血栓彈力圖對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后抗血小板藥物應(yīng)用的指導(dǎo)作用

徐勇，顏松旭

血栓彈力圖對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后抗血小板藥物應(yīng)用的指導(dǎo)作用

徐勇，顏松旭

目的探討血栓彈力圖（TEG）對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）抗血小板藥物應(yīng)用的指導(dǎo)作用。方法根據(jù)血小板抑制率將87例行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的PCI患者分為抗血小板藥物抵抗（ADR）組和抗血小板藥物敏感（ADS）組。采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLTs）和血小板壓積（PCT），采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板激活復(fù)合物（PAC-1）和血小板P選擇素（CD62p），并觀察隨訪期不良事件發(fā)生率。結(jié)果ADR組的PLTs、PCT水平，CD62P、PAC-1陽(yáng)性表達(dá)程度均高于ADS組（均P＜0.05）；且花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）血小板抑制率均與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。ADR組缺血事件發(fā)生率高于ADS組（P＜0.05）；且ADP、AA血小板抑制率對(duì)患者不良缺血事件均有預(yù)測(cè)價(jià)值，其最佳工作點(diǎn)分別為23.7%和41.4%。結(jié)論TEG主要指標(biāo)血小板抑制率可預(yù)測(cè)PCI后缺血事件的發(fā)生，對(duì)抗血小板藥物的應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)作用。

冠狀動(dòng)脈疾病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；血栓彈力圖；血小板抑制；抗血小板抵抗

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的主要病理征象是動(dòng)脈呈現(xiàn)樹冠形狀分支，由于局部過細(xì)或阻塞而導(dǎo)致血供障礙。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）聯(lián)合抗血小板藥物是當(dāng)前治療該病的常用方案之一，由于患者對(duì)藥物的反應(yīng)性不同，部分患者因血小板活性過低而發(fā)生出血，也有患者因?yàn)榭寡“逅幬锏挚宫F(xiàn)象而未能阻止術(shù)后血栓事件的發(fā)生[1]。如何監(jiān)測(cè)血小板功能，對(duì)抗血小板藥物的應(yīng)用效果和危險(xiǎn)指數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的抗血小板用藥，是當(dāng)前亟待解決的重要問題。血栓彈力圖（TEG）廣泛用于血小板活性的評(píng)估，對(duì)血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究分析TEG主要指標(biāo)血小板抑制率對(duì)PCI后抗血小板藥物應(yīng)用的指導(dǎo)作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取浙江省舟山市中醫(yī)院2014年9月至2016年1月收治的冠心病并行PCI聯(lián)合抗血小板藥物治療患者89例，均符合：（1）病例資料完整，包括血常規(guī)、血小板參數(shù)、不良嗜好及既往病史等；（2）年齡18～75歲；（3）隨訪6個(gè)月以上。排除有出血病史，肝腎功能異常，近3個(gè)月有抗栓治療史或應(yīng)用激素類藥物，風(fēng)濕、銀屑病等免疫系統(tǒng)合并癥者。其中男51例，女38例；年齡35～71歲，平均（63.5±7.4）歲。

1.2 治療方法患者均于術(shù)前72h左右服用抗血小板藥物，先給予阿司匹林腸溶片300mg，硫酸氫氯吡格雷片300mg。之后阿司匹林腸溶片100mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75mg/d，維持服用至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 分組方法于PCI后第3天采集晨起空腹靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，采用凝血分析儀（TEG-5000，美國(guó)Haemoscope公司）分別測(cè)定花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板抑制率。抑制率=（AA/ADP誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度－纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度）/（凝血酶誘導(dǎo)的凝塊強(qiáng)度－纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度）×100%。AA血小板抑制率≤50%為阿司匹林反應(yīng)低下，ADP血小板抑制率＜30%為氯毗格雷反應(yīng)低下，兩者均低下納入抗血小板藥物抵抗（ADR）組，其余患者納入抗血小板藥物敏感（ADS）組。ADR組27例，ADS組62例。

1.4 觀察指標(biāo)（1）血小板參數(shù)。于用藥前1 d及PCI后3 d晨采集空腹靜脈血，采用血細(xì)胞分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（PLTs）和血小板壓積（PCT）；采用流失細(xì)胞儀檢測(cè)血小板激活復(fù)合物（PAC-1）和血小板P選擇素（CD62p）陽(yáng)性表達(dá)率。（2）不良事件。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后血栓事件，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦卒中等，以及術(shù)后出血事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，行2檢驗(yàn)或校正2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用簡(jiǎn)單線性相關(guān)分析；預(yù)后評(píng)估采用ROC曲線分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組年齡、性別、血小板參數(shù)及基礎(chǔ)合并癥等資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 血小板參數(shù)ADR組的PLTs、PCT水平，CD62P、PAC-1陽(yáng)性表達(dá)率均高于ADS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。相關(guān)分析顯示：AA、ADP血小板抑制率均與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見表3。

2.3 不良事件兩組均未見出血事件，ADR組不良反應(yīng)發(fā)生率55.6%，高于ADS組的8.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=23.902，P＜0.05），見表4。經(jīng)ROC曲線分析，ADP和AA血小板抑制率對(duì)患者不良缺血事件均有預(yù)測(cè)價(jià)值（均P＜0.05），其最佳工作點(diǎn)分別為23.7%和41.4%，見圖1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

表2 兩組患者血小板參數(shù)對(duì)比

表3 AA/ADP血小板抑制率與血小板參數(shù)的相關(guān)性

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生事件比較

圖1 ADP、AA血小板抑制率評(píng)估預(yù)后的曲線

3 討論

阿司匹林和氯吡格雷是PCI后抗血小板治療的基石[2]，少數(shù)患者有發(fā)生急性或亞急性支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，主要與對(duì)抗血小板藥物的敏感性有關(guān)。除PLTs、PCT等常規(guī)血小板參數(shù)外，PAC-1和CD62p表達(dá)是目前衡量血小板功能的最常用指標(biāo)，其中CD62p的增加不會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生逆轉(zhuǎn)，被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]；然而其測(cè)定流程相對(duì)復(fù)雜，不適用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。TEG能夠通過血小板抑制率衡量抗血小板藥物應(yīng)用效果，操作便捷，適用于臨床監(jiān)測(cè)。其主要原理是加入血小板激活劑（AA/ADP），從而使未受抗血小板藥物影響的血小板發(fā)生凝血，阿司匹林和氯吡格雷分別屬于AA、ADP抑制劑，故以AA血小板抑制率和ADP血小板抑制率衡量阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板效果[4]。

既往研究指出，患者對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)異質(zhì)性受到環(huán)境、遺傳、基因多態(tài)性及臨床藥物相互作用等多方面的影響[5]。本研究發(fā)現(xiàn)：用藥后，ADR組的PLTs、PCT、CD62P、PAC-1水平均高于ADS組（均P＜0.05），且血小板抑制率與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1表達(dá)存在負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。如果說PLTs與PCT分別從數(shù)量和體積上衡量了血小板狀態(tài)，CD62p與PAC-1則從功能方面反映了血小板活性[6]。血小板抑制率與血小板參數(shù)的高度相關(guān)性初步證實(shí)了TEG結(jié)果在評(píng)估血小板數(shù)量、體積及功能等方面均有較高價(jià)值。本研究，ADR組缺血事件發(fā)生率明顯高于ADS組，ADP血小板抑制率和AA血小板抑制率對(duì)患者不良缺血事件均有預(yù)測(cè)價(jià)值，其最佳工作點(diǎn)分別為23.7%和41.4%。

[1]張茹艷,胡越成,李曦銘,等.血栓彈力圖評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠脈介入治療患者服用抗血小板藥物效果的研究[J].中國(guó)臨床研究,2014, 27(3):257-259,262.

[2]李偉,宋現(xiàn)濤,呂樹錚,等.血栓彈力圖評(píng)價(jià)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入術(shù)后血小板高反應(yīng)性對(duì)不良預(yù)后影響分析[J].心肺血管病雜志,2014,33(5):656-661.

[3]趙燕,楊明,金新,等.流式細(xì)胞術(shù)和血栓彈力圖檢測(cè)對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后氯吡格雷的反應(yīng)性評(píng)估[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(32):3810-3814.

[4]李捷,焦江琴,周元鋒.血栓彈力圖在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(21):128-129.

[5]龔艷君,屈晨雪,邱林,等.應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者抗血小板藥物的治療效果[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(1):18-21.

[6]Frelinger AL,Grace RF,Gerrits AJ,etal. Platelet function tests,independentofplateletcount,areassociated with bleeding severity in ITP[J].Blood,2015,126(7):873-879.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.032

R541.4

A

1671-0800(2016)10-1323-02

2016-06-20

（本文編輯：孫海兒）

316000浙江省舟山，舟山市中醫(yī)院（徐勇）；舟山醫(yī)院（顏松旭）

徐勇，Email:453676678@ qq.com