肝硬化圍手術期個體化營養支持研究

王利兵

·論著·

肝硬化圍手術期個體化營養支持研究

王利兵

目的 探索不同營養狀態的肝硬化患者的營養需求，結合肝功能情況優化營養支持的時機和配方。方法 入選肝功能分級為Child A 和Child B的擬手術肝硬化患者（n=235），根據PG-SGA分為中度營養不良組（SGA B級）和嚴重營養不良組（SGA C級），給予不同的營養支持方案，評估各種方案對患者營養狀態、肝功能和術后并發癥的影響。結果 中度營養不良的肝硬化患者，術前1天開始給予總熱量為20～25 kcal/kg/d（糖脂比1：1）的營養支持是適宜的；嚴重營養不良的肝硬化患者，營養支持應提前至術前5天，并提高總熱量（35～40 kcal/kg/d）和糖脂比（2：1）。營養支持應持續至術后5～7天，可改善術后肝功能、減少術后并發癥。結論 肝硬化患者在圍手術期應結合營養狀態和肝功能，并據此給予個體化的腸內腸外營養支持時機和配方。

肝硬化；營養不良；圍手術期營養支持

手術是治療肝硬化的重要措施。在疾病和手術的雙重打擊下，肝硬化患者的肝功能將再次面臨嚴峻的考驗。在創傷程度相同的情況下，肝硬化患者的手術死亡率是普通患者的4倍，并發癥發生率高達71%[1]。當這些患者同時存在營養不良時，預后更差。術前通過營養支持將患者的肝功能調整到盡可能安全耐受手術的狀態以及術后通過營養支持促進患者康復，對改善患者預后有至關重要的作用[2]。

目前，國內外的相關報道僅有有關營養支持對肝病患者的影響，而肝硬化患者接受手術治療的相關營養支持數據需要進一步的探索。本研究針對肝硬化患者的特殊營養狀態，探索不同營養狀態的肝硬化患者的營養需求，結合肝功能情況調整營養支持的時機和配方，以達到減少肝臟損傷，改善肝功能的目的。

1　研究方法

1.1一般資料

入選2014年1月～2015年9月來我科就診的、肝功能分級為Child A和Child B的擬手術肝硬化患者235例，男女比例3：1，平均年齡（48.3±10.5）歲，病程1～21年，中位病程7年。肝硬化病因：乙型病毒性肝炎肝硬化87例，乙型病毒性肝炎與其他因素共同作用的肝硬化53例，丙型病毒性肝炎肝硬化27例，酒精性肝硬化34例，原發性膽汁性肝硬化15例，藥物性肝硬化12例，門脈海綿樣變5例，肝豆狀核變性2例。根據PG-SGA評估分類方法分為中度營養不良組（SGA B級，n=139）和嚴重營養不良組（SGA C級，n=96）。

1.2干預措施

中度營養不良患者分為3組，分別給予3種不同的營養方案（腸外營養聯合腸內營養）：方案1：術前3天開始，給予熱量20～25 kcal/kg/d，糖脂比2：1，術后第3天繼續；方案2：術前1天開始，給予熱量20～25 kcal/kg/d，糖脂比1：1，術后第3天繼續；方案3：術后3天開始，給予熱量20～25 kcal/kg/d，糖脂比2：1，持續5天。

嚴重營養不良患者也分為3組，分別給予3種不同的營養方案（腸外營養聯合腸內營養）：方案1：術前5天開始，給予熱量35～40 kcal/kg/d，糖脂比2：1，術后第3天繼續；方案2：術前3天開始，給予熱量35～40 kcal/kg/d，糖脂比1：1，術后第3天繼續；方案3：術后第3天開始，給予熱量35～40 kcal/kg/d，糖脂比2：1，持續7天。

腸內營養制劑：人血白蛋白10 g/50 m l，復方氨基酸注射液18 AA-II，脂肪乳注射液C 8-24，注射用水溶性維生素、脂溶性維生素及多種微量元素注射液均為302醫院提供。腸內營養制劑：安素（美國Abbott公司生產），每100 g含有蛋白質15.9 g，碳水化合物61.8 g，脂肪15.9 g以及多種礦物質0.5 g，維生素0.02 g和微量元素。

每組患者均給予氨基酸1.5 g/kg/d以及相應維生素制劑，酌情給予白蛋白，補充部分自制勻漿膳（雞蛋、牛奶、蔗糖、水果、蔬菜泥、玉米油），其他治療措施遵循指南建議。

1.3療效評估

于術前及術后3天、5 天、7天以及1個月分別抽血檢測血漿膽紅素、白蛋白、AST、ALT等指標評價肝功能變化；觀察各組患者術后并發癥發生數量。記錄患者術后并發癥的發生例數，并計算發生率，主要包括腹腔感染、腹腔出血、門脈血栓等。

2　結果

2.1基線特征

中度營養不良組、接受不同治療方案的患者之間術前身高、體重和肝功能指標基線數據無統計學差異；嚴重營養不良組接受不同治療方案的患者之間術前身高、體重和肝功能指標基線數據對比，P＞0.05，差異無統計學意義，見表1。

表1　患者基線特征和肝功能

2.2不同營養支持方案對肝硬化術后肝功能的影響

中度營養不良組，接受營養支持方案2（術前1天開始，給予熱量20～25 kcal/kg/d，糖脂比1：1，術后第3 d繼續）的患者術后肝功能指標（包括ALT、AST、TBIL、Alb）顯著優于其他組患者；嚴重營養不良組，接受營養支持方案1（術前5天開始，給予熱量35～40 kcal/kg/d，糖脂比2：1，術后第3天繼續）的患者術后肝功能指標（包括ALT、AST、TBIL、TP）顯著優于其他組患者。見表2（術后1個月）。

表2　不同營養狀態肝硬化患者術后肝功能指標比較（術后1個月）

2.3不同營養支持方案對肝硬化術后并發癥的影響

中度營養不良組，接受營養支持方案2（術前1天開始，給予熱量20～25 kcal/kg/d，糖脂比1：1，術后第3天繼續）的患者術后腹腔出血、腹腔感染的總發生率顯著低于其他組患者。嚴重營養不良組，接受營養支持方案1（術前5天開始，給予熱量35～40 kcal/kg/d，糖脂比2：1，術后第3天繼續）的患者術前營養指標及肝功能指標顯著優于其他組患者，術后腹腔出血、腹腔感染、門脈血栓的發生率低于其他組患者。見表3。

表3　不同營養狀態肝硬化患者術后并發癥發生率

3　討論

肝臟損傷時，機體對糖、蛋白質和脂肪的代謝出現紊亂，導致各種病因的慢性肝病患者都可存在不同程度的蛋白質-能量缺乏性營養不良，進展至肝硬化、肝衰竭階段時表現更為明顯。對慢性肝病患者進行合理、有效的營養支持治療不僅能改善患者的營養狀態。提高生活質量，還能促進肝功能恢復，改善預后[3-6]。

3.1肝硬化患者營養不良的發生機制

肝硬化患者的營養不良發生率為50%～90%，代償性肝硬化患者中營養不良發生率為20%。營養不良會增加肝硬化患者的死亡率和發生并發癥的風險[7-8]。

慢性肝病營養不良的主要原因可能有[9-10]：食物攝入減少，營養物質丟失過多，包括因腹水、消化道出血、感染等導致的大量蛋白質丟失；肝臟合成蛋白質能力下降，血清蛋白質水平降低，影響正常血漿膠體滲透壓及某些激素的生成、微量元素的利用等，從而影響機體的營養狀態；生長激素（GH）/胰島素樣生長因子-1 （IGF-1）軸的變化，人體內存在著GH/IGF-1軸，而肝細胞是GH的主要靶器官。肝硬化進程中血中GH水平升高，IGF-1降低，IGF-1對GH反應下降，這些變化可被歸納為獲得性GH抵抗；營養物質代謝異常：糖的儲存和氧化降低；脂肪酸和酮體的產生和利用障礙；蛋白質分解代謝增加，氮量在體內消耗明顯。

3.2肝硬化患者的能量需求

臨床實踐中，可認為肝硬化患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍。一般情況下，靜息能量消耗測量值和公式預測值基本一致，但是肝硬化患者的測量值30%～35%高于預測值，18%低于預測值。如可能應采用間接測熱法測量靜息能量消耗值?？墒褂肏arris/Benedict公式計算基礎代謝率，無腹水時應以實際體重為準，有腹水時通常以身高計算其理想體重[9]。此外，肝硬化患者的營養成分需求發生變化，如肝硬化時肝內的甘油三酯在其合成與分泌之間的平衡被打破，血漿游離脂肪酸及甘油三酯增高，此時酮體生成增加[11-12]。

3.3肝硬化圍手術期的營養支持方案

本研究采用隨機分組和對照方法，對臨床上常見的肝硬化患者進行營養分級，并結合國內外指南，對中度和嚴重營養不良患者給予不同的營養支持時機和配方，從而評估不同營養支持方案對肝硬化患者圍手術期肝功能和術后并發癥的影響。研究發現，中度營養不良的肝硬化患者，術前1天開始給予總熱量為20～25 Kcal/kg/d（糖脂比1：1）的營養支持是適宜的；嚴重營養不良的肝硬化患者，營養支持應提前至術前5天，并提高總熱量（35～40 Kcal/kg/d）和糖脂比（2：1）。營養支持應持續至術后5～7天，可改善術后肝功能、減少術后并發癥。本研究遴選出了優化的營養制劑配方和給予時機，為臨床上根據肝硬化患者的營養狀態，選擇合理化、個體化和精細化的營養支持時機和配方提供了有價值的參考，以達到改善肝功能，改善手術預后的目的。肝硬化患者在圍手術期應結合營養狀態和肝功能，并據此給予個體化的腸內腸外營養支持時機和配方。

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The Stud y of Ind ividualized Nutritiona l Support During Perioperative Period in Patients With Liver Cirrhosis

WANG Libing ICU, The Second People's Hospital of Datong, Datong Shanxi 037005, China

Objective Our studyaims to investigate the nutrition needs of patients with hepatic cirrhosis in different nutrition status, and the measures to optimize the time and formulation of nutrition support. Methods 235 patients with hepatic cirrhosis of liver function Child Aor Child B to receive operation were divided into two groups: moderate malnutrition (SGA B) and severe malnutrition (SGA C). Each group was given individualized nutrition support. The outcomes include the nutrition status, liver function and post-operation morbidities. Results For cirrhotic patients with SGA B, total Calories of 20 to 25 kcal/kg/d (Glucose: Lipid of 1:1) starting at 1 day before operation is an optimal nutrition support plan. For Cirrhotic Patients with SGA C, higher total Calories of 30-40 kcal/kg/d (Glucose: Lipid of 2:1) starting earlier at 5 days before operation was an optimal nutrition support plan. The nutrition support should be preserved during 5 to 7 days of post-operation in order to improve the liver function and reduce the complications. Conclusion For cirrhotic patients to receive operation, perioperative nutrition support time and formulation should be individualized according to the nutrition status and liver function.

Hepatic cirrhosis, Malnutrition, Perioperative nutrition support

R 657．3+1

A

1674-9308（2016）31-0071-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．042

大同市第二人民醫院重癥醫學科，山西 大同 037005

1.4統計學分析