深板層角膜移植治療圓錐角膜術后角膜內皮細胞變化的觀察

魏瑋，李志國，姚玉峰

深板層角膜移植治療圓錐角膜術后角膜內皮細胞變化的觀察

魏瑋，李志國，姚玉峰

目的觀察深板層角膜移植術后角膜內皮細胞的變化情況。方法選取行深板層角膜移植術的37例（40眼）圓錐角膜患者，采用共焦顯微鏡分別記錄每位患者術前、術后3個月、術后6個月、術后1年、術后1.5年和術后2年內皮細胞密度。結果37例（40眼）圓錐角膜眼行深板層角膜移植術后角膜內皮細胞密度及角膜內皮細胞年丟失率均隨時間逐漸降低。結論深板層角膜移植術后1年內角膜內皮細胞丟失較多，其中術后3個月丟失率達到峰值，術后1年之后內皮細胞丟失趨于平穩，因此深板層角膜移植是一種相對安全的角膜移植術式。

角膜；移植；深板層；圓錐角膜；角膜內皮細胞

角膜內皮細胞對角膜移植術后角膜功能的維持有重要作用，因此角膜移植術后內皮細胞的功能狀態是決定手術長期效果的一個重要指標。深板層角膜移植作為近10年來的新興技術，保留了患者自身的角膜內皮，降低了術后免疫排斥反應，進而降低術后植片的失敗率。圓錐角膜是一種表現為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區角膜基質變薄的先天性發育異常，目前病因不明，多見于年輕人，患者往往在年輕時就接受了角膜移植術，因此術后角膜內皮細胞長期功能狀態的穩定就顯得尤其重要，直接影響患者日后長期的視功能。本研究觀察深板層角膜移植術后內皮細胞的功能狀態，為臨床工作提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2013年4月在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院及寧波市醫療中心李惠利醫院行深板層角膜移植術的圓錐角膜患者，術中未發生后彈力層穿孔破裂，且術后隨訪時間超過2年。入選患者37例（40眼），其中男27例，女10例；年齡13～43歲，平均（22.4±6.5）歲。所有患者均無其他眼部疾患病史，也未接受過其他眼部手術。

1.2 手術方法患者全身麻醉成功后取平臥位，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼。用環鉆確定植床位置，然后鉆切至2/3角膜厚度。用寶石刀在12點處分離前中基質，用tano鑷子鉤后基質，做成一個口袋。用1m l注射器抽出少量前房水，用23號針頭進入后部角膜基質并打入粘彈劑和氣泡進行分離，剪除角膜基質，用23號針頭進一步分離剩余基質層至后彈力層，再做一個口袋。繼續進行分離，完全暴露后彈力層，剪除后基質，術中未發生穿孔。取冰凍保存角膜，做相應大小植片，未撕除后彈力層。取植片放在植床上，做16針間斷縫線，埋線結。

1.3 檢查方法使用共焦顯微鏡（Confoscan3，美國NIDEK公司）分別記錄每位患者術前、術后3個月、術后6個月、術后1年、術后1.5年和術后2年內皮細胞密度，計算出相應內皮細胞年丟失率[復查期間年平均內皮細胞丟失率=（術前內皮細胞密度－本次內皮細胞密度）/術前內皮細胞密度/復查間隔月份×12]。

2 結果

37例（40眼）圓錐角膜眼行深板層角膜移植術后角膜內皮細胞密度及角膜內皮細胞年丟失率均隨時間逐漸降低。見表1～2。

3 討論

表1 深板層角膜移植術后角膜內皮細胞密度變化

表2 內皮細胞年丟失率變化

角膜內皮細胞對于角膜移植術后角膜正常功能維持有著重要作用，內皮細胞對水分子起到機械阻擋和主動轉運作用，當內皮細胞數減少到一定程度，內皮的離子泵作用逐漸減弱，直至失代償。內皮細胞出生后即喪失增殖能力，出生時內皮細胞密度在5 500個/mm2左右，每年生理性的減少比率在0.6%左右[1]。大量研究發現穿透性角膜移植術后內皮細胞的年丟失率遠高于生理性丟失，穿透性角膜移植術后前10年角膜內皮細胞丟失率高達50%以上[2-3]，除了本身手術創傷外，內皮細胞慢性丟失主要是由于供體細胞在宿主中各種長期潛在風險，如免疫排斥反應、細胞老化加速及繼發性青光眼等[4-6]。

過去穿透性角膜移植一直作為治療進展期圓錐角膜的首選術式，但在近10年來，隨著深板層角膜移植技術的發展，后者逐漸取代前者，成為外科治療的首選術式。深板層角膜移植由于其保留患者自身角膜內皮的獨特優勢，降低了術后免疫排斥反應，進而降低術后植片的失敗率，因而深板層角膜移植術后內皮細胞的存活率高于穿透性角膜移植[7]。

本研究中深板層角膜移植術后1年內角膜內皮細胞丟失較多，其中術后3個月丟失率達到峰值，考慮與手術創傷及術后炎癥反應有關，術后1年之后內皮細胞丟失趨于平穩，本研究結果在10%左右，而相關報道表明穿透性角膜移植術后2年的內皮丟失率在33%左右[2]，而且深板層角膜移植手術能明顯減少術后植片排斥反應的發生，因而優于穿透性角膜移植，是臨床上相對安全的角膜移植術式。

本研究中深板層角膜移植采用鉤取-大泡-分離技術，能很好的分離到角膜深層，直至完全暴露后彈力層，幾乎可以完全去除病變組織，尤其是圓錐角膜急性水腫后遺留的疤痕，最終達到術后角膜完全透明，提高患者術后視力。但由于該手術難度非常大，術者需要有一個長期的學習曲線。

[1]BourneWM,HodgeDO,Nelson LR.Cornealendothelium fiveyearsafter transplantation[J].Am JOphthalmol,1994,118(2):185-196.

[2]Ing JJ,Ing HH,Nelson LR,etal.Ten-year postoperative resultsof penetrating keratoplasty[J].Ophthalmology,1998,105(10): 1855-1865.

[3]PatelSV,HodgeDO,BourneWM.Corneal endothelium and postoperative outcomes 15 yearsafter penetrating keratoplasty[J]. Am JOphthalmol,2005,139(2):311-319.

[4]BourneWM.Cellularchangesin transplanted human corneas:Castroviejo lecture[J]. Cornea,2001,20(6):560-569.

[5]B?hringer D,Reinhard T,Spelsberg H,et al.Influencing factorson chronic endothelialcell loss characterised in ahomogeneousgroup ofpatients[J].Br JOphthalmol, 2002,86(1):35-38.

[6]Watson SL,Tuft SJ,Dart JK.Patterns of rejection after deep lamellar keratoplasty [J].Ophthalmology,2006,113(4):556-560.

[7]TrimarchiF,PoppiE,K lersy C.Deep lamellarkeratoplasty[J].JournalFran aisDOphtalmologie,2002,25(7):718-721.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.034

R772.2

A

1671-0800(2016)10-1326-02

2016-06-30

（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院（魏瑋、李志國）；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院（姚玉峰）

魏瑋，Email：46704033@ qq.com