不同負荷量右美托咪啶用于老年椎管內麻醉鎮靜效果比較

韓楊楊，陳益君，黃長順，鄭君剛

不同負荷量右美托咪啶用于老年椎管內麻醉鎮靜效果比較

韓楊楊，陳益君，黃長順，鄭君剛

目的比較不同負荷量的右美托咪定（DEX）用于椎管內麻醉老年患者的鎮靜效果。方法擇期行椎管內麻醉下經尿道前列腺電切手術的老年患者采用隨機數字表法分為DEX低劑量組（L組）和DEX高劑量組（H組），每組30例。L組患者在椎管內麻醉后10min開始靜脈泵注DEX 0.5 g/kg，H組為1 g/kg，用時為10min，繼以0.4 g·kg－1·h－1泵注維持；均于手術結束前30min停藥。比較兩組患者DEX使用前（T0）、開始使用（T1），使用后10min（T2）、20min（T3）、30min（T4）各時間點的Ramsay鎮靜評分、收縮壓（SBP）、心率（HR）及相關不良反應。結果兩組Ramsay評分T2、T3及T4時間點明顯高于T0（均P＜0.05），且T2、T3及T4時間點H組均高于L組（均P＜0.05）。兩組SBP在T3、T4時間點均明顯低于T0（均P＜0.05），HR在T2、T3、T4時間點均明顯低于T0（均P＜0.05）。兩組低血壓發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。結論0.5 g/kg的DEX負荷量在老年患者椎管內麻醉下Ramsay評分維持在滿意狀態。

右美托咪定；椎管內麻醉；老年；鎮靜

臨床中老年患者經尿道行前列腺電切手術（TURP）一般采用椎管內麻醉，滿意的鎮靜能減輕椎管內麻醉患者的心理和生理上的應激反應。右美托咪定（DEX）因其獨特有效的鎮靜，但不抑制呼吸而成為鎮靜領域較為有效的藥物[1]。雖然大多臨床推薦DEX負荷量為0.5～1.0 g/kg在10min內泵注，0.2～0.7 g·kg－1·h－1的維持量，但有研究證實老年患者在椎管內麻醉下DEX負荷量的ED95為0.86 g/kg[2]。本研究擬用0.5 g/kg和1 g/kg的DEX負荷量在10 min內泵注，之后用0.4 g·kg－1·h－1的維持劑量，比較兩者在老年患者椎管內麻醉效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。收集2014年5月至2015年9月寧波市第一醫院收治的擇期行椎管內麻醉下TURP術的老年患者68例，年齡65～85歲，體質量指數（BM I）17.8～26.3 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。采用雙盲隨機數字表法，將68例患者分為L組和H組，剔除椎管內阻滯平面在T10以上者，最后每組各30例。排除標準：（1）有DEX過敏史；（2）嚴重緩慢型心律失常、傳導阻滯者；（3）嚴重心室功能不全、嚴重肝腎功能不全者；（4）凝血功能障礙、脊柱畸形、精神障礙等椎管內麻醉禁忌證者。

1.2 麻醉方法兩組患者均無術前用藥，入室面罩吸氧（流量2～4 L/min）監測生命體征，開放外周靜脈通路，麻醉前靜脈滴注林格注射液6～8m l/kg，L3～4間隙行腰硬聯合阻滯麻醉（CSEA），蛛網膜下腔用藥為0.5%布比卡因12mg。麻醉后10min泵注DEX負荷劑量，L組為0.5 g/kg，H組為1 g/kg，用時為10 min，繼以0.4 g·kg－1·h－1泵注維持；均于手術結束前30min停藥。

1.3 觀察指標（1）術中記錄DEX使用前（T0）、開始使用（T1），使用后10min（T2）、20min（T3）、30min（T4）的收縮壓（SBP）和心率（HR）。如術中出現低血壓即SBP＜90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）或平均動脈壓（MAP）基礎值下降超過30%加快輸液，麻黃堿6mg靜脈靜注。如出現心動過緩，HR＜45次/min，囑手術者暫停手術，給予阿托品0.5mg靜脈靜注，必要時重復上述步驟。（2）采用Ramsay鎮靜評分法評價T0～4鎮靜情況。（3）記錄兩組患者術中使用麻黃堿或阿托品的情況以及是否出現低氧血癥、寒顫及惡心嘔吐等不良反應。

1.4 統計方法數據采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料以均數士標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較L組年齡（72.6±4.5）歲，BM I為（21.7±2.3）kg/m2，手術時間為（60±11）min，補液量為（872±139）m l；H組年齡（73.7±5.3）歲，BMI為（22.9±2.0）kg/m2，手術時間為（59±11）min，補液量為（897±154）m l；兩組一般情況差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 Ramsay評分兩組T2、T3及T4時間點明顯高于T0（t≥11.75，均P＜0.05），且T2、T3及T4時間點H組均高于L組（t≥3.64，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組Ramsay評分比較（=30）分

2.3 SBP及HR比較兩組SBP在T3、T4時間點均明顯低于T0（t≥9.35，均P＜0.05）。HR在T2、T3、T4時間點均明顯低于T0（t≥15.00，均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時間點SBP及HR比較（=30）

2.4 不良反應情況L組發生心動過緩（HR＜45次/min）1例，低血壓2例；H組發生心動過緩4例，低血壓9例；兩組低血壓發生率差異有統計學意義（2=5.46，P＜0.05）。

3 討論

椎管內麻醉因其效果確切、對血流動力學影響小等優點廣泛應用于TURP手術，但單獨椎管內麻醉的實施也有其不可避免的劣勢，適當的DEX輔助靜脈鎮靜既能減少因交感興奮引起的副反應，又能使患者安全舒適的接受完手術治療。有研究者發現，老年患者給予DEX負荷量1.0 g/kg和0.5 g/kgRamsay評分5分的過度鎮靜發生率為60%和46%[3]。相比較而言，30～40歲的年輕患者給予0.5 g/kg的DEX負荷量未發現過度鎮靜。由于椎管內麻醉阻滯平面與鎮靜深度之間存在一個正性相關[4]，因此本研究選擇麻醉阻滯平面在T10以下的患者。

Ramsay評分在3～4分時鎮靜最佳[5]，H組在T2、T3、T4時間點Ramsay評分高于L組，且在T3、T4兩時間點明顯高于4分。DEX負荷量和血漿濃度的增加能增強鎮靜[6]，DEX的鎮靜效果具有負荷劑量依賴性[7]。老年患者對鎮靜藥物更敏感，較少的藥物就能達到所需的臨床作用，藥物的作用比預期的更明確，時效更長。

L組術中發生2例低血壓，H組發生9例，予麻黃堿6 mg靜脈推注后正常。兩組間各時間點的SBP差異均無統計學意義（均P＞0.05）。DEX在輸注的最初幾分鐘由于外周血1受體激活導致意料之外的高血壓以及心動過緩，過后可能出現植物神經系統反射反應導致低血壓和心動過速。與年輕患者比較老年患者的椎管內麻醉擴散范圍更廣、消退時間更長。這也許是由于年齡的變化局部麻醉藥的藥代動力學和藥效學性質的不同導致的。HR在DEX開始用藥后的各時間點都比基礎值低，但兩組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術中L組發生2例，H組發生3例HR＜45次/min予阿托品0.5mg后正常。

靜脈使用DEX可以鎮靜，且隨時可被喚醒，并且DEX可以加快椎管內麻醉的起效，延長椎管內阻滯時間[3]。本研究中DEX是在椎管內麻醉后10min給予，如果能在患者入室麻醉開始前給予，能更好的減輕患者的焦慮及麻醉實施過程中患者內心可能的恐懼。DEX在開始使用后30～40min達到最大鎮靜作用[8]，DEX負荷量的增加達到目標鎮靜水平的速度加快，但同時伴隨著相關并發癥發生概率的增加。但本研究由于手術時長的影響，未能觀察更長時間。

綜上所述，0.5 g/kg的DEX負荷量在老年患者椎管內麻醉下Ramsay評分維持在滿意的鎮靜狀態；1.0 g/kg的DEX負荷量術中出現過度鎮靜、低血壓等不良反應，增加術中風險。

[1]Kose EA,HoncaM,Yilmaz E,etal.Comparisonofeffectsofdexmedetom idine-ketamine and dexmedetom idine-m idazolam combinations in transurethral procedures [J].Urology,2012,79(6):1214-1219.

[2]Ko KH,Jun IJ,Lee S,etal.Effectivedose of dexmedetom idine to induce adequate sedation in elderly patients under spinal anesthesia[J].Korean Journal of Anesthe siology,2015,68(6):575-580.

[3]Park SH,Shin YD,Yu HJ,etal.Comparison of two dosing schedulesof intravenous dexmedetom idine in elderly patients during spinalanesthesia[J].Korean Journalof Anesthesiology,2014,66(5):371-376.

[4]GentiliM,Huu PC,EnelD,etal.Sedation dependson the levelofsensory block inducedby spinalanaesthesia[J].BjaBritish Journalof Anaesthesia,1998,81(6):970-971.

[6]EbertTJ,Hall JE,Barney JA,etal.Theeffects of increasing plasma concentrations of dexmedetom idine in humans[J].Anesthesiology,2000,93(2):382-394.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.021

R614

A

1671-0800(2016)10-1303-02

2016-02-08

（本文編輯：鐘美春）

浙江省醫學會臨床科研基金項目（2015ZYC-A51）

315010寧波，寧波市第一醫院

陳益君，Email:nbcyj1973 @163.com