圍術期輸血指征評分方案在婦科手術中的應用

謝本發，方衛平，朱 燕

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圍術期輸血指征評分方案在婦科手術中的應用

謝本發，方衛平，朱 燕

目的 評價圍術期輸血指征評分(POTTS)在血紅蛋白(Hb)值為60～100 g/L婦科手術中的應用。方法 選取圍術期Hb值為60～100 g/L婦科擇期手術114 例，隨機分為圍術期輸血指征評分(POTTS)組(n=57)：POTTS值決定輸血的Hb值；對照組(n=57)：醫師決定輸血的Hb值。觀察比較輸入紅細胞懸液比例及輸入量、死亡率和嚴重并發癥的發生率、ICU入住率、術后Hb恢復、手術切口愈合、住院時間、輸血相關費用和住院費用。結果 POTTS組患者圍術期輸血占組人次比顯著低于對照組(P<0.01)；POTTS組圍術期輸血量顯著低于對照組(P<0.01)；POTTS組圍術期輸血費用顯著少于對照組(P<0.01)；兩組住院時間、術后拆線時間、切口愈合分級、術后Hb恢復情況、住院費用比較差異均無統計學意義；兩組均無入住ICU者、嚴重并發癥和死亡病例。結論 POTTS指導輸血方案應用于婦科圍手術期Hb值為60～100 g/L患者，能夠降低輸血人次比，減少圍術期輸血，降低輸血費用，不增加圍手術期死亡率和嚴重并發癥的發生率，可安全應用。

圍術期；輸血指征；血紅蛋白；安全性；有效性

圍手術期嚴重出血時須考慮輸注同種異體紅細胞[1]。雖然美國麻醉醫師協會(ASA)輸血指南及中國衛生部《臨床輸血技術規范(2000年)》[2]對輸血指征做出明確規定，但對于血紅蛋白 (hemoglobin，Hb) 值60～100 g/L的患者圍術期輸血主要基于醫師主觀判斷而缺乏客觀依據。為了完善限制性輸血的策略，華西醫院提出了圍術期輸血指征評分(perioperative transfusion trigger score, POTTS)作為指導Hb值在60～100 g/L之間患者輸紅細胞懸液的指征[1-3]。該研究將POTTS應用于婦科擇期手術患者，評價POTTS運用于婦科圍術期Hb值為60～100 g/L患者的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 該研究經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，并與患者或其代理人、監護人簽署知情同意。隨機選擇安徽醫科大學第一附屬醫院2013～2014年間行擇期婦科手術且圍術期Hb在60～100 g/L的患者114 例,年齡25～75 歲，體重45～75 kg，ASA Ⅱ級。納入標準：年齡≥14周歲，常住地海拔低于2 500 米，圍術期Hb值低于100 g/L者將進入篩選。排除標準：急癥手術，ASA Ⅳ級或Ⅴ級，嚴重的血液系統疾病，Hb攜氧能力缺陷，高容性血液稀釋者，腫瘤已有遠處轉移或同時患兩種或以上惡性腫瘤，不能配合研究，入選前3個月內服用其他試驗藥或參與了其他臨床試驗。

1.2 方法

1.2.1 分組 所有患者隨機分為兩組，POTTS組(n=57)：按照POTTS對患者進行評分，根據評分決定啟動患者輸血Hb水平；對照組(n=57)：根據醫師對患者病情判斷的經驗決定啟動患者輸血的Hb水平。POTTS總分: N=6+n1+n2+n3+n4，最高分為10分，即如果總分≥10分算10分，具體評分方式見表1。

1.2.2 POTTS使用說明 POTTS值N：POTTS組患者需要輸血的Hb水平的啟動點。即患者POTTS值= N 分時，術中Hb

例1：N= 6 分：患者不需要使用腎上腺素(n1=0)，吸入20%氧氣時SpO2=99%(n2=0)，體溫<38 ℃ (n3=0)，無心絞痛(n4=0)，當患者Hb<60 g/L時需輸注同種異體紅細胞懸液至Hb≥60 g/L。

例2：N=8分：患者不需要使用腎上腺素(n1=0)，吸入50%氧氣時SpO2= 96%(n2=1)，體溫<38 ℃ (n3=0)，患者在3個月前體力勞動時發生心絞痛(n4=1)，當患者Hb<80 g/L時需輸注同種異體紅細胞懸液至Hb≥80 g/L。

1.2.3 麻醉方法與監測 麻醉方法：患者入室后建立靜脈通路，多功能麻醉監護儀監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度和鼻咽溫度；靜注咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導，置入喉罩后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，吸呼比1 ∶2；七氟烷 (1%～2%)、異丙酚[50～100 μg/(kg·min)] 和瑞芬太尼[0.1～0.3 μg /(kg·min)] 維持麻醉；術中常規補液，晶膠比為2 ∶1。Hb的測定：采用Hb分析儀(HemoCue Hb 201+ Analyzer，瑞典)于患者非靜脈通道一側中指采末梢血檢測Hb值[4]；測定時點：術前Hb基礎值、術中時點(失血量為400、800、1 200、1 600、2 000 ml )Hb值、術后24 h內和出院前24 h內Hb值以及整個圍術期考慮輸注異體紅細胞懸液時Hb值。術中監測：手術開始、術中時點以及手術結束時分別檢測Hb值，記錄各點的心率、血壓、中心體溫、尿量、SpO2>95%時的吸入氧濃度、腎上腺素用量以及輸入液體總量等，評估POTTS值。如需輸血應在輸血前后分別檢測Hb 值，詳細記錄輸血量，并評估POTTS值。術后監測：觀察并記錄患者在術后 2、12、24、48、72 h 及出院前24 h 內的心率、血壓、尿量、SpO2、體溫、腎上腺素用量及Hb值，并評估POTTS值。術后1個月對患者進行電話隨訪，按SF-8健康生活質量調查問卷評估術后恢復情況。

表1 POTTS方式[1-3]

1.2.4 研究指標 主要觀察指標：輸入紅細胞懸液比例及輸入量、死亡率和嚴重并發癥的發生率；次要觀察指標：ICU入住率、術后血紅蛋白恢復、手術切口愈合、住院時間、輸血費用和住院費用。

2 結果

2.1 一般資料 研究收錄患者120 例，其中術中發現癌癥轉移1 例，提前出院2 例，失訪3 例，排除后成功納入114 例，兩組各57 例。兩組患者ASA分級均為Ⅱ級、術前均無心絞痛病史，兩組患者年齡、體重、手術時間、術前Hb等差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者的一般資料

2.2 主要指標比較 POTTS組圍術期輸血比例(3.51%)顯著低于對照組(38.6%)(χ2=21.111，P<0.01)；POTTS組圍術期輸血量顯著少于對照組(Z=-4.444，P<0.01)；圍術期及術后1個月隨訪結果顯示兩組均未出現嚴重并發癥和死亡病例。

2.3 次要指標比較 POTTS組圍術期輸血費用顯著少于對照組(P<0.01)，兩組術后均無入住ICU者，POTTS組總住院時間、術后拆線時間、切口愈合、術后Hb恢復、住院費用與對照組比較差異均無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者的次要指標比較

3 討論

同種異體輸血是安全實施外科手術的必要保障，當有效循環血量減少及血液成分發生改變時，圍術期輸血可以糾正貧血，增強患者對手術的耐受力，促進術后傷口愈合和疾病的恢復[5]。然而同種異體輸血存在著經血傳播疾病[6]、輸血相關性肺損傷以及腫瘤和結核復發等問題[7]；并且是引起術后感染、傷口愈合障礙的獨立危險因素[8-9]；多項研究[10-11]也證實輸血可以導致外科患者預后不良；相矛盾的是輸血和貧血都是器官損傷和死亡率升高的獨立危險因素[12]；因此如何合理的輸注同種異體血已成為當今世界醫學界的一個研究熱點。

根據輸血指南，當患者Hb值60～100 g/L 時是否輸血由醫師根據患者病情決定，臨床上約2/3的圍術期輸血和相關治療是由麻醉醫師決定的，因此需要有不斷完善和更新的指南來規范麻醉醫師的臨床工作，以實施合理輸血和節約用血[3]。輸紅細胞懸液的目的是提高血液中Hb的攜氧能力，使機體維持氧供/氧耗的平衡狀態[13]。華西醫院根據靜脈血氧飽和度與 Hb、動脈血氧飽和度以及心輸出量呈正相關，與氧耗呈負相關的原理，通過記錄使用維持正常心輸出量所需的腎上腺素量，維持脈搏氧飽和度 > 95%所需的吸入氣氧濃度，以及體溫，并結合患者是否有心絞痛以及發生情況等，提出了POTTS，目的是依據客觀指標POTTS指導圍術期Hb值60～100 g/L的患者輸注紅細胞懸液[1,3]。

有研究[13]表明，POTTS可安全及有效地應用于脊柱外科手術且不增加圍術期各項并發癥的發生率及死亡率；蘇秀瓊等[14]在84 例包含腹部、胸部和顱腦的手術中應用POTTS也證實了其安全性及有效性；華西醫院在300 例骨科手術中應用POTTS也驗證其安全性及有效性[1]。

POTTS組與對照組相比：兩組患者術前一般情況、手術創傷、術前Hb值等均近似，采用POTTS方案組圍術期輸血率、輸血總量以及輸血相關費用明顯少于對照組，兩組圍術期預后并沒有明顯差異，即兩組總住院時間、切口愈合情況、術后Hb的恢復及術后拆線時間均無明顯差異，兩組均無嚴重并發癥及死亡病例發生。因此可以推知：根據醫師的經驗輸血很可能會造成不必要的輸血，增加患者的經濟負擔；而根據客觀指標POTTS進行輸血可以提供一個安全、精確的輸血方案，同時能節約用血、減少輸血相關不良反應。

值得提出的是，實驗選取的婦科手術患者各時點POTTS值集中在6～7 分，即患者無嚴重心血管合并癥，圍術期也無大量失血及急性失血病例，而一般資料中兩組患者癌癥病例數較少，對于危重患者以及惡性腫瘤患者POTTS是否可安全有效的應用，需要進一步的研究。

[1] 廖 刃，劉 進.圍手術期血液管理：由限制性輸血走向個體化輸血[J].中華醫學雜志，2014，94(7)：481-2.

[2] 中華人民共和國衛生部.臨床輸血技術規范.附件三：手術和創傷輸血指南[S].2000衛醫發[2000]184號

[3] 廖 刃，劉 進.華西圍術期輸血指征評分-以臨床需求為目標的輸血評分[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21(2)：145-6.

[4] Skelton V A，Wijayasinghe N，Sharafudeen S，et al.Evaluation of point-of-care haemoglobin measuring devices：a comparison of Radical-7TMpulse co-oximetry，HemoCue(?) and laboratory haemoglobin measurements in obstetric patients*[J]. Anaesthesia，2013，68(1)：40-5.

[5] Charlotte Y，Katherine R，Helen F，et al.An audit of transfusion of red blood cell units inpediatric anesthesia[J]. Pediat Anesth，2009，19(2)：320-8.

[6] Takei T，Amin N A，Schmid G，et al.Progress in global blood safety for HIV[J]. J Acquir Immune Defic Syndr，2009，52 (2)：127-31.

[7] Liumbruno G，Beardello F，Lattanzio A，et al.Recommendations for the transfusion of red blood cells[J]. Blood Transfus，2009，7 (1)：49-64.

[8] Shokoohi A，Stanworth S，Mistry D，et al.The risks of red cell transfusion for hip fracture surgery in the elderly[J].Vox Sang，2012，103(3)：223-30.

[9] Ang L B，Veloria E N，Evanina E Y，et al. Mediastinitis and blood transfusion in cardiac surgery：a systematicreview[J].Heart Lung，2012，41(3)：255-63.

[10] Silva Junior J M，Rezende E，Amendola C P，et al.Red blood cell transfusions worsen the outcomes even in critically ill patients undergoing a restrictive transfusion strategy[J].Sao Paulo Med J，2012，130 (2)：77-83.

[11] Ng T，Ryder B A，Chern H，et al.Leukocyte-depleted blood transfusion is associated with decreased survival in resected earl-stage lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(4)：815-9.

[12] Shander A，Javidroozi M，Ozawa S，et al.What is really dangerous:anemia or transfusion[J].Br J Anaesth，2011，107(1)：141- 59.

[13] 張 帆，朱昭瓊，劉德行.圍術期輸血指征評分安全性與有效性研究[J].遵義醫學院學報，2013，35(4)：298-301.

[14] 蘇秀瓊，藍建崇，劉麗芬，等.圍術期輸血指征評分指導輸血方案的安全性與有效性研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34 (20)：2982-84.

Xie Benfa，Fang Weiping，Zhu Yan

Perioperative transfusion trigger score project used in gynecological operation

(Dept of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022)

Objective To evaluate the safety and effectively of transfusion plan guided by POTTS in gynecological patients with Hb level ranged from 60 to 100 g/L. Methods 114 gynecological patients with perioperative Hb level ranged from 60 to 100 g/L were randomly divided into POTTS group (n=57) and control group (n=57).Patients in POTTS group received transfusion under the guidance of POTTS.Patients in control group received transfusion according to doctor's experience. The proportion of injecting RBCs,the amount of RBCs, the incidence of serious complications and mortality,ICU occupancy rate, postoperative Hb recovery, incision healing, hospitalization time, blood transfusion related costs and costs of hospitalization were observed and compared. Results The transfusion rate and volume in POTTS group were significantly lower than the control group (P<0.01). Neither severe complications nor any mortality were found in each group.The transfusion costs in POTTS group were significantly less than the control group (P<0.01). Two groups had no postoperative ICU admission;the postoperative Hb recovery, incision healing, hospitalization time and costs of hospitalization in two groups were not statistically significant. Conclusion POTTS could be safety and effectively used in gynecological patients with Hb level ranged from 60 to 100 g/L, also effectively save the blood, reduce the costs of blood transfusion, not increase perioperative mortality and the incidence of various complications.

perioperative period；indications for transfusion；hemoglobin；safety； effectivity

時間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.060.html

2010年度衛生部公益性行業科研專項基金項目(編號：3101005002154)

安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科，合肥 230022

謝本發，男，碩士研究生；

方衛平，女，副教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：planner@vip.sina.com

R 614

A

1000-1492(2016)01-0126-04

2015-10-20接收