結反應。此外，患者去除固定后，積極采取的正確功能鍛煉。

綜上所述，克氏針固定聯合改良抽絲法治療兒童腱性錘狀指具有操作簡單、效果良好及有利于術后恢復的特點，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.011

R682.5

A

1671-0800(2016)10-1285-03

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

寧波市自然基金資助項目（2015A610207）

017300內蒙古自治區烏審，烏審旗人民醫院（高東、王寶成）；寧波市第一醫院（葉朝輝、魏鵬）；四川省廣漢市骨科醫院（袁會川）

王寶成，Email:2484328633@qq.com