瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注聯(lián)合術(shù)畢切口局部浸潤在老年腹腔鏡膽囊手術(shù)患者中的麻醉效果觀察

石凌云，王信云

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注聯(lián)合術(shù)畢切口局部浸潤在老年腹腔鏡膽囊手術(shù)患者中的麻醉效果觀察

石凌云，王信云

目的探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注聯(lián)合0.75%羅哌卡因術(shù)畢切口局部浸潤在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果。方法將60例行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者隨機分為A組及B組，各30例。A組接受瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注，術(shù)畢切口用0.75%羅哌卡因行局部浸潤麻醉；B組接受常規(guī)誘導(dǎo)，芬太尼復(fù)合丙泊酚普通微泵靜注維持麻醉。觀察并比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1)、插管后（T2)、切皮時（T3)、膽囊切除時（T4)和術(shù)畢時（T5）各時間點的血流動力學(xué)參數(shù)的變化；術(shù)畢兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間及拔管時間等麻醉恢復(fù)情況；兩組術(shù)后1、2、4及12 h疼痛視覺模擬評分（VAS）情況。結(jié)果兩組各時間點的心率、收縮壓及舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；A組患者麻醉恢復(fù)的自主呼吸時間、呼之睜眼時間及拔管時間均明顯短于B組（均P＜0.01)；A組患者術(shù)后1、2、4及12 h VAS評分均低于B組（均P＜0.01）。結(jié)論在接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者中，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注聯(lián)合0.75%羅哌卡因術(shù)畢切口局部浸潤麻醉是一種安全理想的麻醉方法，值得臨床推廣。

瑞芬太尼；丙泊酚；老年人；腹腔鏡膽囊手術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療老年患者膽囊良性疾病的常用術(shù)式，但手術(shù)過程中人工氣腹的建立，易使器官代償能力下降的老年患者出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變，給手術(shù)帶來風(fēng)險，因此選擇合適的麻醉方法非常重要。本研究擬探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注聯(lián)合0.75%羅哌卡因術(shù)畢切口局部浸潤對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年1月至2015年6月浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）路橋醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者60例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。其中男37例，女23例；年齡60～76歲，平均（67±7）歲。

采用隨機數(shù)表法將60例患者分為A組和B組，各30例。A組男19例，女11例；年齡60～75歲，平均（66±6）歲；接受瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注，術(shù)畢切口用0.75%羅哌卡因行局部浸潤麻醉。B組男18例，女12例；年齡61～76歲，平均（68±7）歲；接受常規(guī)誘導(dǎo)，芬太尼復(fù)合丙泊酚普通微泵靜注維持麻醉。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法患者入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。兩組均采用氣管插管全身麻醉，A組瑞芬太尼和丙泊酚均采用CP-600TCI注射泵靶控輸注，設(shè)定丙泊酚的血漿靶濃度為3 g/m l，瑞芬太尼的血漿靶濃度為4ng/m l，直至患者意識消失，BIS＜60時給予靜脈注射0.8mg/kg羅庫溴銨行氣管插管，麻醉維持根據(jù)手術(shù)過程中BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度，腹腔內(nèi)操作結(jié)束時停用丙泊酚，囑術(shù)者用0.75%羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口部位行逐層浸潤麻醉，術(shù)畢停用瑞芬太尼，給予舒芬太尼10 g滴注進行鎮(zhèn)痛延續(xù)。B組麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定1mg、丙泊酚1.5～2mg/kg、芬太尼4 g/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg靜脈注射，麻醉維持采用丙泊酚5～7mg·kg－1·h－1、芬太尼0.03 g·kg－1·min－1普通注射泵持續(xù)泵入，BIS維持在40～60，兩組患者麻醉期間低血壓先采用加快輸液的措施，如無效則采用靜脈注射麻黃堿10mg。

1.3 觀察指標（1）血流動力學(xué)監(jiān)測。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1)、插管后（T2)、切皮時（T3)、膽囊切除時（T4)和術(shù)畢時（T5）各時間點的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化情況。（2）麻醉后蘇醒情況。記錄兩組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間及拔管時間。（3）記錄兩組患者術(shù)后1、2、4及12 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）情況。

1.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件分析，計量資料均采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標比較兩組患者HR、SBP及DBP在各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t≤0.42，均P＞0.05）。見表1。

2.2 麻醉后蘇醒情況A組自主呼吸恢復(fù)時間為（4.2±1.6）min，呼之睜眼時間為（5.3±1.1）min，拔管時間為（8.5±2.1）min；B組分別為（14.3±1.5）、（15.5±1.2）及（21.6±2.3）min；A組患者上述指標均低于B組（t≥25.22，均P＜0.01）。

2.3 術(shù)后VAS評分比較A組術(shù)后1、2、4及12h分別為（2.3±1.1）、（2.4±1.2）、（2.5±1.3）及（2.8±1.5）分，B組分別為（3.5±1.0）、（3.9±1.8）、（4.1±2.2）及（4.3±2.4）分，A組術(shù)后各時間均低于B組（t≥2.90，均P＜0.01）。

3 討論

老年患者因為伴有重要器官系統(tǒng)儲備功能的降低，而可能導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)的較大改變。研究表明，神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素和5-羥色胺會隨著衰老呈明顯區(qū)域性減少[2]，大腦的儲備功能下降，表現(xiàn)為對麻醉藥物的敏感性增加，圍術(shù)期譫妄危險以及術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙的風(fēng)險增加[3]。以上這些因素的存在都加大了老年患者在麻醉過程中的危險性和延長手術(shù)后的恢復(fù)時間。因此，選擇合適的麻醉藥物和方法維持患者術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證患者術(shù)后快速的蘇醒，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對老年腹腔鏡手術(shù)患者顯得尤為重要。

表1 兩組術(shù)中不同時點血流動力學(xué)指標比較

芬太尼、瑞芬太尼同屬于阿片類藥物，但與芬太尼不同的是瑞芬太尼是一種超短效阿片類受體激動劑，起效快、持續(xù)時間短，可被血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不受老年患者肝腎功能下降的影響，在老年患者體內(nèi)迅速代謝。瑞芬太尼在老年患者麻醉后蘇醒時間縮短，術(shù)后認知恢復(fù)更具優(yōu)勢。丙泊酚也屬于超短效靜脈麻醉藥，起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快、麻醉蘇醒迅速、完全。瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合應(yīng)用可以利用兩者具有的協(xié)同作用，保證患者意識消失，減少各自用量與不良反應(yīng)，是全憑靜脈麻醉的理想搭配方法[4]。本研究發(fā)現(xiàn)A組患者自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間及拔管時間均少于B組，可見瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者可促進麻醉后蘇醒，縮短拔管時間，安全性較好。

A組在腹腔鏡操作結(jié)束時囑術(shù)者用0.75%羅哌卡因?qū)κ中g(shù)部位行逐層浸潤麻醉，術(shù)畢停用瑞芬太尼時給予舒芬太尼10 g靜脈注射進行鎮(zhèn)痛延續(xù)，是因為瑞芬太尼在體內(nèi)消除快，會導(dǎo)致患者術(shù)后急性疼痛和痛覺過敏，這些疼痛反應(yīng)能夠增加老年患者誘發(fā)心腦血管意外的風(fēng)險[5-6]，影響麻醉蘇醒和恢復(fù)后的舒適程度，需及時應(yīng)用其他阿片類止痛藥。本研究中A組患者均采用小劑量舒芬太尼靜脈注射和0.75%羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口部位行浸潤麻醉進行超前鎮(zhèn)痛，A組患者術(shù)后1、2、4及12 h VAS評分均顯著低于B組，且腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)切口小，術(shù)者用0.75%羅哌卡因?qū)κ中g(shù)部位行浸潤麻醉操作簡單，并不明顯延長手術(shù)時間，卻能為患者提供為時較長的良好鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉聯(lián)合0.75%羅哌卡因術(shù)畢切口局部浸潤麻醉用于老年人腹腔鏡膽囊手術(shù)，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)迅速，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善，是一種理想安全的麻醉方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.019

R614

A

1671-0800(2016)10-1299-02

2015-11-17

（本文編輯：鐘美春）

318050浙江省臺州，臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）路橋醫(yī)院

石凌云，Email：shilingyun3106@163.com