心理熱線咨詢中的危機評估話語及培訓探索

高一虹，劉鳳琴

（北京大學 外國語學院，北京 100871；北京紅楓婦女心理咨詢服務中心，北京 101204）

心理熱線咨詢中的危機評估話語及培訓探索

高一虹，劉鳳琴

（北京大學 外國語學院，北京 100871；北京紅楓婦女心理咨詢服務中心，北京 101204）

心理咨詢中的“危機評估”指對求助者自殺可能性的判斷，所使用的言語即“危機評估話語”。本行動研究探索心理熱線志愿者咨詢師危機評估的狀況和困難、危機評估話語的表述方式，以及危機評估培訓實踐。研究對熱線志愿者咨詢師、職業心理咨詢師分別進行了問卷調查，前者側重危機評估時的困難；后者聚焦于評估的具體話語表述方式。調查發現，評估的一大挑戰是對“文化適宜性”的認識；圍繞自殺的意念、意圖、計劃、行為，有一些常用的評估話語表述方式。在此基礎上我們組織了針對熱線志愿者咨詢師的培訓，指出咨詢師這一專業群體文化需對談論自殺的話語脫敏；介紹了四個層面的危機評估話語表述方式；用分段播放案例錄音并討論的方法，探索危機評估在具體語境中的實現。初步反饋顯示，培訓促進了咨詢師危機評估意識的提高以及一定程度上的技能提高。

心理咨詢；熱線；危機評估；話語；培訓；行動研究

一、引言

1 研究背景、研究問題

在心理咨詢和治療中，“危機評估”指對求助者自殺可能性的評估。此評估對后續的危機干預（防止、阻止自殺）十分必要，是其基礎。危機評估并非只是助人者內心的估計，需要通過明確的話語交流來完成。與面詢不同，電話咨詢缺少視覺信息，完全依賴語言和副語言（語音、語調、語速、呼吸和哽咽、哭、笑等）交流形式，這凸顯了評估中話語表述的重要性。

根據心理咨詢與治療理論（如Kutcher & Chehil，2011）和實踐，自殺可能性或風險可分為四個漸進的方面：自殺意念、意圖、計劃、行為。自殺風險評估所使用的言語便是本文所說的“危機評估話語”。

本研究是一項“行動研究”，即“由社會情境（教育情境）的參與者為提高對所從事的社會或教育實踐的理性認識，為加深對實踐活動及其依賴的背景的理解所進行的反思研究”（Husen，1985；陳向明，2000：448）。行動研究的目的是解決實踐中行動者面臨的問題。兩位作者都是某心理熱線的督導，在督導和培訓咨詢師的工作中，我們深感危機評估的重要性和挑戰性，不過這些挑戰有待明確化、具體化，并找到對應策略。除督導身份之外，我們當中的一位是社會語言學者，一位是熱線管理者。為了推動危機個案的督導和培訓實踐，我們擬從社會語言學視角共同探索以下研究問題：

（1）熱線志愿者咨詢師進行危機評估時的基本狀況和主要困難是什么？

（2）危機評估話語的常用表述方式有哪些？（3）如何對熱線咨詢師進行危機評估的培訓？

2 現有研究的啟示

大量文獻顯示，在東、西方眾多文化傳統中，普遍存在死亡焦慮和恐懼，人們避免直接談論“死亡”，如談論經常使用隱喻和委婉語。近年來國際研究尤其是健康交流研究還顯示了死亡話語的重要性以及態度和立場的多元性。人們可以“談論”死亡（Davis-Berman，2011），論其“好”“壞”（Semino et al.，2014）、“管理死亡話題”（Tsai，2010）、“圍著死亡跳舞”（Anderson et al.，2013），乃至“馴服死亡”（Candrian，2014）、“建構死亡”（Carpentier et al.，2012）。

在中國這一“高語境文化”中，死亡無疑是日常生活中的語言禁忌，多用委婉語表達（溫顯貴，2000）。談論死亡會對面子構成較大威脅。Tsai（2010）考察了臺灣醫生和老年患者在醫患交流中對“出生”和“死亡”話題的處理，發現醫生多采用間接、模糊、假定家庭成員仍健在的問話策略，如“您的父母多大年紀了？”對于華人死亡心理表述的研究，還發現了某些“關系為本”的取向。Ho（2001）請香港醫療人員完成“死亡幻想量表”，并畫出關于死亡的自畫像。結果發現，當想到自身的死亡時，華人最明顯的反應似為恐懼與至親的分離，以及關注自己死后至親的幸福。他們的自畫像甚至近似于甲骨文中的象形字（“死”，一個跪著的人，低頭哀悼另一個死去的人）。對華人哀傷反應的問卷和訪談研也發現了一些有別于西方量表所見的人際“互依”反應，如角色和責任中的“我要繼續維持這個家”、社交關系中的“我覺得仿佛沒有了依靠”（轉引自何敏賢等，2002）。另有研究發現，中國人對重要他人之死亡的恐懼甚于對自己死亡的恐懼（Hui & Fung，2009）。

如果“死亡”是人們普遍避諱談論的事，那么“自殺”則是其中更為諱莫如深的一類。在許多文化中，自殺被看作是一種恥辱、罪惡、懦弱、自私、具有操縱性的行為。這使關于自殺的直接表達受到抑制（Kutcher & Chehil，2011：4）。尤其在注重人際互依的文化中，有自殺想法的人可能有強烈的恥感，羞于開口；如直接問及，可能對對方和本人的面子都造成威脅。這有可能會給危機評估帶來困難。不過，并沒有研究顯示中國情境中自殺的表述和詢問比其他文化更不適宜，或者中國情境的危機評估不宜使用明確的話語表述。事實上，現有文獻鮮見心理咨詢危機評估和干預的話語研究，將話語研究與咨詢實踐結合起來的行動研究，國內外文獻中均未見到。

二、研究方法

本研究共分為以下三部分：

（1）通過問卷調查，了解熱線志愿者咨詢師進行危機評估時的基本狀況、主要困難和觀念；研究對象為我們所在熱線的志愿者40名。

（2）通過問卷調查，了解專職心理咨詢師/進行危機評估話語的主要表述方式；研究對象為專職心理咨詢師/治療師49名。

（3）在上述調查基礎上，設計和實施針對熱線志愿者咨詢師的危機評估培訓。

三、熱線志愿者危機評估的現狀、困難和觀念

我們于 2015年初對所在公益熱線的志愿者咨詢師進行了問卷調查。這些志愿者都接受了一段時間的心理咨詢專業培訓，全部取得了國家認證的心理咨詢師執照，但未必具有心理學學歷學位或專職從事心理咨詢。問卷留在值班室，由值班工作人員向值線咨詢師發放或咨詢師自取填寫，共回收有效卷40份（表1）。

表1 危機評估狀況及困難調查：熱線志愿者咨詢師人口學變量分布（N=40）

就危機案例的接觸而言，“沒有接過”的占42.5%；4次以下的37.5%；5-10次的12.5%；“很多，記不清”的7%。可見多數人經驗不足。

就危機評估情況而言，調查對象自陳“每次都評估”的占 45%；“大多時候評估”12.5%；“部分時候評估”17.5%；“很少評估，不知如何做”10%；未填的15%。這一自陳可能有所理想化，如果把缺失視為實際上很少做，保守估計也有四分之一的人很少進行評估。由此，了解評估的困難并進行針對性的培訓很重要。

1 危機評估的主要困難

根據問卷設計，評估危機時的主要困難包括：

（1）如果來話者不主動說，不知何時提出自殺話題；

（2）出于文化習慣，難以啟齒說出“自殺”、“輕生”等字眼；

（3）害怕談論自殺意念會誘導來話者自殺；

（4）害怕來話者如果真想自殺，自己不知如何應對；

（5）其他困難。

圖1 志愿者咨詢師的危機評估困難

由圖1可見，30%的志愿者自陳沒有困難。在所述困難中，最主要的是“害怕來話者如果真想自殺，自己不知如何應對”（21%）；其次是“害怕誘導自殺”（14%）；“不知如何主動提出自殺的話題”（12%）。在“其他困難”（9%）的具體陳述中，有些是所設選項的擴展或具體化，如危機的判斷：“作為初學者，很難第一時間判斷是否屬于危機干預范圍，對于危機干預的內涵、外延及危機程度把握不足”；有些是不知如何應對：“對評估方法不是特別了解；不知如何切入”、“擔心無法共情，對真實自殺行為的害怕”，等等。

2 對危機評估文化適宜性的看法

危機評估的一個可能的挑戰來自文化傳統。如果中國文化是“高語境文化”，在日常生活中談論死亡是威脅面子的行為，那么在中國的心理咨詢中，是否也不宜直接詢問自殺？

圖2 志愿者咨詢師的看法：中國情境的心理咨詢是否不宜直接詢問自殺？

由圖 2可見，大部分志愿者咨詢師（72.5%）按照職業規范回應，對于在中國情境不適宜詢問自殺表示“不同意”。但也有7.5%表示“同意”，2.5%未置可否，加起來占一成。其余17.5%選擇“部分同意”，其解釋在一定程度映證了文化傳統的影響，如：“中國人對自殺似有避諱，有時會難以啟齒”。上述結果說明，志愿者咨詢師對危機評估的必要性、情境的普適性意識不足。

四、危機評估的話語表述方式

為了在調查基礎上豐富熱線咨詢師的危機評估話語，我們于2015年初對國內專職心理咨詢師/治療師進行了開放性問卷調查，請他們自愿填寫自己在評估自殺時常用的話語。研究對象為參加兩項心理咨詢與治療專業培訓的學員（表2）。

表2 危機評估話語表述調查：專職心理咨詢師/治療師人口學變量分布（N=49）

基于問卷結果，我們整理出危機評估的常用話語表達方式。參考Kutcher和Chehil（2011）的概念分類和自己的實踐基礎，我們將自殺風險分為四個漸進的層面：

（1）自殺意念，指關于死亡、自殺的想法、幻想，表述如：“如果人不在了，就不會再有這種痛苦了”；

（2）自殺意圖，指當事人通過自殺致死的信念和決心，表述如：“我要了結自己，從痛苦中徹底解脫”（在實踐中也有人不對“意念”和“意圖”加以區分）；

（3）自殺計劃，指對自殺方式的考慮、比較、選擇，表述如：“相比化學藥品，跳樓最簡單”；行動如：寫遺書、遺囑；將物品送人；告別；

（4）自殺行為，指（未遂）自殺的行為嘗試，如儲存乃至吞服藥物、亂闖車流穿梭的馬路、有意酒駕、割腕、勘察樓頂等。

危機評估的話語表述圍繞上述四方面來整理，并根據便于咨詢師掌握的原則進行了問話方式歸類，例句如下：

1 自殺意念評估的話語表述

從來話者所述內容問起：“聽你提到‘……’，可以說一說是什么意思嗎？在遇到這樣的困難時你有什么念頭？有過輕生的想法嗎？”“覺得自己活得很累，度日如年？你會覺得活著沒有意義嗎？”

從人們可能出現的情況問起：“有些人在痛苦的時候會出現有關死亡的想象， 你有過這種情況嗎？”

從對死亡的一般性看法問起

：“是否曾幻想過自己的死亡？”“腦子里是否會出現自殺過程的畫面？是否會出現自殺后的場景？”

直接詢問：“你是如何看待生命、看待死亡的？”“在電影或者生活情景中看見自殺的感受？”“你怎么看待自殺？怎么理解自殺的人？你自己有過自殺的想法嗎？”

詢問幻想和想象

：“有過輕生的念頭嗎？”“有過自殺的想法嗎？”“有沒有想過放棄生命？”

2 自殺意圖評估的話語表述

詢問意圖的明確性：“你有過明確的自殺想法嗎？”“問卷第x題是說‘曾有過輕生的想法’，你選擇了‘是’。對此我很關心你的情況，你能多說一點嗎？”

詢問意圖出現的時間、條件和強度：“在什么情況下會有輕生的想法？”“第一次有輕生的想法是什么時候？當時發生了什么事？”“最近一次是什么時候？什么事讓你產生這樣的念頭？”“自殺想法出現得有多頻繁？過去一周里有嗎，幾次？”“在什么情況下了結自己的想法會很強烈？強烈到什么程度？”

詢問意圖中的結果：“你認為如果你真的自殺了，父母會有什么反應，他們的生活會有什么變化？”“自殺會讓你有怎樣的解脫？會帶給周圍人怎樣的影響？”

詢問可能阻止自殺的因素：“生命中還有什么人什么事讓你牽掛？最讓你放不下的是什么？”“如果你這樣死了還有遺憾的話，是什么？”

詢問其他的可能性：“你認為自殺是解脫的唯一辦法嗎？”“還可能有其他辦法嗎？”“如果有……的辦法，你也不會選擇自殺，還是愿意活下來的？”

3 自殺計劃評估的話語表述

詢問是否有計劃

：“聽上去你想把想法變成行動？可以說說具體內容嗎？”“你打算用什么方式結束生命？有哪些考慮和選擇？”“在什么時間、地點實施計劃？”“想法產生后做過哪些準備？”

詢問知情人：“我注意到你特別無助時會想到自殺，有具體的計劃嗎？什么計劃？”“你想過怎樣自殺嗎？”“有沒有具體想過采用什么方式結束自己的生命？”

詢問計劃細節

：“你曽有嘗試自殺的經歷嗎？”“當時發生了什么？請具體說說你當時做了些什么？”“結果是怎樣的？誰發現了你？”“那次之后還有那種想法或打算嗎？”“那次之后如何堅持到現在？現在怎么看當初自己的選擇？”

詢問當下可能的計劃實施：“跟誰說起過你的計劃？”“有人知道你的這個計劃嗎？”

4 自殺行為評估的話語表述

詢問過往的嘗試

：“已經去看過那個樓頂/那扇窗戶嗎？”“已經買到安眠藥了嗎？攢了多少？”

詢問當下處境：“你現在在什么地方？”“你剛才做了什么危害自己生命的事情嗎？”“你吃了藥嗎？是什么藥？吃了多少？什么時候吃的？”“你身邊有什么人？你的親人在哪里？”

詢問求生欲望：“你后悔做了傷害自己的事情嗎？”“如果你的痛苦可以被理解/被緩解，你愿意繼續活下去嗎？”“我能做什么幫助你挽回剛才對自己的傷害？”

專職咨詢師/治療師提供了豐富的危機評估話語材料。這一方面顯示在此職業領域，將危機評估直接訴諸話語表述是工作的必要常態，具有普世性，另一方面也似乎體現出某些“互依”、“關系為本”（何敏賢等，2002）的中國文化特色，如對“牽掛”的人、最想把自殺的想法告訴誰的詢問，以及希望與企圖自殺者建立聯系，幫助對方挽回傷害的努力。

五、危機評估話語的培訓嘗試

1 危機評估話語培訓

2015年春，我們將上述調查結果初步應用于熱線志愿者的培訓，自愿參加培訓者約20人。培訓內容和步驟如下：

（1）介紹危機評估的基本概念，以及啟動評估的相關語境。

（2）危機評估的主要挑戰。呈現有關危機評估困難的調查結果，邀請提問，并就文化適宜性問題明確我們的看法：

有關死亡話語的焦慮和恐懼并非中國文化所獨有。對于危機評估的錯誤觀點與正確事實，心理咨詢行業已有共識（Kutcher & Chehil，2011：5）。例如，人們多誤以為與情緒低落的人談論自殺可能會導致其自殺，但實際上，有自殺想法或計劃的人得到理解和幫助后，情緒會緩解。與其談論自殺不會導致自殺行為。

關于“文化獨特性”，我們的觀點是：（1）經歷危機的人是一個獨特的群體、“文化”，這一“文化”超越國家或其他意義上的“文化”——“中國文化”、“美國文化”。（2）說談論自殺違反文化禁忌，“難以啟齒”，從心理動力學角度來看，可能是咨詢師內心恐懼或羞恥感的投射。言語表述有助于求助者本人將潛意識意識化，從而阻斷非理性行為。（3）包括熱線志愿者在內的咨詢師是一個專業群體、“專業文化”，它與非專業文化的一個區別，就是能夠沉著地談論“死亡”、“自殺”。要成為這個專業文化的一員，就要對談論自殺脫敏，掌握危機評估話語。

（3）歸納危機評估話語的表達方式。呈現專職咨詢師/治療師問卷結果，為便于操作進一步歸納出常用話語（表3）。

表3 危機評估的常用話語概括

此外還指出了不宜用于危機個案的話語表述方式，包括：（a）個人觀點確認（陳述+附加疑問），如：“你就是想想，沒有實際計劃，對吧？”（b）否認，如：“這不是你認真的想法。”（c）批評，如：“你這樣想，對得起自己的親人嗎？”

（4）案例討論。我們分段播放了一個危機案例的錄音，邀請參訓者討論以下問題：

“如果你是這個案例的咨詢師……

◆ 聽到這里，你覺得來話者處于何狀態，有否潛在危機，是否需要做評估？從何判斷？

◆ 案例咨詢師的危機評估在你看來有哪些長短？

◆ 你會在何處切入評估危機？

◆ 在此處你會怎樣詢問（意念、意圖、計劃、行為）？

基于討論，案例得以重構（表4）。

表4 案例的重構可能性①

來話者（L） 案例咨詢師（Z） 可能的危機評估我現在完全打倒了，根本爬不起來，真的，依我自己的力量，我現在根本就爬不起來。我特理解你，因為我覺得你挺不容易的，因為剛開始你不是也有一個男朋友？很無力，無助。在最無助的時候，有沒有想過放棄，永遠倒下不再爬起來了？（意圖評估）幾天沒吃東西，然后一直在哭。 （猶豫地）你現在，我不知道該不該問你一句話，就是說你現在有一些不好的念頭沒有？（L肯定地：有）（直接問）在這么痛苦的情況下，有放棄生命的念頭嗎？（意圖評估）Z:心理方面你也可以就是說，嗯，（8秒）我都不知道該怎么問你，你那個什么就是，不想活了這種念頭你沒有什么行動吧，就是想想是嗎？就只是空想是吧？L：（強調地）我不是Z: （快速地）那你還比較輕，你要不到醫院？咱們國家有一個著名的危機干預電話，要不你記一下？你“不是”？（“不是”什么？）你是說不僅僅是有輕生的念頭？那有具體的想法嗎，有計劃嗎？什么樣的計劃？（計劃評估，語速需放慢）前天晚上，我的自殺的念頭非常強烈。那時候我打了一個電話，因為我很感謝你們的，我其實是有得到幫助的，真的。我說出來就好多了，因為我前天我有很強烈的就是想要做些什么。（選擇性聆聽）太好了。 前天晚上你自殺的念頭非常強烈。你想要做什么？（計劃評估）走在路上我很恍惚，那時候我甚至想讓那個車撞了我啊，啊。嗯，好，你方便記一下，有一個挺不錯的電話，是800，……。你想讓車撞了你？你做了什么？（行為評估）

（5）危機評估的小組操練。分成三人小組角色扮演，操練危機評估：一人為情緒抑郁，有自殺傾向的來話者；一人為咨詢師；一人為觀察者、同伴督導。之后大組分享。

2 培訓效果初步反饋

初步反饋顯示，培訓對危機評估意識的提高和話語技能的掌握起到了一定作用。當事咨詢師在給督導的電郵中說：“可以說在接的所有案例中，通過督導，這次接線成為印象最深刻的一次，對以后接線影響很大，也可以說是我接危機熱線的引領和鼓勵。”另一位咨詢師在接受培訓后約兩周接到一個危機電話，相關處理如下：

表5 培訓后的危機個案處理

通話結束前，來話者表示想恢復社交，但沒有發現相關資源，咨詢師與其約定下周自己值班時間打熱線咨詢，此外還推薦了24小時的危機干預電話。

該咨詢師在小結中寫道：“參加了危機評估話語的培訓很有感觸，在后來的熱線接聽中運用了培訓中的知識和技能。……（對于來話者說要輕生）有了思想準備，不像以前自己心里緊張，不敢繼續討論自殺話題，只是說些鼓勵安慰的話。……可以一邊共情她，一邊了解她的狀況和資源，了解和評估她自殺的意念、意圖、計劃、未遂行動。兩個人可以平靜地討論，才會在后來的話題中讓來話者發現自己內在的力量……。經過培訓我面對危機時內心穩定，有章可循，有危機的警覺和評估的意識，也讓我相信有自殺想法和計劃的人得到理解和幫助后情緒會緩解。”

五、結語

本項行動研究考察了熱線志愿者咨詢師危機評估的狀況和困難，基于對職業咨詢師的調查概括了危機評估話語，并應用于熱線培訓。研究發現：首先，危機評估的一個重要挑戰是突破“中國文化”的心理障礙，用普適的“專業文化”去面對潛在危機，對自殺話語脫敏。第二，心理學的危機評估可以語境化、言語化。自殺的意念、意圖、計劃、行為評估，可概括出常用話語表述方式，供咨詢師系統了解掌握，在此基礎上建設和擴大危機評估話語庫，靈活應用。初步反饋顯示，相關培訓收到了一定實效。我們擬將此項培訓列入新咨詢師培訓的常規計劃，不斷完善。

對于心理咨詢實踐，研究的啟示是：咨詢師對危機的充分評估依靠幾個重要因素。一是觀念，即對危機評估的必要性、普適性的認識；二是知識和技能，即了解何時、怎樣用話語去詢問自殺；三是實踐，即，將評估知識和技能運用于實際案例。對話語技能的掌握，要在觀念重視的條件下進行，在運用的實踐中發展完善。

對于語言與心理學科視角的聯系，研究的啟示是：只有當“死亡”、“自殺”被談論，它才可以被理解、把握、重構；明確的話語表述是心理干預的必經之路。而且，系統性、結構性地掌握危機評估話語對咨詢師也具有心理意義，即增強在線工作過程中的安全感、掌控感。

將社會語言學的領域語言研究與行動研究結合起來，應能對話語的社會實踐起到積極的作用。我們的探索還很初步，更多工作有待同道今后共同努力。

*感謝陳向一、龍迪、王倩為危機評估培訓提供的幫助；感謝戴一捷組織問卷施測；感謝參與調查的咨詢師的支持。

注釋：

① 本文中語料的使用得到了咨詢師的書面知情同意，并隱去了雙方的個人信息。

［1］ Anderson， W.， S. Kools & A. Lyndon. 2013. Dancing around Death: Hospitalist-patient Communication about Serious Illness［J］. Qualitative Health Research， （23）: 3-13.

［2］ Candrian， C. 2013. Taming Death and the Consequences of Discourse［J］. Human Relations， （67）: 53-69.

［3］ Carpentier， N. & L. van Brussel. 2012. On the Contingency of Death: A Discourse-theoretical Perspective on the Construction of Death［J］. Critical Discourse Studies， （9）: 99-115.

［4］ Davis-Berman， J. 2011. Conversation about Death: Talking to Residents in Independent， Assisted， and Long-term Care Settings［J］. Journal of Applied Gerontology， （30）: 353-369.

［5］ Hui， V. K. & H. H. Fung. 2009. Mortality Anxiety as a Function of Intrinsic Religiosity and Perceived Purpose in Life［J］. Death Studies， （33）:30-50.

［6］ Semino， E.， Z. Demjén & V. Koller. 2014. ‘Good’ and ‘Bad’ Deaths: Narratives and Professional Identities in Interviews with Hospice Managers［J］. Discourse Studies， （16）: 667-685.

［7］ Tsai， M-H. 2010. Managing Topics of Birth and Death in Doctor-Patient Communication［J］. Journal of Pragmatics，（42）: 1350-1363.

［8］ Kutcher， S. & S. Hehil. 2011. 自殺風險管理手冊［M］. 西英俊譯. 北京: 人民衛生出版社.

［9］ 陳向明. 2000. 質的研究方法與社會科學研究［M］. 北京: 教育科學出版社.

［10］ 何敏賢， 樊富珉， 鄭躬貞. 2002， 香港華人的死亡及悲痛的互賴關系［A］. 何敏賢， 李懷敏， 吳兆文. 華人心理輔導理論與實踐研究［C］. 北京: 民族出版社. 205-211.

［11］ 王景云. 2016. 死亡話語研究綜述［J］. 天津外國語大學學報， （2）: 1-7.

［12］ 溫顯貴. 2000. 死亡用詞的文化考索［J］. 湖北大學學報（哲學社會科學版）， （6）: 42-45.

（責任編輯：呂紅周）

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1008-665X（2016）2-0022-07

2015-12-13

高一虹，女，北京大學外國語學院外國語言學及應用語言學研究所教授博士生導師，北京紅楓婦女心理咨詢服務中心熱線督導，中國心理學會注冊心理師

劉鳳琴，女，北京紅楓婦女心理咨詢服務中心副主任、首席心理專家、熱線督導